肝硬化PPT課件

1、講授目的和要求掌握病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則第1頁/共47頁講授主要內(nèi)容定義 病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療 第2頁/共47頁定 義n是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征。 n晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。n肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生第3頁/共47頁病因n病毒性肝炎 60-80%，乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染，經(jīng)慢性肝炎階段演變而成。 急性或亞急性肝炎有大量肝細(xì)

2、胞壞死和肝纖維化可以直接演變成肝硬化。 乙型和丙型或丁型肝炎病毒重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。 甲型和戊型不發(fā)展成肝硬化。n慢性酒精中毒：80g/d10年15% 乙醇及其代謝產(chǎn)物（乙醛）毒性作用酒精性肝炎肝硬化n非酒精性脂肪性肝炎 20%發(fā)展成肝硬化n膽汁淤積：肝內(nèi)於膽、肝外膽管阻塞 第4頁/共47頁病因n肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）n工業(yè)毒物或藥物：四氯化碳、磷、砷、甲基多巴、異煙肼、甲氨蝶呤n代謝障礙 血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?、Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏n自身免疫性肝炎 n血吸蟲性n隱匿性肝硬化：原因不明 5-10%第5頁/

3、共47頁n網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷n再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)n假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴(kuò)展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割n肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓肝硬化的演變發(fā)展過程第6頁/共47頁病 理 直徑多在 35 mm，不超過1 cm，最常見 . 直徑 1030 mm, 最大達(dá)50 mm 大小結(jié)節(jié)混合形態(tài)學(xué)分類第7頁/共47頁臨床表現(xiàn)n臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情

4、進(jìn)展緩慢，可潛伏35年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，36個(gè)月可發(fā)展成肝硬化n臨床上分為肝功能代償期和失代償期 第8頁/共47頁代償期 癥狀較輕、缺乏特異性n疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解n肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大n肝功能檢查正?；蜉p度異常第9頁/共47頁失代償期n肝功能減退癥狀n門脈高壓表現(xiàn)n全身多系統(tǒng)表現(xiàn)第10頁/共47頁肝功能減退的臨床表現(xiàn)n全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等n消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉等

5、n黃疸n出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進(jìn) c.毛細(xì)血管脆性增加 第11頁/共47頁n內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素皮膚色素沉著糖尿病、低血糖第12頁/共47頁門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制：肝纖維化及再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇及肝靜脈門靜 脈阻力增加 肝功能減退、血管活性因子失調(diào)，心輸出量增加，低外周血管阻力高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)門脈血流量增多門脈高壓：竇前性-血吸蟲性肝硬化 竇性- 竇后性-（Budd-Chiari綜合征)

6、 第13頁/共47頁臨床表現(xiàn)n側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP200mmH2O 食管胃底靜脈曲張:胃左、胃短V奇靜脈腔靜脈 腹壁靜脈曲張：臍V副臍V腹壁V腔靜脈 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V直腸中、下V腔靜脈 異位靜脈曲張：肝與膈、脾、腎韌帶、腹部臟器與腹膜后組織間的靜脈n脾腫大：脾功能亢進(jìn) 白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少n腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)第14頁/共47頁圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開放第15頁/共47頁腹 水第16頁/共47頁腹水形成的機(jī)制：門靜脈高壓和肝功能減退共同作用n門靜脈壓力升高肝竇壓液體Disse間隙淋巴液生成，超過胸導(dǎo)管吸收能力淋巴液漏入腹腔腹水 內(nèi)臟血管床靜水壓增高，液體進(jìn)入組織間隙腹水n血

7、漿膠體滲透壓下降：低白蛋白血癥: 500*106/L或多形核白細(xì)胞250*106/L,腹水細(xì)菌培養(yǎng)可診斷SBP第23頁/共47頁n 肝腎綜合征(hepatorenal syndrome HRS)：又稱功能性腎衰 主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭 特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無明顯病理改變 分型：1型：急進(jìn)型腎功不全 2周內(nèi)血肌酐升高2倍，226umol/L 2型：緩慢進(jìn)展的腎功不全 血肌酐 133-226umol/L 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并腹水 血肌酐133umol/L 應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容并停用利尿劑至少2天血肌酐不能下降 無休克 近期未用腎毒性藥物 不

