產(chǎn)褥并發(fā)癥課件

1、發(fā)生在急診室的發(fā)生在急診室的 病史：病史：產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后1212天，發(fā)熱及下腹疼痛天，發(fā)熱及下腹疼痛2 2天，一直血性惡露，前來(lái)就診。天，一直血性惡露，前來(lái)就診。 查體：查體： t t38.9, 38.9, bp140bp14080mmhg80mmhg，p108p108次次/ /分，雙分，雙乳房無(wú)紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。乳房無(wú)紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。 婦檢：婦檢：陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮手拳大，質(zhì)略軟，壓痛（子宮手拳大，質(zhì)略軟，壓痛（+ +），雙附件觸痛。），雙附件觸痛。問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 可能的診斷是什么？可

2、能的診斷是什么？ 造成的原因可能是什么？造成的原因可能是什么？ 應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？ 應(yīng)如何治療？應(yīng)如何治療？ 將怎樣避免？將怎樣避免？目目錄錄晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥期抑郁癥111概述概述01020304妊娠合并妊娠合并心臟病心臟病嚴(yán)重的妊娠期嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病高血壓疾病產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血誘因誘因 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活、妊娠晚期性生活 胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病 產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng) 產(chǎn)前產(chǎn)后出血過(guò)多產(chǎn)前產(chǎn)后出血過(guò)多 鏈球菌（鏈球菌（

3、-溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌）外毒素外毒素與溶組織酶，播散力較強(qiáng)，與產(chǎn)褥與溶組織酶，播散力較強(qiáng)，與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染。感染關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染。臨床特點(diǎn)：發(fā)熱早、寒戰(zhàn)、心率快臨床特點(diǎn)：發(fā)熱早、寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、菌血癥；、腹脹、菌血癥； 大腸桿菌：大腸桿菌：相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌，是，是菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)病病原菌；原菌； 葡萄球菌葡萄球菌：金黃色葡萄和表皮葡菌：金黃色葡萄和表皮葡菌，外源性感染，嚴(yán)重傷口感染，青，外源性感染，嚴(yán)重傷口感染，青霉素耐藥；霉素耐藥； 需氧性需氧性孕期和產(chǎn)褥期以孕期和產(chǎn)褥期以厭氧菌厭氧菌為主為主 桿菌桿菌

4、：厭氧性：厭氧性g-g-桿菌，包括脆弱桿菌，桿菌，包括脆弱桿菌，有加速血凝作用，血栓性靜脈炎。有加速血凝作用，血栓性靜脈炎。 鏈球菌鏈球菌：消化鏈菌和消化球菌多見(jiàn)，與：消化鏈菌和消化球菌多見(jiàn)，與大腸桿菌混合感染，放出異常臭氣，產(chǎn)大腸桿菌混合感染，放出異常臭氣，產(chǎn)道損傷時(shí)殘留時(shí)組織壞死菌繁殖。道損傷時(shí)殘留時(shí)組織壞死菌繁殖。 芽孢梭菌芽孢梭菌 支原體及衣原體支原體及衣原體 厭氧性厭氧性外源性感染外源性感染由被污染的衣物、用具、由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品等各種手術(shù)器械、物品等均可造成感染。均可造成感染。內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染正常孕婦生殖道或其他正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體當(dāng)機(jī)部位

5、寄生的病原體當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)可致病。體抵抗力降低時(shí)可致病。發(fā)熱發(fā)熱三三大大主主要要癥癥狀狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性盆腔結(jié)締急性盆腔結(jié)締組織炎、急性組織炎、急性輸卵管炎輸卵管炎急性外陰、急性外陰、陰道、陰道、宮頸炎宮頸炎膿毒血癥膿毒血癥敗血癥敗血癥血栓靜脈炎血栓靜脈炎急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎（一）急性外陰、陰道、宮頸炎（一）急性外陰、陰道、宮頸炎u(yù) 外陰炎外陰炎 局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發(fā)硬、裂開(kāi)，膿液流出。發(fā)硬、裂開(kāi)，膿液流出。u 陰道炎陰道炎 裂傷及挫傷處表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿裂傷及挫傷處表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性分

