醫(yī)院申報(bào)評(píng)審需提供的材料1資料

1、附件3醫(yī)院申報(bào)評(píng)審需提供的材料一、擬評(píng)審醫(yī)院在申報(bào)時(shí)需要提供的資料統(tǒng)計(jì)表表1 資源配置201220132014一、全院?jiǎn)T工總數(shù)*（人）衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）醫(yī)師數(shù)（人） 護(hù)理人員數(shù)（人） 醫(yī)技人員數(shù)（人）二、實(shí)際開放床位數(shù)其中：核定床位數(shù)ICU床位數(shù)CCU床位數(shù)特需床位數(shù)急診留觀床位數(shù)* “全院?jiǎn)T工總數(shù)”包括在編和非在編人員，但不包括外包服務(wù)人員。所有年份的數(shù)據(jù)均為年末數(shù)據(jù)。表2 工作量與工作效率201220132014門急診工作量其中：年門診人次（萬(wàn)人次）其中：年特需門診人次（萬(wàn)人次）年健康體檢人次（萬(wàn)人次）年急診人次（萬(wàn)人次）年留觀人次（萬(wàn)人次）住院工作量其中：年入院例數(shù)（萬(wàn)人次）年出院例數(shù)

2、（萬(wàn)人次）出院病人實(shí)際占用總床日數(shù)（日） 其中：外省市病人數(shù) 本市病人數(shù)手術(shù)工作量年住院手術(shù)例數(shù)（例）其中：年日間手術(shù)例數(shù)（例）年門診手術(shù)例數(shù)（例）預(yù)約掛號(hào)就診情況（2012年13月）預(yù)約掛號(hào)就診人次數(shù)（萬(wàn)人次）期間門診總?cè)舜螖?shù)（萬(wàn)人次）住院工作效率其中：出院病人平均住院日（日）平均每張床位工作日（日）床位使用率（%）*床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）*醫(yī)保病人門急診復(fù)診率（%）* 按開放床位數(shù)計(jì)算表3 治療質(zhì)量治療質(zhì)量201220132014手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合率（%）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率（%）住院病人死亡例數(shù)（例）住院危重?fù)尵壤龜?shù)（例）其中：死亡例數(shù)（例）急診科危重?fù)尵壤龜?shù)（例） 其

3、中：死亡例數(shù)（例）醫(yī)院感染率（%）表4 費(fèi)用指標(biāo)費(fèi) 用201220132014每門診人次費(fèi)用（元）其中：藥費(fèi)（元）每住院人次費(fèi)用（元）其中：藥費(fèi)（元）每住院床日費(fèi)用（元）醫(yī)療總收入（萬(wàn)元）其中：藥品總收入（萬(wàn)元）高值耗材總收入（萬(wàn)元）醫(yī)保病人總費(fèi)用（萬(wàn)元）其中：醫(yī)保病人藥品總費(fèi)用（萬(wàn)元）醫(yī)保病人自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用（萬(wàn)元）藥品出庫(kù)總金額（萬(wàn)元）其中：基本藥品出庫(kù)金額（萬(wàn)元）表5 資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)201220132014流動(dòng)比率（%）速動(dòng)比率（%）醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)（%）業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入（%）資產(chǎn)負(fù)債率（%）28表6 科研項(xiàng)目與成果（近五年）20102011201220132014

4、總計(jì)國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN（篇）SCI 收錄論文數(shù)（篇）科研項(xiàng)目其中：主持國(guó)家級(jí)重點(diǎn)科研項(xiàng)目（項(xiàng)）主持國(guó)家級(jí)一般科研項(xiàng)目（項(xiàng)）主持省級(jí)重點(diǎn)科研項(xiàng)目（項(xiàng)）主持省級(jí)一般科研項(xiàng)目（項(xiàng)）主持州市級(jí)科研項(xiàng)目（項(xiàng)）科研基金其中：國(guó)家級(jí)科研基金額度（萬(wàn)元）省級(jí)科研基金額度（萬(wàn)元）州市級(jí)科研基金額度（萬(wàn)元）科研成果國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)（項(xiàng)）一等獎(jiǎng)（項(xiàng)）二等獎(jiǎng)（項(xiàng)）三等獎(jiǎng)（項(xiàng)）?。ú浚┘?jí)獎(jiǎng)項(xiàng)（項(xiàng)）一等獎(jiǎng)（項(xiàng)）二等獎(jiǎng)（項(xiàng)）三等獎(jiǎng)（項(xiàng)）州市級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)（項(xiàng)）一等獎(jiǎng)（項(xiàng)）二等獎(jiǎng)（項(xiàng)）三等獎(jiǎng)（項(xiàng)）專利 其中：獲得實(shí)用新型專利（項(xiàng)） 獲得發(fā)明專利（項(xiàng)） 表7-1 重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量（近五年）20102011201220132014總計(jì)重點(diǎn)學(xué)（專

