第七篇第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥(精品)

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism）賀冶冰賀冶冰學時數(shù)：學時數(shù)：1 1學時學時 掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療1.原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%2.繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導致繼發(fā)性醛固酮分泌增多

2、概 述 distal tubules Na+ absorptionK+ excretion reninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffective blood VolumeBPatrial natriuretic Peptide ANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)()腎小球旁細胞腎小球旁細胞()()()(

3、)()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()distal tubulesNa+ absorptionK+ excretionreninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectiveblood VolumeBPatrial natriuretic PeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮

4、分泌的調(diào)節(jié)()腎小球旁細胞腎小球旁細胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA)特發(fā)性醛固酮增多癥 15%40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 1% (primary adrenal hyperplasia, PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 5cm 腎上腺皮

5、質(zhì)癌，約1%；可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。 病理學難明確診斷。遠處轉移可鑒別6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤：少見1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。 BP：170/100mmHg左右早期： 高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期： 高血壓、輕度低鉀第三期： 高血壓、嚴重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴重低鉀血癥時，神經(jīng)肌肉應激性降低，手足搐搦不明顯，補鉀后加重 3、

6、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀 腎小管上皮細胞空泡變性 濃縮功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)： QT延長、T波增寬、減低、倒置，U 波上升2）心律失常： 期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速 5、IGT：低血鉀 細胞釋放胰島素減少 糖耐量減低1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 23mmol/L)2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常3.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常 4. 24h尿鈉排泄量 攝入量或接近平衡5. 尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.0101.018)而減低實驗室和其他檢查6.尿鉀

7、：n正常：當血鉀 3.5mmol/L，尿鉀 25mmol/24hn腎性失鉀:血鉀 25mmol/24h; 或者 血鉀 3.0mmol/L，尿鉀 1.3cm腺瘤nCT:顯示直徑1cm腺瘤n放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相n腎上腺血管造影:通過造影可測兩側腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量, 對診斷價值較大 影像學檢查 CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤） 高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低高血壓診斷標準必備條件： 1）低血鉀伴腎性失鉀 2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）腎素

8、活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮診斷步驟：一、證實原醛癥的存在 二、鑒別原醛癥的病因1. 高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？ 注意影響血鉀水平的因素：n疾病活動程度： 嚴重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀； 病情輕者血鉀可正常n鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高（一）證實原醛癥的存在病情不明顯者可以做平衡餐試驗：方法： 普食條件，每日攝入Na+ 160mmol (相當于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相當于KCl 3.6g)共7天 試驗第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH 注：1g NaCl 含Na+ 16.

9、7mmol平衡餐試驗結果1）正常人判斷標準：見前述醛固酮測定2）典型原醛者： 血鈉正常高值或略高于正常 24h尿鈉160mmol 鉀代謝負平衡： 血鉀 25 mmol/24h CO2CP正常高值或略高于正常 堿血癥 尿液：pH值為中性或偏堿性 適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者 方法：每日攝鈉240mmol/d (約等于NaCl 14.4g), 攝鉀60mmol/d (約等于KCl 3.6g), 連續(xù)7天 結果：原醛癥血清鉀降低, 尿鉀增加, 血壓增高, 癥狀及生化異常加重高鈉試驗 2. 血、尿Ald增多且不能被抑制n影響血漿Ald的因素很多，基礎Ald測定的意義有限。當Ald水平升高時，往往需

10、要做抑制試驗n抑制Ald分泌方法： 1）生理鹽水輸注法：平衡餐試驗基礎上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點滴，4h內(nèi)輸完，輸注前后測定血漿Ald 結果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時無變化2）Captopril抑制試驗： 條件同上 方法：口服Captopril 2550mg，臥位2h 服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性 結果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高 原醛者無變化。Ald/PRA比值50有意義 注意事項： 血鉀3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常)3) 賽庚啶(cyproheptadine)試驗：原理: 賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對Ald的興奮作用方法：賽庚啶8m

11、g，服藥前及后每半小時測血Ald，歷時2h正常：Ald下降30%以上( 較基礎值)，或減少110pmol/L, 多在90分鐘下最明顯，平均下降50%APA：Ald無變化3. 腎素及血管緊張素減低且不被興奮 影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀。當腎素及血管緊張素減低, 往往需要做激發(fā)試驗 試驗原理：限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素水平升高，原醛癥無明顯變化1) 速尿加立位試驗：n方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide 0.70mg/kg，總量 基礎值33%，升輻超過正常人) 原因：對Ang 敏感性增強 AP

12、A和和IHA的鑒別診斷的鑒別診斷APA IHA癥狀癥狀重重輕輕體位試驗體位試驗醛固酮不升反降醛固酮不升反降上升上升基礎值基礎值33%18-羥去氧皮質(zhì)酮羥去氧皮質(zhì)酮明顯升高明顯升高輕度升高輕度升高賽庚啶試驗賽庚啶試驗無變化無變化抑制抑制30%131I chol A 掃描掃描局部放射線濃集局部放射線濃集兩側彌漫濃集兩側彌漫濃集APA和IHA的鑒別診斷2). 非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征膽固醇膽固醇醛固酮醛固酮18-羥皮質(zhì)酮羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇雌二醇(E2)雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雄烯二醇雄烯二醇脫羥表雄酮脫羥表雄酮

13、17-羥孕烯醇酮羥孕烯醇酮雌酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇17-羥孕酮羥孕酮孕酮孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮212121 11 11 171717 11 11 18低低K+()(2). 11-羥化酶缺陷羥化酶缺陷雌激素合成受阻雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進腎上腺激素合成途徑腎上腺激素合成途徑膽固醇膽固醇醛固酮醛固酮18-羥皮質(zhì)酮羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇雌二醇(E2)雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雄烯二醇雄烯二醇脫羥表雄酮脫羥表雄酮17-羥孕烯

14、醇酮羥孕烯醇酮雌酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇17-羥孕酮羥孕酮孕酮孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮2121211111171717111118低低K+()(2). 11-羥化酶缺陷羥化酶缺陷雌激素合成受阻雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進腎上腺激素合成途徑腎上腺激素合成途徑（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1)分泌腎素的腫瘤 （1）腎小球旁細胞瘤 （2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多 (1) 惡性高血壓 (2) 腎動脈狹窄 (3) 一側腎萎縮、結締組織病(一)手術治療1.APA：手術摘除醛固酮瘤。術前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準備。血鉀在1周內(nèi)恢復。大多數(shù)的血壓可以恢復正常；術后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術前及后一周，氫化可的松100300mg/d，一周后停藥2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術治 療(二) 藥物治療（1）特發(fā)性增生型及不能手術的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠曲小管鈉通道，促進鈉氯排泄 用法：50mg tid（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管細胞漿以及核內(nèi)受體結合用法：12