頸椎病病歷模板

1、實(shí)用優(yōu)質(zhì)文檔主訴：右手拇指及食指麻木10天現(xiàn)病史：10天前患者受涼后感肩部疼痛，并從肩至手麻木，以拇指及食指最顯著。5年前無明顯誘因腰部在坐位站起時(shí)疼痛，活動(dòng)后可從事任何工作，后逐漸發(fā)展到兩臀部及右大腿外側(cè)，右大腿外側(cè)麻木，最近一年向上發(fā)展感頸肩背不適，尤其右側(cè)明顯。3天前來醫(yī)院理療治療，無明顯改善。最近大便次數(shù)增多，曾在滕州市中醫(yī)院檢查，無明顯異常。20+天前頸椎X光片示項(xiàng)韌帶鈣化。為求系統(tǒng)診治，求治于我院。門診以“椎管外軟組織損害性頸肩痛和腰腿痛”收入我科。入院來患者精神好，飲食可，睡眠欠佳，二便未解。既往史：否認(rèn)“冠心病”“高血壓”“糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、等傳染病史

2、，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血及使用血液制品史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)毒物及放射線物質(zhì)接觸史，按計(jì)劃預(yù)防接種。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史，未呈到過疫區(qū)，無煙酒嗜好，生活環(huán)境一般，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、否認(rèn)冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1女3兒，均體健。家族史：父母健在，兄弟姐妹體健。否認(rèn)類似病史及遺傳病史。體 格 檢 查姓名 姓別 年齡 床號(hào) 住院號(hào)T： 38.2 P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生

3、長(zhǎng)、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測(cè)聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動(dòng)，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕?，無張口呼吸?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍

4、、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運(yùn)動(dòng)正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn)，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對(duì)稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱，無畸形，無皮下氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，

5、語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2>P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛，

6、Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移 姓名 趙恒臣 姓別 男 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動(dòng)正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。外科情況：頸脊柱無側(cè)凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頭暈和頭頸痛加重。雙枕頸部和肩胛骨背面

7、的壓痛點(diǎn)高度敏感；雙鎖骨上窩和背部壓痛點(diǎn)均輕度敏感。頸脊柱X線常規(guī)攝片提示項(xiàng)韌帶鈣化。在上述壓痛點(diǎn)上行強(qiáng)刺激推拿后，可使癥狀部分暫時(shí)減輕。腰脊柱外觀無畸形。直腿彎腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，兩者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不適和下肢后側(cè)吊緊感。腰部X光片示腰椎骨質(zhì)增生。輔助檢查：（本院2013-06-07）頸部、腰部平片示：頸部項(xiàng)韌帶鈣化，腰椎骨質(zhì)增生。 初步診斷：椎管外軟組織損害性頸肩腰腿痛 記錄者： 2013-06-08 11：00姓名 趙恒臣 姓別 男 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 2013-06-08 09：00 首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1.患者

8、男性，45歲，因右手拇指及食指麻木10天入院。 2. 10天前患者受涼后感肩部疼痛，并從肩至手麻木，以拇指及食指最顯著。5年前無明顯誘因腰部在坐位站起時(shí)疼痛，活動(dòng)后可從事任何工作，后逐漸發(fā)展到兩臀部及右大腿外側(cè)，右大腿外側(cè)麻木，最近一年向上發(fā)展感頸肩背不適，尤其右側(cè)明顯。3天前來醫(yī)院理療治療，無明顯改善。最近大便次數(shù)增多，曾在滕州中醫(yī)院檢查，無明顯異常。 3.體查：T：38.2 P：78次/分 R：20次/分 Bp： 89/56 mmHg頸脊柱無側(cè)凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頭暈和頭頸痛加重。雙枕頸部和肩胛骨背面的壓痛點(diǎn)高度敏感；雙鎖骨上窩和背部壓痛點(diǎn)

9、均輕度敏感。頸脊柱X線常規(guī)攝片提示項(xiàng)韌帶鈣化。在上述壓痛點(diǎn)上行強(qiáng)刺激推拿后，可使癥狀部分暫時(shí)減輕。腰脊柱外觀無畸形。直腿彎腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，兩者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不適和下肢后側(cè)吊緊感。腰部X光片示腰椎骨質(zhì)增生 4.輔助檢查：（本院2013-06-07）頸部、腰部平片示：頸部項(xiàng)韌帶鈣化，腰椎骨質(zhì)增生。 二、初步診斷：頸椎病2背肌筋膜炎 三、診斷依據(jù)：1有慢性老損或外傷史，或有頸椎先天畸形，頸椎退行性病變 2多發(fā)40歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作或娛樂 者3，頸肩背疼痛頭痛頭暈頸部板硬上肢麻木4 頸部活動(dòng)功能受限病變頸椎棘突患側(cè)肩胛骨

