模塊七病人清潔護理完成版

1、COMPANY NAME模塊七病人清潔護理模塊七病人清潔護理第三節(jié)第三節(jié) 壓瘡的預(yù)防和護理壓瘡的預(yù)防和護理制作人：楊盼制作人：楊盼 王某，女，76歲，因腦中風(fēng)長期床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水泡。 請問患者出現(xiàn)了什么癥狀？應(yīng)給與哪些護理措施？新課導(dǎo)入新課導(dǎo)入職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標v1.專業(yè)職業(yè)能力：掌握臨床常用清潔護理技術(shù) 。v2.專業(yè)理論知識：掌握壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)和預(yù)防措施。v3.職業(yè)核心能力：團體合作解決問題能力良好的護患溝通技巧具有慎獨精神 。壓瘡的概念壓瘡的概念 是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致

2、軟組織潰爛和壞死。一、壓瘡發(fā)生的原因一、壓瘡發(fā)生的原因 1.力學(xué)因素4.受限制的病人3.全身營養(yǎng)不良或水腫2.局部潮濕或排泄物刺激發(fā)生原因發(fā)生原因壓力摩擦力剪切力使用石膏繃帶和夾板使用不當，松緊不適宜，易導(dǎo)致組織缺血壞死。一般壓瘡常發(fā)生于癱瘓、昏迷、年老體弱消瘦等病人。垂直壓力是導(dǎo)致壓瘡的重要因素什么樣的人容易發(fā)生壓瘡？ 為什么？ 小先生講解二、壓瘡的好發(fā)部位二、壓瘡的好發(fā)部位仰臥位仰臥位側(cè)臥位俯臥位q壓瘡多發(fā)生在長期受壓的壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護、無肌肉缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處包裹或肌層較薄的骨隆突處坐位仰臥位仰臥位好發(fā)于好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊

3、椎體隆突處、骶尾部、足跟，最常發(fā)生于骶尾部。側(cè)臥位好發(fā)于側(cè)臥位好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髖部， 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝處。俯臥位好發(fā)于俯臥位好發(fā)于耳廓、面頰、肩部、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。坐位好發(fā)于坐位好發(fā)于肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟部三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期淤血紅潤期依據(jù)其損傷程度可分為三期：淺度潰瘍期壞死潰瘍期受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛、解除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常 淤血紅潤期淤血紅潤期由于靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅色 、皮下產(chǎn)生硬結(jié)、表皮出現(xiàn)水泡形成、無感染、痛感 。v

4、 淺度潰瘍期v 壞死潰瘍期水泡破潰 淺層組織感染、壞死潰瘍形成 膿液覆蓋壞死組織：發(fā)黑、膿多、臭味深度：真皮下層 肌肉層 骨骼嚴重：膿毒敗血癥 危及生命四、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是消除預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是消除誘發(fā)因素誘發(fā)因素勤觀察，勤翻身，避免局部組織長期受壓勤擦洗，勤整理，勤更換，避免潮濕及摩擦刺激勤按摩，促進局部血液循環(huán) 勤交代，局部皮膚受壓情況及護理措施因此要求護士在工作中做到“七勤”預(yù)防措施預(yù)防措施（一）避免局部組織長期受壓（一）避免局部組織長期受壓定時翻身，減少組織壓力-是預(yù)防壓瘡最有效措施 使用保護具正確使用石膏、繃帶、夾板、牽引器固定定時：一般q2h翻身1次、 必要時

5、q1h 1次 最長不超過4h1次。 （根據(jù)病情、局部受壓情況而定）保證措施：建立床頭翻身記錄卡方法：移-翻；禁忌拖拉推動作；目的目的：保護骨隆突處，支撐身體空隙處常用器具常用器具：軟枕、海綿墊、氣墊褥、水褥、羊皮墊、支被架觀察：局部、末梢的顏色、溫度聽取反映：疼痛、麻木等調(diào)整：松緊度；襯墊柔軟平整； 石膏繃帶過緊或凹凸不平， 立即報告醫(yī)生，及時調(diào)整（二）避免局部理化因素刺激（二）避免局部理化因素刺激v 保持患者皮膚清潔干燥，嚴禁讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。v 保持床單位、衣服清潔干燥平整。v 不可使用破損的便器；不可久坐便器；取放便器不可硬拉、硬塞( (三）促進局部血液循環(huán)三）促進局部血液

6、循環(huán)v 手法按摩： 溫水擦浴、全背按摩（可用50%乙醇）、局部按摩v 電動按摩器按摩v 紅外線燈或烤燈照射五、壓瘡的治療及護理五、壓瘡的治療及護理此期應(yīng)及時取出病因，防治局部繼續(xù)受壓，主要措施是增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，保持局部清潔干燥，促進局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。淤血紅潤期淤血紅潤期五、壓瘡的治療及護理五、壓瘡的治療及護理護理重點在于保護創(chuàng)面，預(yù)防感染。1.對未破的小水泡可用無菌紗布包扎，減少摩擦，預(yù)防感染，促進自行吸收；2.大水泡應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，不可減去表皮，表面涂消毒液，并用無菌輔料包扎；3.用無菌敷料包扎。炎性侵潤期炎性侵潤期五、壓瘡的治療

7、及護理五、壓瘡的治療及護理1.此期的治療護理原則為解除壓迫，清潔創(chuàng)面，取出壞死組織和促進肉芽組織的生長。2治療的基本方法是清創(chuàng)后用無菌敷料包扎；傷口可用生理鹽水或3%過氧化氫溶液沖洗，去除壞死組織，抑制細菌生長。潰瘍期潰瘍期v找兩名同學(xué)一名演患者另一名演護士，到前面回視背部按摩，操作完畢，老師進行指導(dǎo)?！净迎h(huán)節(jié)】【護考鏈接】一、壓瘡的好發(fā)部位u仰臥位好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟，最常發(fā)生于骶尾部。u側(cè)臥位好發(fā)于：耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髖部， 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝處u俯臥位好發(fā)于：耳廓、面頰、肩部、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位

