連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用

連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用一、概述二、機(jī)理三、特點(diǎn)四、應(yīng)用第2頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病的概念

機(jī)體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過程。第3頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂可表現(xiàn)為：1.精神、神經(jīng)系統(tǒng)平衡調(diào)節(jié)紊亂：如精神病、神經(jīng)病。2.免疫系統(tǒng)平衡調(diào)節(jié)紊亂：如各種感染、自身免疫疾病：SLE、重癥肌無力等3.代謝平衡調(diào)節(jié)紊亂：如水、電解質(zhì)紊亂:水腫、脫水、高鉀等4.營(yíng)養(yǎng)平衡紊亂：如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：消瘦、肥胖等等。第4頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.血液凈化的定義

通過彌散、對(duì)流、吸附或置換等相應(yīng)機(jī)制的治療方式，除去循環(huán)血中的致病因子，糾正機(jī)體的失衡狀態(tài)的過程。核心就是:重建機(jī)體平衡的內(nèi)環(huán)境。第5頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化過程示意圖：

第6頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

目前常規(guī)的血液凈化都是間斷性進(jìn)行的，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化呈現(xiàn)脈沖式巨大變化，總體療效差而風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高使其治療的局限性加大。第7頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷史

1977年由Kramer報(bào)道了使用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)技術(shù)搶救治療1例對(duì)利尿劑抵抗的液體超負(fù)荷急性腎功能衰竭患者獲得成功，開創(chuàng)了連續(xù)性血液凈化治療的先河翻開了血液凈化新的一頁(yè)。第8頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷史動(dòng)脈靜脈第9頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國(guó)際CRRT會(huì)議第10頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：

1995年第一屆國(guó)際CBP會(huì)議定：采用每天連續(xù)24h或近24h的一種連續(xù)緩慢地血液凈化療法以替代受損的腎功能。

(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)第11頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，有人認(rèn)為將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurificationTherapy,CBPT）更為貼切。第12頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、機(jī)理：1、彌散與透析：

高濃度溶質(zhì)分子在溶液中使其趨于均勻分布的遷移運(yùn)動(dòng)過程就是彌散。若兩種不同濃度的溶液被一層半透膜隔開，高濃度側(cè)的溶質(zhì)分子將彌散通過半透膜到達(dá)對(duì)側(cè)，這種跨膜彌散就是透析。第13頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

彌散與透析第14頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析第15頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響透析的因素：（傳質(zhì)——質(zhì)量傳遞、溶質(zhì)傳遞）①溶質(zhì)傳質(zhì)阻力：

增加血流可降低血液側(cè)傳質(zhì)阻力。②半透膜的傳質(zhì)阻力：

與厚度正相關(guān)。③半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差：

差值越大，彌散越快。④半透膜面積。第16頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.對(duì)流與濾過

對(duì)流：在外界壓力作用下溶質(zhì)甚或整個(gè)溶液的傳質(zhì)過程。濾過：跨膜對(duì)流傳質(zhì)過程稱濾過。第17頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)流與濾過第18頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響濾過的因素：①膜兩側(cè)的壓力差：壓力越大溶質(zhì)傳質(zhì)速率越高。②濾過器的性能：如面積、孔徑、孔結(jié)構(gòu)、表面電荷等。③血液溶質(zhì)傳質(zhì)阻力大?。貉?xì)胞比容、血酯、血Alb等。④不同的補(bǔ)液方式：前稀釋溶質(zhì)的傳質(zhì)速率高于后稀釋，膜極化現(xiàn)象亦較輕，但總的清除率低于后稀釋方法。第19頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、吸附與灌流

吸附是指利用吸附材料從血中吸附并除去相關(guān)的病因物質(zhì)的治療方法，灌流是指借助體外循環(huán)，將患者的血流引入有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性和內(nèi)源性致病物的凈化過程。

第20頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

吸附與灌流第21頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天灌流第22頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

更新與置換

膜分離法：

將膜材料制成中空纖維透析器一樣的血漿分離器，利用濾過原理，血液在空心纖維中流動(dòng)，外側(cè)負(fù)壓，血漿通過濾膜孔流出。在進(jìn)入體內(nèi)處補(bǔ)充新鮮血漿。第23頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天置換第24頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、血液凈化的機(jī)理-----溶質(zhì)的清除彌散對(duì)流吸附500500050000第25頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天102103104105106

