呼吸內(nèi)科完整病歷

1、住院病歷姓名：鄧水娣性別：女年齡：74歲籍貫：廣東職業(yè)：務(wù)農(nóng)民族：漢族婚姻：已婚住址：龍川縣車田鎮(zhèn)官天嶺村住院號(hào)：142298科室：呼吸內(nèi)科床號(hào)：2床病史陳述者：患者本人，可靠入院時(shí)間:2014.7.229：45記錄時(shí)間:2014.7.2210:00主訴：咳嗽，發(fā)熱，納差6天現(xiàn)病史：患者6天前開始出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘液痰，伴有發(fā)熱，最高體溫39.2度，伴畏寒，寒戰(zhàn)，以下午及晚間明顯，在當(dāng)?shù)卦\所輸液（具體不詳）后體 溫可暫時(shí)退正常，但次日又復(fù)發(fā)，納差明顯，不伴惡心，嘔吐，無胸痛及氣促， 腹瀉及腹痛，尿頻尿急等癥狀，為求進(jìn)一步治療，急送我院住院治療?；颊咂鸩?以來食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大

2、便未解，體重稍下降。既往史：既往有闌尾炎病史，否認(rèn)“高血壓”、“冠心病” “糖尿病”等病史, 否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核、傷寒”等傳染病史，1976年曾行闌尾炎切除術(shù)，否認(rèn)藥物 過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢：呼吸系統(tǒng)：無胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難、盜汗及咯血。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸前區(qū)疼痛、發(fā)紺、頭昏、頭痛、高血壓史及暈厥史。 消化系統(tǒng)：有腹痛，有輕度黃疸史。無惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑 便史。泌尿系統(tǒng)：無蒼白、浮腫、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及腰痛史。 血液系統(tǒng)：無頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié) 、肝、脾腫大、發(fā)熱、骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲異常、

3、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫 史，智力、性格、皮膚及第二性征無明顯改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、意識(shí)障礙、昏厥、記憶力改變，無視力障礙、 抽搐、癱瘓、精神異常等病史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸 形，無局部肌肉萎縮、外傷骨折、脫臼史等。個(gè)人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無疫水及毒物接觸史，無放射 物質(zhì)接觸史，無煙酒不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史、冶游性病史。月經(jīng)史： 17歲（3-4 ）/30-31 ）49歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)基本規(guī)律，白帶無明顯異常 婚育史：適齡婚育，子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及特殊傳染病史，家族中無特殊病史可詢。體格檢查T 37 C P

4、 74 次/min R 20 次/minBp 116/85mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，主動(dòng)體位，檢查合作，急 性痛苦面容。皮膚：輕度黃染，皮溫正常，彈性可，無肝掌、蜘蛛痣，無出血點(diǎn)、 皮疹、淤點(diǎn)及皮下節(jié)結(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱五官大小形態(tài)正常，無壓痛、腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分 布均勻。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無充 血、出血及濾泡。鞏膜中度黃染，角膜透明。眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔 等大等圓，約 3.0mm ，對(duì)光反射靈敏。調(diào)節(jié)反射存在。耳：外耳道無畸形、無流膿，聽力正常，耳廓、乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻中隔無

5、偏屈，鼻腔通暢，無異常分泌物， 鼻旁竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫溢膿，咽不充血，扁桃體無腫大，無異常分泌物，聲音無嘶啞，腮腺無腫大頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大、隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，頸靜脈無 充盈，肝頸回流征陰性。胸廓：胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙無明顯增寬或變窄，胸壁無壓痛，胸壁 靜脈無曲張，乳房兩側(cè)對(duì)稱，無硬結(jié)。無皮下捻發(fā)感。胸式呼吸為主，呼吸 節(jié)律規(guī)整。肺 望診：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，胸式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，無肋間隙增寬 或變窄。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱正常，語音震顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，右肺尖寬 3cm，左肺尖寬4cm，右肺下界在右鎖骨中

6、線、腋中線及肩胛線處分別為第 6、8、10肋間，兩肺下界移動(dòng)度約 2cm。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，無胸膜摩擦音，語音傳 導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。心臟望診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm，未見抬舉樣搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感叩診：心界不大，心濁音界如下所示:右側(cè)(cm)肋間左側(cè)（cm）IV8.5鎖骨中線距前正中線9cm,聽診：心率140次/分，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和 心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等，無奇脈及脈搏短促，脈率140次/分， 未見毛細(xì)血管搏動(dòng)，無槍擊音及杜氏雙重音。

7、腹部望診：腹平，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，有壓痛及反跳痛，右上腹及劍突下為甚。膽囊未捫及, 墨氏征（+）,肝脾腎肋下未捫及，未捫及異常腹部腫塊，肋脊點(diǎn)無壓痛。叩診：腹中部呈鼓音，兩側(cè)叩診呈濁音，移動(dòng)性濁音（一） 。肝區(qū)輕叩 痛，腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音減弱，無震水音及血管雜音 肛門及外生殖器：無外痔、脫肛。外生殖器無畸形。脊柱四肢：無畸形，無關(guān)節(jié)紅腫，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，無壓痛和叩擊痛，無杵狀指，無發(fā)紺，無水腫，肌力V級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征陰性，巴氏 征陰性，巴彬斯基征陰性。?？魄闆r：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹

8、可 見一長約 10cm 縱行切口，愈合良好。腹肌軟，未捫及異常包塊，無壓痛及反跳 痛，肝脾肋下未捫及，叩診鼓音，肝腎區(qū)叩擊痛（ - ）。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 可， 4次/ 分。直腸指檢：在 6點(diǎn)位置可見一外痔，無糜爛、滲血，距肛門約 8cm 處可捫及一 1.0 大小腫塊， 質(zhì)硬，呈息肉樣凸向腸腔， 表面光滑 , 活動(dòng)可 ,指套退出無血跡及粘液。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 :肺部 CT 示左上肺纖維灶， 右下肺感染并鄰近胸膜增厚粘 連右上縱膈升主動(dòng)脈旁見低密度影與主動(dòng)脈壁關(guān)系密切，意義待定。 血常規(guī)示白 細(xì)胞5.43X10/L N 77.21%，嗜酸性粒細(xì)胞0%。心電圖：竇性心動(dòng)過速，非 ST-T 異常摘要：患者鄧水娣，女， 74歲。因咳嗽，發(fā)熱，納差 6天入院。體查：腹平 坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波， 無腹壁靜脈曲張， 有壓痛反跳痛， 右上腹為甚， Murphy 氏征（ +），肝區(qū)輕叩痛，肝脾腎未捫及，腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（） ，腸鳴音 弱，右下腹腹穿未抽出液氣體，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 : 肺部 CT 示左上 肺纖維灶，右下肺感染并鄰近