8、存在腎實(shí)質(zhì)疾病蛋白尿500mg/L,鏡下血尿（50紅細(xì)胞/高倍視野），超聲腎臟異常 鑒別：腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、急性、慢性腎衰竭第24頁/共47頁n肝肺綜合征（HPS）: 指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 診斷：立位呼吸室內(nèi)空氣動(dòng)脈氧分壓20mmHgn電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒n門靜脈血栓形成：慢性梗阻可無癥狀。急性完全梗阻出現(xiàn)腹痛、腹脹、血便、休克、脾大、腹水增加。第25頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n血常規(guī)：貧血、血象三少n尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見蛋白、管型和血尿n便常規(guī)：黑便，潛血陽性。第26頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室檢查n肝功能

9、試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，n 血清酶學(xué)ALT、AST、GGT、ALP、n 蛋白代謝：白蛋白、-球蛋白、A/G比例倒置n 凝血酶原時(shí)間 PT n 膽紅素代謝：總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素n 反應(yīng)肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)：PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素。n 定量肝功能試驗(yàn)：氨基比林、吲哚菁綠清除試驗(yàn)異常n免疫學(xué)檢查：病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、AFP第27頁/共47頁n腹水：常規(guī)、生化、腺苷脫氨酶（ADA）測定、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查。血清-蛋白梯度（SAAG11g/L） SBP：漏出液與滲出液之間 TB：淋巴細(xì)胞為主 PHC：血性

10、n影像學(xué)檢查：X-Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張B 超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 第28頁/共47頁n內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢n肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動(dòng)性肝炎、病因?qū)W診斷第29頁/共47頁診斷標(biāo)準(zhǔn) n病史：肝炎、飲酒等n肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)nB超及CT提示：肝硬化表現(xiàn)n胃鏡示食道胃底靜脈曲張n肝功能試驗(yàn):白蛋白下降、血清膽紅素

11、升高、凝血酶原時(shí)間延長n肝活檢有假小葉形成第30頁/共47頁鑒別診斷n肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等n腹水鑒別診斷 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫n肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等 肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死第31頁/共47頁治 療n無特效治療n針對(duì)病因及加強(qiáng)一般治療n失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主n治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療 第32頁/共47頁一、一般治療n休息n飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素

12、，易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物n支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療n目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物n維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護(hù)肝等第33頁/共47頁n二、抗纖維化治療 慢性乙型肝炎n肝功能良好、無并發(fā)癥。n HBeAg陽性 HBV DNA105拷貝/mln HBeAg陰性 HBV DNA104拷貝/ml，ALT正?；蛏遪 n 拉米夫定阿德福韋酯干擾素n肝功能失代償。n HBV DNA陽性，ALT正?；蛏遪 n 拉米夫定核苷酸類似物第34頁

13、/共47頁n2. 慢性丙型肝炎n肝功能代償?shù)母斡不痭 PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療n 普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療 n 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)n肝功能失代償n 肝移植第35頁/共47頁三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始 螺內(nèi)酯40-80mg/日，2-3天后加呋塞米20-40mg/日，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降55次/分，合

14、用5-單硝酸異山梨酯n（3）預(yù)防首次出血：普萘洛爾首選，其次內(nèi)鏡下治療。第39頁/共47頁內(nèi)鏡下套扎治療第40頁/共47頁2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上選擇腸道革蘭氏陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗菌素：頭孢噻肟、半合成青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類藥物。48小時(shí)復(fù)查腹水，PMN減少一半補(bǔ)充白蛋白，降低HRS發(fā)生率及提高生存率預(yù)防SBP治療：消化道出血、腹水白蛋白1g/L,喹諾酮藥物預(yù)防3.肝性腦病:見肝性腦病一章中治療第41頁/共47頁4.肝腎綜合征：目前無有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君第42頁/共47頁肝移植術(shù)可提高患者的存活率 第43頁/共47頁預(yù) 后第44頁/共47頁n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好 nChild-p