血液濾過

血液灌流

血漿分離

血液透析

清除方

法血液凈化的基本原理不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑0.04~0.05

,MW<1500D膜孔徑0.10

,MW5000D膜孔徑0.20~06.0

,MW<3000000D第26頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天氯化鈉(SodiumChloride)

58.5尿素(urea)60磷酸(phosphateacid)

96肌酐(Creatinine)113尿酸(UricAcid)168葡萄糖(Glucose)180

小分子物質(zhì)的清除第27頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

中分子物質(zhì)的清除

多肽PeptideA7780VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子39000-225000

第28頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

大分子物質(zhì)的清除

內(nèi)、外毒素的分子量LPS200000-900000類脂A相關(guān)片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000第29頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天CBPT

的基礎(chǔ)分類

SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過（早期）CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析（早期）CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過（早期）CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過第30頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天CBPT

的分類比較早期：CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)目前：CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)第31頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般CBPT療法?SCUF（連續(xù)緩慢超濾）通過超濾對(duì)病人的水分清除。?CVVH（連續(xù)靜靜脈血液濾過）通過對(duì)流進(jìn)行溶質(zhì)清除。如果需要，可對(duì)病人的水分清除。?CVVHD（連續(xù)靜靜脈血液透析）通過擴(kuò)散進(jìn)行溶質(zhì)清除。如果需要，可對(duì)病人的水分清除。?CVVHDF（連續(xù)靜靜脈血液透析濾過）通過對(duì)流和擴(kuò)散進(jìn)行溶質(zhì)移除。如果需要，可清除水分。第32頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天SCUF緩慢連續(xù)超濾

1、超濾率小于5ml/min(一般3L/d)2、沒有置換液第34頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天SCUF

的適應(yīng)癥

未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。第36頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)

SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。

SCUF對(duì)溶質(zhì)的清除有限，并且可能發(fā)生血管內(nèi)容量減少。第37頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CVVH的優(yōu)缺點(diǎn)

CVVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對(duì)溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營(yíng)養(yǎng)支持。第38頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVVH的適應(yīng)癥

適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：

1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰；第41頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)。

3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后。第42頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天HVHF高容量血液濾過

只有在超濾量>50升/天[置換液量：>3L/h或72升/天或50ml/min]的血液濾過才能稱為HVHF。1、更好地維持?jǐn)⊙Y患者的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；2、清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNFα，IL－1等炎癥介質(zhì)。第43頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天?臨床應(yīng)用：

高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。第44頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、CBPT特點(diǎn)(1)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

:CBPT治療時(shí)，由于能夠持續(xù)緩慢的脫水，低血壓的發(fā)生率低，不會(huì)造成腎缺血，因此，它能減少缺血再灌注損傷的發(fā)生，對(duì)腎功能的恢復(fù)以及機(jī)體的其他臟器都有很好的保護(hù)作用。

第45頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)具有較好的組織保護(hù)作用：在CBPT治療時(shí)由于體內(nèi)的毒素一直處于較低的水平，故對(duì)機(jī)體的毒害也較輕。

第46頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)可提供良好的支持平臺(tái)：

CBPT持續(xù)進(jìn)行，可以不斷的補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、治療用藥，較少的顧慮水平衡、氮平衡的問題。第47頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天(4)可人為控制體溫：

CBPT治療時(shí)置換液量很大，置換液溫度大約在36～37℃，這樣可以減低高熱患者機(jī)體的溫度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少各種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。第48頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天(5)可有效清除許多炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)：

CBPT通過多種方式清除溶質(zhì)，其中對(duì)流起主要作用。對(duì)大、中分子主要靠對(duì)流和吸附來清除，對(duì)小分子物質(zhì)主要是通過對(duì)流和彌撒來清除。第49頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CBPT治療除了能清除血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等小分子溶質(zhì)外，還可以清除許多導(dǎo)致危重疾病發(fā)生、發(fā)展的炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)等中、大分子溶質(zhì)，截?cái)嘌装Y的瀑布效應(yīng)，如TNF-a、IL-l、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等，減輕這些炎癥因子對(duì)臟器的損害。第50頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天(6)可人為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：

CBPT治療時(shí)能夠保持酸堿平衡、各離子濃度相對(duì)恒定，細(xì)胞內(nèi)外和血管內(nèi)外的滲透壓穩(wěn)定，這是維持細(xì)胞活動(dòng)基本的條件。