8、置。二、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)u淤血紅潤期：紅、腫、熱、麻木或觸痛u炎性侵潤期：受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅色 、皮下產(chǎn)生硬結(jié)、表皮出現(xiàn)水泡形成、u潰瘍期【護考鏈接】三、壓瘡的預(yù)防u1.避免局部組織長期受壓：一般每2小時翻身一次；翻身時應(yīng)盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推等動作。u2.保護骨隆突處，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊。u3.保持皮膚干燥，不可讓病人直接臥于橡膠單上。u4.便器應(yīng)選擇無破潰的，使用時抬起病人腰骶部，避免強塞硬拉。四、壓瘡的治療及護理u淤血紅潤期：翻身次數(shù)u炎性侵潤期1.對未破的小水泡可用無菌紗布包扎，減少摩擦，預(yù)防感染，促進自行吸收；2.大水泡應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無菌注射器

9、抽出水泡內(nèi)液體，不可減去表皮，表面涂消毒液，并用無菌輔料包扎；【案例分析】 上述患者出現(xiàn)了壓瘡，此時應(yīng)保護創(chuàng)面，對未破的小水泡可用無菌紗布包扎，減少摩擦，預(yù)防感染，促進自行吸收；大水泡應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，不可減去表皮，表面涂消毒液，并用無菌輔料包扎，可緩解患者癥狀?！菊n堂小結(jié)】v一、壓瘡的概念v二、壓瘡發(fā)生的主要原因v三、壓瘡的易發(fā)部位v四、壓瘡的預(yù)防v五、壓瘡的分期v六、壓瘡的治療與護理【護考模擬】1.1.患者，王某，男，患者，王某，男，7272歲，左側(cè)癱瘓，預(yù)防壓歲，左側(cè)癱瘓，預(yù)防壓瘡的方法是（瘡的方法是（ ）A每2小時為其翻身，定時按摩B每天請家屬看其皮膚是否

10、破潰C讓其保持左側(cè)臥位D鼓勵其作肢體功能鍛煉E.給予按摩A【護考模擬】2 2、病人夏某，男，、病人夏某，男，6868歲，截癱，骶尾部有一歲，截癱，骶尾部有一創(chuàng)面，面積創(chuàng)面，面積2.52.5* *1.5cm1.5cm，深達肌層，有膿性，深達肌層，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍有黑色壞色組織，該創(chuàng)面分泌物，創(chuàng)面周圍有黑色壞色組織，該創(chuàng)面應(yīng)如何處理（應(yīng)如何處理（ ） A.用50%乙醇按摩創(chuàng)面及周圍皮膚 B.暴露創(chuàng)面，紫外線每日照射一次 C.用生理鹽水沖洗并覆蓋無菌紗布 D.剪去壞死組織，用雙氧水沖洗，置引流紗布 E.涂厚層滑石粉包扎D【護考模擬】3 3、壓瘡易發(fā)生的部位不包括、壓瘡易發(fā)生的部位不包括( )(

11、 ) A.坐位坐骨結(jié)節(jié) B.側(cè)臥位肩峰部 C.俯臥位腹部 D.頭高足低位足跟部 E.仰臥位骶尾部4 4、導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要原因是（、導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要原因是（ ） A.組織受壓時間過長 B.皮膚受潮濕摩擦刺激 C.皮膚水腫 D.皮膚破損 E.全身營養(yǎng)不良CA【護考模擬】5 5、趙老先生因腦中風(fēng)右側(cè)肢體癱瘓，為預(yù)防壓、趙老先生因腦中風(fēng)右側(cè)肢體癱瘓，為預(yù)防壓瘡，最好的護理的方法是瘡，最好的護理的方法是( )( )A.每2小時為他翻身按摩一次 B.每天請家屬看他皮膚是否有破損 C.鼓勵他做肢體功能鍛煉 D.讓其保持右側(cè)臥位 E給他用氣墊褥A【護考模擬】6 6、壓瘡處在炎性侵潤期，對未破的大水泡，護士

12、、壓瘡處在炎性侵潤期，對未破的大水泡，護士正確的處理是正確的處理是( )( ) A.用無菌紗布包裹 B.剪去表皮，清潔創(chuàng)面 C.不剪去表皮，用無菌注射器抽出水泡內(nèi)滲液 D. 純氧治療 E.紅外線照射7 7、為防止壓瘡，給病人按摩時可用、為防止壓瘡，給病人按摩時可用( )( )A.50%乙醇 B.30%乙醇 C.95%乙醇 D.松節(jié)油 E.溫水CA【護考模擬】8 8、輔助病人翻身側(cè)臥，正確的是、輔助病人翻身側(cè)臥，正確的是( )( )A.2人操作時將病人稍抬起后在移動 B.將病人拽至一側(cè)在翻身 C.肥胖病人應(yīng)從床尾拖至床頭 D.為顱骨牽引病人翻身先放松牽引 E.病人身上有引流管時，應(yīng)先夾閉后在移動A【護考模擬】9 9、引起壓瘡最主要的原因（、引起壓瘡最主要的原因（ ）A.A.壓力壓力 B.B.摩擦力摩擦力 C.C.剪切力剪切力 D.D.濕度濕度 E.E.營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良1010、壓瘡預(yù)防