5、）科其中 國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科 省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)中心省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科 省級(jí)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)基地（機(jī)構(gòu)）國(guó)家級(jí)或省級(jí)實(shí)驗(yàn)室表7-2 教材編寫與人才培養(yǎng)20102011201220132014高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作其中 主編 副主編 編委人才培養(yǎng)*其中： 國(guó)家級(jí)人才培養(yǎng)計(jì)劃省級(jí)人才培養(yǎng)計(jì)劃州市級(jí)人才培養(yǎng)計(jì)劃* “國(guó)家級(jí)人才培養(yǎng)計(jì)劃”指國(guó)家科技部、衛(wèi)生部和教育部的培養(yǎng)計(jì)劃；“省級(jí)人才培養(yǎng)計(jì)劃”指省科技廳、衛(wèi)生廳和教育廳的培養(yǎng)計(jì)劃；“州市級(jí)人才培養(yǎng)計(jì)劃”指州市科技局、衛(wèi)生局和教育局的人才培養(yǎng)計(jì)劃。二、擬評(píng)審醫(yī)院提供材料目錄標(biāo)準(zhǔn)類別評(píng)審項(xiàng)目提供材料管理數(shù)據(jù)醫(yī)

6、院公益性1 對(duì)口支援縣醫(yī)院（或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的相關(guān)材料2 參與援外醫(yī)療或國(guó)際緊急醫(yī)療救治任務(wù)的相關(guān)材料3 完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)，承擔(dān)公共衛(wèi)生事件和國(guó)家法定傳染病救治任務(wù)的相關(guān)資料(舉例說(shuō)明)4 特需服務(wù)占全部醫(yī)療服務(wù)的比例（見表1、表2）依法執(zhí)業(yè)1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件2. “中心”、“研究所”等的州市級(jí)以上行政部門批文3. 多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件4. 醫(yī)療廣告獲批的相關(guān)文件5. 開展第三類醫(yī)療技術(shù)的清單及相關(guān)批復(fù)材料復(fù)印件運(yùn)行數(shù)據(jù)資源配置1 各類床位數(shù)（包括核定、開放、ICU、CCU、特需等）2 各類衛(wèi)技人員數(shù)3 床位配置 （具體數(shù)據(jù)填寫在表1）工

7、作量與工作效率1 年門急診人次（包括預(yù)約診療人次）2 住院病人數(shù) 3 年手術(shù)例數(shù) 4 床位使用率5 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)6 出院病人平均住院床日7 醫(yī)保病人門急診復(fù)診率（具體數(shù)據(jù)填寫在表2）治療質(zhì)量1. 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合率2. 惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率3. 住院病人死亡例數(shù) 4. 住院危重?fù)尵壤龜?shù)及死亡例數(shù)5. 急診科危重?fù)尵壤龜?shù)及死亡例數(shù)6. 醫(yī)院感染率 （具體數(shù)據(jù)填寫在表3）費(fèi)用指標(biāo)1 門診均次費(fèi)用，其中藥費(fèi)2 住院均次費(fèi)用，其中藥費(fèi)3 住院床日費(fèi)用4 藥品總收入占醫(yī)療總收入比例5 高值耗材總收入占醫(yī)療總收入比例6 醫(yī)保病人自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用7 醫(yī)保病人總費(fèi)用8 醫(yī)保病人

8、藥品總費(fèi)用9 基本藥品出庫(kù)金額及基本藥品出庫(kù)金額占總藥品出庫(kù)金額比例（具體數(shù)據(jù)填寫在表4）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)1. 流動(dòng)比率及速動(dòng)比率2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)3. 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入4. 資產(chǎn)負(fù)債率（具體數(shù)據(jù)填寫在表5）科教能力科研能力1 論文數(shù)2 科研項(xiàng)目和基金（附項(xiàng)目清單，包括項(xiàng)目名稱、來(lái)源、經(jīng)費(fèi)、起迄時(shí)間；只填本單位作為第一負(fù)責(zé)人的項(xiàng)目）3 科研成果（附局級(jí)以上成果的復(fù)印件；只報(bào)本單位作為第一負(fù)責(zé)人的成果）4 國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)基地（機(jī)構(gòu)）（附批準(zhǔn)文件的復(fù)印件）5 ?。ㄊ校┘?jí)或國(guó)家級(jí)的實(shí)驗(yàn)室 （附批準(zhǔn)文件的復(fù)印件）6 發(fā)明專利（附專利證書的復(fù)印件） （具體數(shù)據(jù)填寫在表6、表7）重點(diǎn)學(xué)（專）科與