第51頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、CBPT的目的及應(yīng)用第52頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、減輕容量負(fù)荷過多

◆

急、慢性腎功能衰竭的患者合并充血性心力衰竭、急性肺水腫；◆少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）、或各種藥物治療；◆慢性水腫、如腹水、腎性水腫；

第53頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、清除溶質(zhì)

◆急性腎衰伴有心血管功能障礙；

◆急性腎衰伴有腦水腫；

◆急性腎衰伴有高分解代謝；

◆急性腎衰有合并癥；

◆需要靜脈營(yíng)養(yǎng)。

第54頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂

◆代謝性酸中毒；

◆代謝性堿中毒；

◆高或低鈉血癥；

◆高或低鉀血癥。

◆其也

第55頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、非腎臟疾病

◆

SIRS、ARDS、MODS；

◆急性壞死性胰腺炎；

◆擠壓綜合征；

◆心肺旁路；

◆藥物或毒物中毒、肝性腦??；

◆降溫、復(fù)溫。

第56頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CBPT臨床應(yīng)用范圍及選擇急性腎功能衰竭HD/CBPT多器官功能衰竭HVHF急性肺水腫SCUF嚴(yán)重液體超負(fù)荷SCUF中毒HD/HDF/CBPT敗血癥休克HVHF高鉀血癥HD/CBPT橫紋肌溶解綜合癥HDF/CBPT第57頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天何時(shí)開始CBPT治療？少尿(尿量少于200ml/12小時(shí))；無尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30mmol/L);高鉀血癥(血鉀濃度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；第58頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天何時(shí)開始CBPT治療？嚴(yán)重的鈉失衡(血鈉大于160或小于115mmol/L);高熱(體溫大于39.5C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開始CBPT治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。第59頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天首先建立血管通路常用如下：

第60頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第64頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用1.CBPT在治療腎臟疾病的臨床應(yīng)用急、慢性腎臟功能衰竭伴多器官功能障礙的患者血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，機(jī)體處于高分解代謝和容量負(fù)荷狀態(tài)。炎性介質(zhì)TNF—a作為最早釋放的炎性介質(zhì)之一，可激活單核巨噬細(xì)胞等釋放大量的炎性介質(zhì)，易發(fā)展、發(fā)生成為MODS。第65頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CBPT治療可清除炎性介質(zhì)，降低其體內(nèi)的濃度，保持機(jī)體促炎癥系統(tǒng)／抗炎癥系統(tǒng)的平衡，故CRRT成為防治MODS的積極對(duì)策。第66頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

它可平穩(wěn)地清除體內(nèi)多余的水分和代謝產(chǎn)物，有效控制高分解代謝，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，改善氮質(zhì)血癥，降低M0DS患者血漿細(xì)胞因子水平，改善血液生化指標(biāo)，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，有效改善心血管穩(wěn)定性，維持腦灌注。第67頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.CBPT在治療非腎病危重癥中的臨床應(yīng)用(1)重癥急性胰腺炎(SAP)SAP死亡率高，主要死因多為MODS。因白細(xì)胞過度激活和炎癥介質(zhì)的“瀑布效應(yīng)”樣連鎖反應(yīng)是SAP的主要病理表現(xiàn)。第68頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素

IL-4,IL-10,IL-11IL-13,PGE2,等

創(chuàng)傷胰腺炎感染燒傷炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)

SIRS

微循環(huán)異常缺血/再灌注毒性介質(zhì)MODSBoneRC.AnnInternMed1996第69頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CBPT可清除有關(guān)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，能減輕或阻止其對(duì)組織、臟器的損傷，還可以改善SAP患者的免疫調(diào)節(jié)功能，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，從而有可能逆轉(zhuǎn)MODS的進(jìn)程，改善SAP預(yù)后，降低死亡率，為胰腺炎的綜合治療提供條件。CBPT可望成為治療SAP重要的手段。

第70頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVVHVHF治療急性胰腺炎

（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）生存時(shí)（分）生存率(％)第71頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）慢性心力衰竭(CHF)失代償期的治療

CBPT可使對(duì)利尿劑和血管反應(yīng)很差的終末期CHF患者排除過多的水分，消除全身水腫，恢復(fù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)性。

第72頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（左心衰急性肺水腫）第73頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療肺水腫