6、泌物增多。性分泌物增多。u 宮頸炎宮頸炎 裂傷處紅腫裂傷處紅腫, ,有膿性分泌物覆蓋有膿性分泌物覆蓋, ,感染向深感染向深部蔓延可達(dá)宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。部蔓延可達(dá)宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎u(yù)病理變化：病理變化：病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱子宮侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮肌層稱為子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮肌層稱為子宮肌炎，兩者常伴發(fā)。肌炎，兩者常伴發(fā)。u 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、惡露多有臭發(fā)熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細(xì)胞增高味、下腹痛及壓痛、白細(xì)胞增高。（三）急性盆（三）

7、急性盆締組織炎、急性輸卵管炎締組織炎、急性輸卵管炎u(yù) 病理表現(xiàn)：病理表現(xiàn)：病原體經(jīng)宮旁淋巴和血病原體經(jīng)宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，形成炎性包塊，波行達(dá)宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。及輸卵管系膜、管壁。u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛，局部壓痛明顯或觸及腫塊。淋菌，局部壓痛明顯或觸及腫塊。淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。感染形成膿腫后，高熱不退。（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎u(yù) 癥狀：癥狀：畏寒、高熱、惡心、畏寒、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。重、排尿困難。u 體征：體征：

8、腹部有壓痛、反跳痛腹部有壓痛、反跳痛或肌緊張?；蚣【o張。炎癥發(fā)展炎癥發(fā)展 盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎 （五）血栓靜脈炎（五）血栓靜脈炎 厭氧性細(xì)菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈厭氧性細(xì)菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，形成、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，形成盆腔血盆腔血栓性靜脈炎栓性靜脈炎，產(chǎn)后，產(chǎn)后1 12 2周多見(jiàn)，寒戰(zhàn)周多見(jiàn)，寒戰(zhàn)、高熱反復(fù)發(fā)作，局部檢查不易與盆、高熱反復(fù)發(fā)作，局部檢查不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。腔結(jié)締組織炎鑒別。 下肢血栓性靜脈炎下肢血栓性靜脈炎多繼發(fā)于盆腔血栓多繼發(fā)于盆腔血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈、靜脈及性靜脈炎，病變多在股靜脈、靜脈及大隱靜脈，表現(xiàn)為弛張熱、下肢持續(xù)大隱靜脈，表

9、現(xiàn)為弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，可引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱，可引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱“股白腫股白腫”。股股 白白 腫腫（六）膿毒血癥及敗血癥（六）膿毒血癥及敗血癥 膿毒血癥：膿毒血癥：感染血栓脫落進(jìn)入血感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)循環(huán) 敗血癥：敗血癥：大量細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)并大量細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)并繁殖繁殖 癥狀：癥狀： 高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯中高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命毒癥狀，可危及生命 輔助檢查：輔助檢查：血細(xì)菌培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng)診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷01詳細(xì)詢問(wèn)病史及分娩經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史及分娩經(jīng)過(guò)，排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病排除

10、引起產(chǎn)褥病率的其它疾病，仔細(xì)仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染的部位和嚴(yán)重程度。檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染的部位和嚴(yán)重程度。0203輔助檢查輔助檢查病史及查體病史及查體確定病原體確定病原體病原體培養(yǎng)，分泌物涂片檢查，病原體抗原和特異抗體檢查。病原體培養(yǎng)，分泌物涂片檢查，病原體抗原和特異抗體檢查。治療治療 支持療法：支持療法： 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，糾正貧加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂。血與電解質(zhì)紊亂。 清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流，清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流，半臥位以利于引流。半臥位以利于引流。治療治療 抗生素的應(yīng)用： 按藥敏試驗(yàn)選用廣譜高效抗生素。中毒癥狀嚴(yán)重者，可

11、短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力。 對(duì)血栓性靜脈炎者： 在應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，加用肝素，尿激酶，用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功能。口服雙香豆素、阿司匹林等。 也可用活血化瘀中藥。預(yù)防預(yù)防 加強(qiáng)孕期的衛(wèi)生宣傳 治療急性外陰陰道炎及宮頸炎等合并癥 避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血 嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確掌握手術(shù)產(chǎn)指征 產(chǎn)后嚴(yán)密觀察，預(yù)防性應(yīng)用抗生素以消化球菌和消化鏈球菌常見(jiàn)，混合感染，惡臭氣味。大腸桿菌、變形桿菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)的原因。主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌容易引起傷口嚴(yán)重感染。有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染鄰近部位的血栓