10、內(nèi)上角常有壓痛可摸到條索狀硬結(jié)可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性5,DR側(cè)位頸椎曲度變直椎間隙變窄骨質(zhì)增生或韌帶鈣化斜位可見椎間孔變小，。 四、鑒別診斷：1頸椎間盤突出癥頸椎退行改變較輕病變多局限于1個(gè)間隙影像學(xué)檢查僅有頸椎間盤突出壓迫脊髓，2頸椎后縱韌帶骨化癥，頸椎后縱韌帶骨化致頸椎管矢徑縮小出現(xiàn)脊髓及滋養(yǎng)血管受壓癥狀常與頸椎病同在，3脊髓腫瘤；癥狀與姓名 趙恒臣 姓別 男 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 頸椎病之脊髓型有類似之處，但腫瘤癥狀逐漸加重而頸椎病多有間歇性，4；頸椎骨關(guān)節(jié)炎可有頸背痛或上肢麻木，但無放射痛及感覺障礙或腱反射異常，梅尼埃病特點(diǎn)是眩暈發(fā)作有規(guī)律性與頸

11、部的活動(dòng)無關(guān)6肩周炎：肩周炎俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)外粘連，臨床以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、功能受限為主要特征。頸椎病可引發(fā)肩部牽涉痛因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈而使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎?。有自然病程，一般?年左右能可自愈，但若不配合治療和功能鍛煉即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。痛點(diǎn)局限時(shí)，可局部注射醋酸潑尼松龍，能明顯緩解疼痛。7；胸廓下口綜合征：包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征。是由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而出現(xiàn)的神經(jīng)、血管癥狀。斜角肌收縮、增大胸腔壓力（挺胸深吸氣）及改變患側(cè)上肢位置（過度外

12、展肩部或向下牽引上肢）時(shí)，可誘發(fā)或加重癥狀。X-ray可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄。鎖骨下血管造影有助于診斷。Andson征陽(yáng)性，即患者端坐，頭略向后仰并轉(zhuǎn)向患側(cè)，深吸氣后屏住呼吸，檢查者略施阻力，患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為陽(yáng)性。 五、診療計(jì)劃：1、查血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)，完善各項(xiàng)輔助檢查。 2、給予脫水、活血消腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。 3、積極術(shù)前準(zhǔn)備，擬行銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)。2013-06-09 09：00 主治醫(yī)師查房記錄今隨主治醫(yī)師查房，患者仍訴腹痛，無明顯緩解。郭濤主治醫(yī)師詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體查病人后，認(rèn)為目前患者病情特點(diǎn)如下：患者鄧書云，男，45歲，因右手拇指及食指麻

13、木10天入院，查體：T：36.6，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。頸脊柱無側(cè)凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頭暈和頭頸痛加重。雙枕頸部和肩胛骨背面的壓痛點(diǎn)高度敏感；雙鎖骨上窩和背部壓痛點(diǎn)均輕度敏感。頸脊柱X線常規(guī)攝片提示項(xiàng)韌帶鈣化。在上述壓痛點(diǎn)上行強(qiáng)刺激推拿后，可使癥狀部分暫時(shí)減輕。腰脊柱外觀無畸形。直腿彎腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，兩者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各80°，均引出臀部不適和下肢后側(cè)吊緊感。腰部X光片示腰椎骨質(zhì)增生 。 根據(jù)病史、體查及輔查，郭濤主治醫(yī)師認(rèn)為目前主要診斷考慮：椎管外軟組織損害性頸肩腰腿痛。需與以下疾病鑒別診斷：腕管綜合征：腕管容積相對(duì)或絕對(duì)增加（腱鞘炎和肌姓名 趙恒臣 姓別 男 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 腱炎最常見），導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增加卡壓正中神經(jīng)產(chǎn)生一系列癥狀和體征稱腕管綜合征。腕管綜合征體征在腕遠(yuǎn)端，神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害除手指，尚有前臂屈肌運(yùn)動(dòng)障礙，屈腕試驗(yàn)和Tinel征陰性。電生理檢查有明顯區(qū)別。胸廓下口綜合征：包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征。是由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而出現(xiàn)的神經(jīng)、血管癥狀。斜角肌收縮、增大胸腔壓力（挺胸深吸氣）及