平均動(dòng)脈壓（mmHg)中心靜脈壓cmH2O氧合指數(shù)（PO2/FiO2)治療前61.76±9.1115.51±6.45120.5±32.92治療24h76.16±7.5212.43±1.34165.5±32.1治療48h89.21±10.488.85±3.45201.2±44.3第74頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）肝性腦病

CBPT可清除氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、游離脂肪酸、酚、硫、醇等，提高支鏈氨基酸與芳香氨基酸比值；增加腦脊液cAMP含量，保護(hù)腦細(xì)胞功能，使肝昏迷患者清醒。連續(xù)治療24～72h后血清總膽紅素、問接膽紅素、血氨顯著降低，內(nèi)環(huán)境趨于平衡。

第75頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）擠壓綜合征

CBPT能有效清除肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，堿化尿液及預(yù)防高血鉀。治療24~72小時(shí)后，患者血肌紅蛋白、尿素氮、肌酐、堿性磷酸酶和血鉀均可恢復(fù)正常。

第76頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）SIRS

在SIRS中，TNF-a、IL一1是炎癥反應(yīng)中最主要的細(xì)胞因子，SIRS對(duì)血管張力及通透性產(chǎn)生明顯影響，引起微循環(huán)紊亂，全身內(nèi)皮細(xì)胞及實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)循環(huán)內(nèi)的TNF_a、IL-1、IL一6等炎癥介質(zhì)反應(yīng)失控，造成正常組織臟器損傷。

第77頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天Sepsis

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SIRS體液系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)緩激肽-激肽系統(tǒng)凝血-纖溶系統(tǒng)白細(xì)胞,肥大細(xì)胞單核細(xì)胞,巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞XIIa凝血酶C3a,C5aC5b-9TXA2,PGLT,PAFPLA2細(xì)胞因子NO內(nèi)皮素ICAM-1ELAMGMP140選擇素整合素氧自由基蛋白酶血管收縮/血管擴(kuò)張蛋白溶解、破壞組織缺氧毛細(xì)血管滲漏全身性感染和SIRS炎癥介質(zhì)的病理作用第78頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CBPT具有清除大、中分子物質(zhì)能力，通過對(duì)流、彌撒、吸附作用，迅速清除機(jī)體循環(huán)內(nèi)瀑布樣連鎖反應(yīng)而產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，有效降低血中炎癥介質(zhì)水平，減低心、腦、肺、腎的損傷程度，對(duì)SIRS病程的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

第79頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時(shí)間

動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CBPT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。

峰值濃度假說Roncoetal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2001第80頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（6）急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

CBPT穩(wěn)定持續(xù)的超濾能提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，容易達(dá)到水、電解質(zhì)及酸堿平衡，直接清除致病性炎性介質(zhì)且使肺血管外液體減少，減輕肺間質(zhì)水腫，明顯改善肺氧合；有利于改善通氣功能和控制肺部感染，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，提高組織氧的利用，降低患者對(duì)機(jī)械通氣的需求。

第81頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CBPT置換液中含碳酸氫鹽，可使CO2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥；CBPT的低溫可使ARDS患者減少氧耗，氣體交換減少，從而使CO2

產(chǎn)生減少，以避免因換氣裝置導(dǎo)致的肺損傷。應(yīng)用CBPT治療ARDS結(jié)果顯示，第82頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天CBPT確實(shí)可以迅速、有效地改善患者氧合功能，可有效地維持液體平衡，而對(duì)循環(huán)影響甚小。第83頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（7）膿毒血癥

膿毒血癥患者體內(nèi)具有前抗炎作用的多種水溶性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子(TNF)、II一1、IL-6、II一8等在膿毒血癥中起重要作用。

第84頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膿毒癥病理:內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，相應(yīng)產(chǎn)生的不同介質(zhì)也明顯紊亂，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的炎性介質(zhì)可能產(chǎn)生自身分泌和旁分泌作用，從而產(chǎn)生系統(tǒng)性不良作用，如內(nèi)皮損傷、促凝血和纖維蛋白溶解以及補(bǔ)體激活作用，還可造成血液動(dòng)力學(xué)性休克和血管麻痹。

第85頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)體感染后的免疫應(yīng)答促炎癥介質(zhì)TNF、PAF、C3a、C5a抗炎癥介質(zhì)IL-10

、IL-1ra

、sTNFRI、II血管床器官

分解代謝低血壓MODS免疫系統(tǒng)麻痹細(xì)菌成分細(xì)胞活化、

應(yīng)答第86頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期