9、人才培養(yǎng)1. 重點(diǎn)學(xué)（專）科（附批準(zhǔn)文件的復(fù)印件） 2. 省級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心（附批準(zhǔn)文件的復(fù)印件）3. 省級(jí)或國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室（附批準(zhǔn)文件的復(fù)印件）4. 人才培養(yǎng)計(jì)劃（附州市級(jí)以上人才相關(guān)文件的復(fù)印件） （具體數(shù)據(jù)填寫在表7） 醫(yī)學(xué)教育1. 高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院（或教學(xué)醫(yī)院）的批文 2. 博士或碩士學(xué)位點(diǎn)的相關(guān)文件 3. 省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的相關(guān)文件 4. 國(guó)家級(jí)、省級(jí)I類醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目的清單 5. 承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作的相關(guān)材料，（附封面復(fù)印件；具體數(shù)據(jù)填寫在表7） 醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者質(zhì)量指標(biāo)（見表8表20 ）單病種質(zhì)量指標(biāo)急診與ICU管理指標(biāo)合理

10、使用抗菌藥指標(biāo)醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)三、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院名稱： 填報(bào)日期： 表8表20是在本次醫(yī)院評(píng)審中，衛(wèi)生部要求全國(guó)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)的醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)，所收集的數(shù)據(jù)僅作監(jiān)測(cè)之用，不計(jì)分、不排名，且不公布醫(yī)院名稱。本次數(shù)據(jù)采集的時(shí)間段為2014年10月1日至2015年4月30日。（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)表8 住院重點(diǎn)疾病*總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)*一月內(nèi)再住院例數(shù)1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 腦出血和腦梗塞4. 創(chuàng)傷性顱腦損傷5. 消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6. 累及身體多

11、個(gè)部位的損傷7. 細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎功能衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓病（成人）16.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術(shù)后化療18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療*這18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié)。*兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例。2、 住院重點(diǎn)手術(shù)*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)表9 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)

12、后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)1. 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2. 椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)3. 胰腺手術(shù)4. 食管手術(shù)5. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療8. 顱、腦手術(shù)9. 子宮切除術(shù)10.剖宮產(chǎn)11.陰道分娩12.乳腺手術(shù)13.肺切除術(shù)14.胃切除術(shù)15.直腸切除術(shù)16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌）手術(shù)* 這18種手術(shù)的具體ICD-9-CM-3編碼請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié)。3、手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)表10 手術(shù)并發(fā)癥與病人安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)并發(fā)癥與安全事件例數(shù)發(fā)生率（%）*1. 壓瘡2. 醫(yī)源性氣胸

13、3. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷（第二診斷）4. 輸血反應(yīng)5. 產(chǎn)傷新生兒6. 產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩7. 產(chǎn)傷非器械輔助陰道分娩8. 手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡9. 手術(shù)后傷口裂開10.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓11.手術(shù)后出血或血腫12.手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折13.手術(shù)后生理與代謝紊亂14.手術(shù)后呼吸衰竭15.手術(shù)后敗血癥16.手術(shù)/操作過(guò)程中異物遺留17.心導(dǎo)管相關(guān)血行感染18.手術(shù)后病人非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）* 在計(jì)算手術(shù)并發(fā)癥與病人安全事件的發(fā)生率時(shí)，分子和分母請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)說(shuō)明。（二）單病種質(zhì)量指標(biāo)1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.

14、4，I21.9）期內(nèi)總例數(shù) ，平均住院天數(shù) ，均次住院費(fèi)用 元 表11 急性心肌梗死的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)AMI-1 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)AMI-2 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估AMI-2.2 進(jìn)行了危險(xiǎn)評(píng)分AMI-3 對(duì)有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）*AMI-4 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5 住院期間藥物使用AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用-受體

15、阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用AMI-6.1 出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時(shí)使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.3 出院時(shí)使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時(shí)使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDL-c（100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治療的

16、適應(yīng)癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對(duì)于這樣的病人，如在90分鐘內(nèi)行PCI或在90分鐘內(nèi)未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。2、 心力衰竭（ICD-10 I50）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元 表12 心力衰竭的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)HF-1 在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估HF-2 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3

17、到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達(dá)醫(yī)院后使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）*HF-6 住院期間藥物使用HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-6.3 住院期間維持使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用HF-7.1 出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7

18、.2 出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時(shí)繼續(xù)使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.4 出院時(shí)繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-8 非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育* 這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。3、 肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 天 均次住院費(fèi)用： 元表13 肺炎的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)PN-1.1 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）PN-1.2 實(shí)施

19、病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分或CURB66評(píng)分）PN-2 氧合評(píng)估：患者至少在住院前或住院24 小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}氧儀檢查PN-3 首次抗菌素之前病原學(xué)診斷已經(jīng)啟動(dòng)（痰培養(yǎng)）PN-4 入院4 小時(shí)內(nèi)即接受抗菌藥物治療PN-5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求*PN-6.1 初始治療后72小時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)PN-6.2 對(duì)于初始治療72小時(shí)無(wú)效者，應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌素*PN-7 抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）PN-9 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”

