靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范PPT課件

1、制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)國家衛(wèi)生計生委2013年11月頒布：（一）WS/T431-2013護(hù)理分級（二）WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范上述標(biāo)準(zhǔn)自2014年5月1日期實施第1頁/共33頁術(shù)語與定義藥物滲出（ infiltration of drug） 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲（ extravasation of drug） 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外溢（spill)spill) 在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出 暴露于環(huán)境中，如：皮膚表面、臺面、地 面等 第2頁/共33頁術(shù)語與定義解讀 按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和

2、非腐蝕性藥液 強(qiáng)酸強(qiáng)堿屬于腐蝕性藥液 常見腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)皰劑：蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、 表阿霉素、 吡喃阿霉素、 絲裂霉素、 柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿 、 長春酰胺 、長春花堿等） 其它腐蝕性藥：去甲腎上腺素、 萬古 霉素等 第3頁/共33頁PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venous catheter)CVC:中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter)PICC:經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter)PN：腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition)PORT:輸液港（im

3、plantable venous access port)第4頁/共33頁條款 5.1 靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成解讀 配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行 有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)10cfu/m3 參照2002版 衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范第5頁/共33頁條款 5.3 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、 考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士完成解讀 PICC知識培訓(xùn) PICC技能培訓(xùn) （1）血管解剖 （1）PICC置管操作 （2）血栓原因、預(yù)防及處理 （2）置管中問題分析 （3）CRB

4、SI預(yù)防及處理 （3)PICC維護(hù)流程 （4）置管風(fēng)險因素及評估等 （4）各種并發(fā)癥處理等 第6頁/共33頁條款 6.1.1 所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進(jìn)行兩種以上的身份識別，詢問過敏史 解讀 1.兩種確認(rèn)患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準(zhǔn)單獨使用患者房間號、 床號或特定區(qū)域代碼來識別患者 2.護(hù)士執(zhí)行操作時，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn) 3.操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史 第7頁/共33頁條款 6.1.6 置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則 解讀最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC

5、、PORT)，應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾 第8頁/共33頁條款 6.1.8 穿刺及維護(hù)時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用 2 葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、 有效碘濃度不低于0.5 的碘伏或2 碘酊溶液和75 酒精解讀 2 葡萄糖酸氯已定乙醇溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強(qiáng)敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察第9頁/共33頁條款 6.1.9 消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺解讀1.以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍2.消毒后自然待干，避免吹、扇或用干棉簽擦拭等動作第10

6、頁/共33頁條款 6.1.10置管部位不得接觸丙酮和乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌藥膏解讀1.丙酮和乙醚是危險化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果2.局部使用抗菌藥膏，如：莫匹羅星軟膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥第11頁/共33頁 條款 6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管 解讀 PICC導(dǎo)管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè)，所以置管首選右側(cè)第12頁/共33頁條款 6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不宜使用一次性靜脈輸液鋼針解讀 鋼針的使用范圍： 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 輸液量少，

7、輸液治療小于4小時 單次抽血檢查的患者 第13頁/共33頁條款 6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注解讀 留置針的適用范圍： 需短期靜脈輸液的患者 輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針 持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等第14頁/共33頁條款 6.2.5 PICC宜用于中長期輸液治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）解讀 可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性，滲透壓高，PH值極限等藥物 耐高壓注射導(dǎo)管：可耐受最大壓力=300psi，且不受加壓次數(shù)的限制Psi: 壓力單位，是指每平方英寸受到多

8、少磅的壓力第15頁/共33頁條款 6.2.6 CVCCVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，血液 動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高 壓導(dǎo)管除外）6.2.7 PORTPORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射 泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）解讀 PORTPORT不可用于血液動力學(xué)監(jiān)測第16頁/共33頁條款6.3.1.1 PVCPVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺 (a)取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項（b)選擇穿刺靜脈，皮膚消毒（c)穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許（d)如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套置入靜脈，松止血帶（

9、e)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期，簽名第17頁/共33頁條款6.3.1.2 PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：a)應(yīng)選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈b)成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺c)小兒不宜首選頭皮靜脈d)接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體 進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管第18頁/共33頁 e)一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm， 外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑8cm，應(yīng)待 消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺f)應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛 等異常不適時，及時 告知醫(yī)務(wù)人員第19

10、頁/共33頁穿刺條款 6.3.2.2 PICC PICC穿刺時應(yīng)注意以下事項：a)接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈c)有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管第20頁/共33頁PN 條款 6.4.3.3 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢6.4.3.4 如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注6.4.3.5 輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期和

11、時間解讀PNPN放置時間及等離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢第21頁/共33頁PN條款 6.4.3.6 應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注 6.4.3.7 單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明 書6.4.3.8 在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物解讀 PN輸注時應(yīng)使用單獨輸液器，保證腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性第22頁/共33頁靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款 6.5.1.1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、 CVC 、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)解讀1.PVC可用NS，PICC、 CVC、 PORT通過抽回血判斷2.NS量：PVC 35ml/次，PICC、

12、 CVC、 PORT 520ml/次第23頁/共33頁靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款 6.5.1.2 PICC、 CVC 、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀 注射器容量 產(chǎn)生的壓力（psi) 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60 小于10ml的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管第24頁/共33頁靜脈導(dǎo)管維護(hù) 條款 6.5.1.2 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管解讀1.給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5GS2.脈沖式?jīng)_管，即推一下、停

13、一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成 渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物 沖洗干凈3.檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲第25頁/共33頁靜脈導(dǎo)管維護(hù)條款 6.5.2.2 無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料 應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及 時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受 損時應(yīng)立即更換第26頁/共33頁靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款 7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 7.3.1 疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄 7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、 皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情

14、況 第27頁/共33頁靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款 7.4 導(dǎo)管堵塞 7.4.1 靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水 7.4.2 確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC 、CVC PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄解讀1.導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞2.導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的危險 第28頁/共33頁靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀 1. .靜脈血栓形成的判斷： 肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛 肢體、肩部、頸部或胸部的水腫 肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈 頸部或肢體運動困難2.患肢制動避免血栓脫落3.操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生4.請血管外科會診，注射抗凝藥物第29頁/共33頁靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款 7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液， 拔除PVC，