肝硬化晚期并發(fā)肝性脊髓病2例臨床分析

1、肝硬化晚期并發(fā)肝性脊髓病2例臨床分析作者：王啟娟薛佩蓮賈桂芝譚國英張偉【關(guān)鍵詞】肝硬化;肝性脊髓病;病例報(bào)告肝性脊髓病是多種肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，呈 現(xiàn)肢體緩慢進(jìn)行性對(duì)稱性痙攣性癱瘓。絕大多數(shù)肝性脊髓病見于肝硬 化晚期病人,偶見于急慢性肝炎、慢性間質(zhì)性肝炎、重癥肝炎、先天性 肝纖維化、酒精性脂肪肝及肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊〉牟∪?。本病最早?1949年被報(bào)道1,國內(nèi)1976年首次報(bào)道?，F(xiàn)將我院近期收治的2例 肝性脊髓病報(bào)告如下。1臨床資料例1,男，55歲，17年前飲酒后出現(xiàn)乏力、納差，尿黃似茶 色，到我院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常，乙肝標(biāo)志物陽性，診斷 “慢性乙型病毒性肝炎，予以保

2、肝、降酶、對(duì)癥治療，肝功能恢復(fù)正 常。此后反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常。2000年4月診斷為肝硬化（代償期）， 2006年春季開始白細(xì)胞、血小板減少，反復(fù)肝功能異常、血氨升高; 腹部b超示肝硬化，脾人，腹腔積液，診斷為肝硬化（失代償期），多 次住我科了保肝、降血氨、補(bǔ)清蛋口、利尿、抗乙肝病毒等綜合治療 后腹水有所減少，但一直未能完全消退。2007年5月以來感雙下肢無 力且逐漸加重，反復(fù)高血氨、肝性腦病，2007年8月再次入院治療時(shí) 已不能正常行走。查體：發(fā)育正常，肥胖體型，慢性肝病容，全身皮 膚黏膜輕度黃染，肝掌（+）,心肺無異常，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，有 側(cè)支循環(huán)，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下觸診不滿

3、意，移動(dòng)性濁咅 (+),雙下肢肌張力增高，肌力減低，雙膝反射亢進(jìn)，左跟腱反射(+), 右跟腱反射(-)，踝陣攣(+),撲翼樣震顫(+),巴賓斯基征(+)。肝功 能檢查：清蛋白(a)33.3g/l,球蛋白(g)28. 2g/l,總膽紅素(tbil)82. 1 umol/l,直接膽紅素(db訂)26.3uniol/l,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ast) 19u/l,gt) 9u/l,血糖 7. 7mmol/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶(alt) 30u/l,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r腎功能、電解質(zhì)、甲胎蛋白(af)、癌胚抗原(cea)、糖類抗原ca199 均正常。血常規(guī)檢查:wbc2. 8 x 109/l , rbc2. 58 x 1

4、012/l, hb96g/l, plt42x109/lo胸部x線片及心電圖檢查均無異常。 腹部ct檢查示肝硬化，脾大，腹腔、胸腔、盆腔積液。腰椎ct檢查 未見異常。臨床診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期)；脾功能亢進(jìn)癥;食 管胃底靜脈曲張;肝性脊髓病;糖尿病(2型)；膽囊結(jié)石。在積極治療原 發(fā)病的同時(shí)，給予維生素b族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng)神經(jīng)及降低血 氨治療，病人雙下肢癥狀有一定的改善。因病人計(jì)劃行肝移植手術(shù)出 院。2007年10月病人行活休肝移植術(shù)后，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)，術(shù) 后2個(gè)月雙下肢癥狀改善甚微，仍不能行走。例2,男，53歲，因反復(fù)乏力、納差、尿黃2年伴反復(fù)意識(shí) 恍惚5個(gè)月加重2d于200