12、形成。 late postpartum hemorrhage 是指分娩結(jié)束是指分娩結(jié)束2424小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血 多見(jiàn)于產(chǎn)后多見(jiàn)于產(chǎn)后1 12 2周，亦可遲至產(chǎn)后周，亦可遲至產(chǎn)后2 2月左右發(fā)病月左右發(fā)病 表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道流血表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道流血 , ,多伴有寒戰(zhàn)、低熱多伴有寒戰(zhàn)、低熱病因病因子宮胎盤(pán)附著子宮胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全部位復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)子宮切口裂開(kāi)腫瘤腫瘤感染感染蛻膜殘留蛻膜殘留胎盤(pán)、胎膜殘留胎盤(pán)、胎膜殘留 （最常見(jiàn)）（最常見(jiàn)）診診 斷斷 病史病史 產(chǎn)后惡露不凈，有臭味，色由暗紅產(chǎn)后惡露不凈，有臭

13、味，色由暗紅變鮮紅，反復(fù)或突然陰道流血變鮮紅，反復(fù)或突然陰道流血 癥狀和體征癥狀和體征 癥狀：陰道流血、腹痛和發(fā)熱癥狀：陰道流血、腹痛和發(fā)熱 體征：子宮增大、軟，宮口松弛體征：子宮增大、軟，宮口松弛 ，剖宮產(chǎn)切口情況剖宮產(chǎn)切口情況注：婦科檢查需在嚴(yán)密消毒、輸液注：婦科檢查需在嚴(yán)密消毒、輸液、備血等及有搶救條件下進(jìn)行、備血等及有搶救條件下進(jìn)行 輔助檢查輔助檢查 血、尿常規(guī)、宮腔分泌物培養(yǎng)或涂血、尿常規(guī)、宮腔分泌物培養(yǎng)或涂片檢查，片檢查，b b超，血超，血-hcg-hcg測(cè)定，病理檢測(cè)定，病理檢查等查等 治治 療療足量廣譜抗生素及子宮收縮劑足量廣譜抗生素及子宮收縮劑 刮宮術(shù)：疑有妊娠物殘留者刮宮術(shù)

14、：疑有妊娠物殘留者備血、建立靜脈通路及開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備備血、建立靜脈通路及開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備剖腹探查：出血多，疑有傷口裂開(kāi)者剖腹探查：出血多，疑有傷口裂開(kāi)者對(duì)癥支持處理對(duì)癥支持處理預(yù)預(yù) 防防產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜的完整性產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜的完整性必要時(shí)應(yīng)行宮腔探查必要時(shí)應(yīng)行宮腔探查選擇合適的子宮切口，正確縫合選擇合適的子宮切口，正確縫合避免切口兩側(cè)角部撕裂避免切口兩側(cè)角部撕裂嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素第三節(jié)第三節(jié) 產(chǎn)褥期抑郁癥產(chǎn)褥期抑郁癥 （postpartum depression，ppd）定義：產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見(jiàn)的一

15、種類型。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道約為30%，通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。病因病因遺傳因素遺傳因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素妊娠因素妊娠因素心理因素心理因素分娩因素分娩因素社會(huì)因素社會(huì)因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)創(chuàng)造性思維創(chuàng)造性思維受損，主動(dòng)受損，主動(dòng)性降低性降低自我評(píng)價(jià)降低自我評(píng)價(jià)降低情緒改變情緒改變對(duì)生活缺乏信心對(duì)生活缺乏信心覺(jué)得生活無(wú)意義覺(jué)得生活無(wú)意義 診斷診斷采用美國(guó)精神病學(xué)會(huì)采用美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（american psychiatric association，apa）（1994）在精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）在精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(dsm-iv)一書(shū)中，制定產(chǎn)褥期抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。一書(shū)中，制定產(chǎn)褥期抑

16、郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。至今尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)精神病協(xié)會(huì)，1994）1.在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備（1）（2）兩條（1）情緒抑郁（2）對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅（3）體重顯著下降或增加（4）失眠或睡眠過(guò)度（5）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯（6）疲勞或乏力（7）遇事均感毫無(wú)意義或有自罪感（8）思維能力減退或注意力不集中（9）反復(fù)出現(xiàn)想死亡的想法2.在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病 治療治療心理治療是重要的治療手段是重要的治療手段包括心理支持、咨詢與社會(huì)干包括心理支持、咨詢與社會(huì)干預(yù)等預(yù)等藥物治療適用于中重度抑郁癥及心理治適用于中重度抑郁癥及心理治療無(wú)效患者療無(wú)