20、應(yīng)等于免疫功能正常者人數(shù)。* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于初始治療72小時(shí)無(wú)效者人數(shù)。4、 腦梗死（ICD-10 I63）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元表14 腦梗死的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評(píng)估、影像、實(shí)驗(yàn)室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果）STK-2.1 起病4.5小時(shí)內(nèi)對(duì)靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估STK-2.2 符合溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）*STK-3 到院48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進(jìn)

21、食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)STK-5 進(jìn)行血脂評(píng)估，對(duì)所有急性腦梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療，目標(biāo)LDL-c應(yīng)低于100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因） STK-6 住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)STK-7 不能下床活動(dòng)的患者在入院2 天后應(yīng)予預(yù)防深靜脈血栓的措施STK-8 進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK-10出院時(shí)使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時(shí)伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進(jìn)行治療（有禁忌癥者需注明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于符合溶栓適應(yīng)癥者人數(shù)。5、 髖關(guān)節(jié)置

22、換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元表15 膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)H/K-1 實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估（髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分）與術(shù)前準(zhǔn)備H/K-2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則H/K-3 預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成，按照人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT方案規(guī)范用藥H/K-4 單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml，對(duì)手術(shù)操作出血與補(bǔ)充血液情況進(jìn)行評(píng)價(jià)H/K-5 評(píng)價(jià)術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評(píng)定H/K-6 評(píng)價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情

23、況，對(duì)是否因內(nèi)科原有疾病治療不及時(shí)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)行評(píng)估H/K-7 手術(shù)后并發(fā)癥治療及時(shí)合理H/K-8 為病人提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和出院時(shí)的健康教育H/K-9 切口/甲愈合H/K-10 無(wú)并發(fā)癥者在住院21天內(nèi)出院6、 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元表16 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)CABG-1 術(shù)前常規(guī)運(yùn)用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備用藥CABG-2 根據(jù)手術(shù)前評(píng)價(jià)，確認(rèn)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征CABG-3 如無(wú)特殊原因，70歲以內(nèi)患者應(yīng)優(yōu)先

24、使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈*CABG-4 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則CABG-5 術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)例數(shù) 例CABG-6 采取有效措施預(yù)防與及時(shí)治療手術(shù)后并發(fā)癥* CABG-7 術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)為病人提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育CABG-8 切口/甲愈合CABG-9 術(shù)后無(wú)并發(fā)癥及其他伴隨疾病者在住院21天內(nèi)出院* 這條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于70歲以內(nèi)性CABG的例數(shù)。* 沒有采取有效措施預(yù)防或出現(xiàn)并發(fā)癥后未及時(shí)處理的，都是“不符合例數(shù)”。(三)急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量管理指標(biāo)1、重癥監(jiān)護(hù)（ICU）指標(biāo)表171 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)

25、單位時(shí)間內(nèi)重返ICU數(shù)單位時(shí)間內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出患者總數(shù)1.1 非預(yù)期的24小時(shí)重返ICU1.2 非預(yù)期的48小時(shí)重返ICU表172 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭部2次（30°）的人天數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)2. 使用呼吸機(jī)患者VAP的預(yù)防表173 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)VAP發(fā)生例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)3. 使用呼吸機(jī)患者VAP的發(fā)生率表174 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血行性感染發(fā)生例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)颂鞌?shù)4. 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染表175 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染例數(shù)單

26、位時(shí)間內(nèi)放置導(dǎo)尿管的總?cè)颂鞌?shù)5. 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染表176 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表危重程度*單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的死亡數(shù)單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者總數(shù)6. 重癥病人死亡危重極危重表177 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表危重程度*單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者發(fā)生壓瘡患者數(shù)單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者總數(shù)7. 壓瘡危重極危重* 危重程度：按照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)口徑，經(jīng)咨詢上海市ICU質(zhì)控中心，采用APACHE II評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行劃分，1525分為危重，25分以上為極危重。表178 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生人工氣道脫出總例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)8. 人工氣道脫出例數(shù)2、急診質(zhì)量管理指標(biāo)表18-1 急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診高危病人人數(shù)平均停留時(shí)間（小時(shí)）1.急診高危病人在“綠色通道”平均停留時(shí)間表18-2 急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診高危病人人數(shù)收入住院比例2.急診高危病人收入住院比例%表18-3 急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診留觀病人總數(shù)平均留住時(shí)間（小時(shí)）3.急診留觀病人平均留住時(shí)間* 分子、分母和除外病例的具體定義請(qǐng)參見標(biāo)準(zhǔn)。（四）合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)表19 合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表*監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)值1. 抗生素