5、7年3月入院。病人2005年上半年無明顯誘 因開始出現(xiàn)乏力、納差、小便赤黃，查肝功能及腹部彩超后，在外院 診斷為乙型肝炎后肝硬化(代償期)，未治療。2年來間斷岀現(xiàn)乏力、 納差、尿黃癥狀，因自感病情較輕，在家自服藥物保肝、降酶、利尿 及對(duì)癥處理(具體不詳)，病情較為穩(wěn)定。入院前5個(gè)月開始反復(fù)出現(xiàn) 意識(shí)恍惚，語無倫次，伴雙下肢無力并進(jìn)行性加重，直至行走障礙。 在外院診為乙型肝炎后肝硬化（失代償期）、肝性腦病，給予降血氨、 保肝、利尿及對(duì)癥治療（具體藥物不詳），癥狀改善。查體:發(fā)育正常, 營養(yǎng)一般，神志淡漠，表情呆滯，定向障礙，計(jì)算能力差,語言斷續(xù) 不清，人物概念不清，抬入病房，自動(dòng)體位，查體不合作

6、;全身皮膚及 黏膜、鞏膜中度黃染，男性乳房輕度發(fā)育，心肺無異常，腹平軟，腹 壁靜脈顯露，有側(cè)支循環(huán)，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及， 莫菲征（-），肝區(qū)叩擊痛,移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音適中，腎區(qū)叩擊 痛（-），肛門及外生殖器未查;脊柱無畸形，無壓痛、無叩痛，四肢活 動(dòng)欠佳，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指或（趾），雙下肢明顯色素沉著，不能 站立及行走，雙下肢肌張力增高，肌力i級(jí)，雙膝腱反射亢進(jìn)，踝陣 攣（+）,雙側(cè)巴賓斯基征（+）,撲翼樣震顫（+）。血常規(guī):wbc4. 10 x 109/l, plt54. 0x109/l,n0. 488,l0. 273,mo. 115,rbc2. 45x 1012/l

7、,hb85g/l, hcto. 258 o 血氨：85 u mol/l;電解質(zhì)：血鉀 2. 59mmol/l ,血鈉 142mmol/l,血氯103mmol/l,血鈣1. 92mmol/lo腹部b超示：左肝萎 縮，肝硬化;肝右后葉回聲略低（定期復(fù)查）；膽囊未顯示;脾大（i度）； 腹腔腸管積氣較明顯;胰、腎未見明顯異常。腰椎ct檢查未見異常。腦脊液常規(guī)檢查無異常。臨床診斷：乙型肝炎肝硬化（失代償期）；脾功 能亢進(jìn)癥;食管胃底靜脈曲張;糖尿?。?型）；膽囊結(jié)石;肝性脊髓病。 在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，給予維生素b族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng) 神經(jīng)及降低血氨治療，病人雙下肢癥狀有一定的改善。因病人計(jì)劃行

8、肝移植手術(shù)出院。2討論2例病人在確診為肝硬化后25年內(nèi)相繼并發(fā)肝性脊髓病， 其共同特征是在出現(xiàn)明顯的脊髓病癥狀之前都有反復(fù)血氨增高、肝性 腦病，腹壁靜脈顯露，有側(cè)支循環(huán)形成，提示有門體分流。在積極治 療原發(fā)病的同時(shí)，給予維生素b族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng)神經(jīng)治療, 病人雙下肢癥狀略有改善。與以往報(bào)道的肝性脊髓病相似24。肝 性脊髓病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未清楚，可能的發(fā)病機(jī)制如下。神經(jīng) 毒性物質(zhì)增多：肝功能不全使得肝臟對(duì)毒性代謝物質(zhì)（含氮分解物、尿 素、肌氨酸產(chǎn)物及支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調(diào)）滅活功能減低， 門體分流使腸道吸收的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理直接進(jìn)入體循環(huán)，通過 血 腦脊液屏障作用于脊髓神

9、經(jīng)而發(fā)&肝性脊髓病。神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì) 缺乏：門體分流及肝功能不全致使機(jī)體的吸收合成功能下降，體內(nèi)對(duì) 脊髓神經(jīng)有保護(hù)和營養(yǎng)作用的物質(zhì)減少（如多種維生素、葉酸、煙酸、 核黃酸、磷脂等），引起脊髓神經(jīng)的損害。神經(jīng)毒性物質(zhì)增多及營養(yǎng)物 質(zhì)缺乏均可干擾髓鞘神經(jīng)的營養(yǎng)代謝。免疫因素：大多數(shù)肝硬化為 肝炎病毒所致，有學(xué)者認(rèn)為肝炎病毒可造成肝外脊髓神經(jīng)的細(xì)胞免疫 反應(yīng)，從而引起免疫損傷57。本病診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合各家意見有以下診斷要求： 有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功能異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦??； 有門體靜脈分流（手術(shù)或自然分流）；有起病隱匿、發(fā)展緩慢、進(jìn)行 性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙

10、下肢肌力減退，肌張力 增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性，一般無肌萎縮、感覺功能障礙、 括約肌功能障礙;腦脊液正常，肌電圖呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，脊髓 mri正常或頸胸髓的t2wi像異常;排除其他原因所致的脊髓病變 57。 本病需綜合治療。首先要積極治療原發(fā)病，肝硬化 病人應(yīng)積極降低門脈壓力、減少腸道氨吸收、控制血氨水平、補(bǔ)充支 鏈氨基酸。脊髓病治療：給予大劑量維生素b族、維生素c、輔酶a、 atp、肌甘、前列腺素等，以減少毒性損害，加強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)、促進(jìn)神經(jīng) 功能恢復(fù)。也可考慮手術(shù)治療，weissenborn等8通過對(duì)3例肝硬化 合并肝性脊髓病病人行肝移植均獲得神經(jīng)癥狀改善，指出肝性脊髓病 病人神經(jīng)癥狀

11、改善程度與第一次出現(xiàn)肝性脊髓病癥狀至肝移植手術(shù)的 時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)聯(lián)，及時(shí)肝移植為肝性脊髓病病人提供了一個(gè)完全恢復(fù) 的機(jī)會(huì)。目前國內(nèi)尚未見報(bào)道肝性脊髓病病人行肝移植術(shù)后完全恢復(fù) 的病例。本文例1病人術(shù)后2個(gè)月，雙下肢癥狀未見明顯改善，一直 應(yīng)用維生素b族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后10個(gè)月肝功能正 常，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，能拄拐慢行;追溯病史其首次發(fā)現(xiàn)血氨 升高是肝移植術(shù)前18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肝性脊髓病癥狀是肝移植術(shù)前6個(gè)月， 因持續(xù)的神經(jīng)損傷時(shí)間較長(zhǎng)，影響了術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，神經(jīng)損傷 的修復(fù)往往是不可逆的。該病人最終恢復(fù)情況有待進(jìn)一步觀察。例2 病人因經(jīng)濟(jì)原因未做肝移植手術(shù)，反復(fù)肝昏迷，病情

12、進(jìn)行性加重。我們體會(huì),在臨床實(shí)際工作屮遇到類似反復(fù)高血氨、肝性腦 病，有門體分流者要警惕和預(yù)防脊髓病的發(fā)生，在積極治療原發(fā)病的 同吋，注意補(bǔ)充維生素c、b族及葉酸、能量合劑等，以利于神經(jīng)纖維 和髓鞘的營養(yǎng)代謝，延緩和阻止肝性脊髓病的發(fā)生。一旦確診肝性脊 髓病，預(yù)后都不樂觀，盡快肝移植是恢復(fù)肝臟功能及避免下肢活動(dòng)障 礙的有效措施?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 mendozag, martifabregasj, kulisevskyj, etal. hepaticmyelopath y:ararecomplicationofportacavalshuntj eurneurol, 1994, 34(4) :209212.2 馬春華肝性脊髓病6例j中華消化雜志,2006,26(4):28&3 紀(jì)術(shù)忠，陳育華，路屹.肝性脊髓病2例報(bào)道j.實(shí)用全科 醫(yī)學(xué)，2007, 5(2)： 143.4 孫龍酒精性肝硬化合并肝性脊髓病1例報(bào)告j吉林醫(yī)學(xué)，2006, 27(9)： 11431144.5 吳貴愷，楊秋香肝性脊髓病的研究及進(jìn)展j 臨床肝膽病雜志，2005, 21 (1)： 5961.6 翁以炳，李建設(shè)，王宇肝性脊髓病的研究及進(jìn)展