原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿) _PBkH#  uW3G  中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 0 f-z6  vl5)  1 概述 1Xb?6  骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下, 骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織定義) 。2001 年NIH提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病, 骨強度反應(yīng)了骨骼的兩個主要方面, 即骨礦密度和骨質(zhì)量。該病可發(fā)生于不同性別和任何年齡, 但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥( 型)

2、 、老年性骨質(zhì)疏松癥( 型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)三類。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5 10 年內(nèi); 老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70 歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松; 而特發(fā)性 HF4Lqh'oco  骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年, 沒有明確的病因。 nPf'ee  骨質(zhì)疏松癥是一個具有顯著病理生理、社會心理和經(jīng)濟后果的健康問題。骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(或叫脆性骨折) ,這是由于骨強度下降,在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。 %P3Pp  2 危險因素 BI/y<6#

3、rR  骨質(zhì)疏松癥的危險因素包括以下內(nèi)容: ZLJNw0!=|t  2. 1 不可控制因素 nEVbfNo0  人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人) 、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。 M:|/ijp N  2. 2 可控制因素 $:X V(  低體重、藥物(皮質(zhì)激素等) 、性激素低下吸煙,過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、飲食中鈣缺乏、vit D缺乏(光照少或攝入少) ,有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松部分) 。 Xiju"Cup"  3 臨床表現(xiàn) q)oN 2- 

4、0;疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的自覺癥狀,往往在骨折發(fā)生后,經(jīng)X片檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。 5B|,S1b  3. 1 疼痛 xMsGs  患者也可有腰背酸痛或周身酸痛,負荷增加時加重或活動受限, 嚴重時翻身、起坐行走都骨痛難忍。 Z:3Fm->+  3. 2 脊柱變形 vzy!3Hiw  骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。因椎體壓縮性骨折導(dǎo)致胸廓畸形,腹部受壓,影響肺功能和消化道功能等。 uQ1jwYK7  3. 3 骨折 MCd F!  輕度外傷或日?；顒?/p>

5、后發(fā)生骨折為骨質(zhì)疏松性脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后, 再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。 LaT8l?q q  4 診斷 z"qv  因目前沒有直接測定骨強度的臨床手段,故臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是: 發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。 ;_p fwa4  4. 1 脆性骨折 %U"Spv;  是骨強度下降的最終體現(xiàn), 所以有過脆性骨折病史即可診斷骨質(zhì)疏松癥。 *I/A,#4r  4. 2 骨密度測定 PvuAg(?  骨礦密

6、度(BMD ) 簡稱骨密度, 是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折以及監(jiān)測自然病程或藥物干預(yù)療效的最佳定量指標。骨密度僅能反映大約70%的骨強度。骨折發(fā)生的危險與低BMD有關(guān),若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。 Q>Ce3  4. 2. 1 骨密度測定方法雙能X線吸收法是目前國際學(xué)術(shù)界公認的診斷骨質(zhì)疏松的金標準。其他骨密度檢查方法如 %tSb4XZ4k  各種單光子( SPA) 、單能X線( SXA) 、定量計算機斷層照相術(shù)(即定量CT,椎體,周圍骨組織) 等根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。 d/4ubf+$k  4. 2. 2 診斷標準

7、建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO ) 的診斷標準?；陔p能X線吸收法測定:骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1 個標準差屬正常; 降低1 2. 5 個標準差之間為骨量低下(骨量減少) ; 降低程度等于和大于2.5 個標準差為骨質(zhì)疏松; 骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松(資料來源: WHO: Guidelines for preclinical eva luation and clinical trials in osteoporosis, 1998 , Geneva ) ?，F(xiàn)在也通常用T -Sco re ( T值) 表示, 即T值 - 1. 0

8、為正常, - 2. 5 ( T值) - 1. 0 為骨量減少, T值 - 2. 5 為骨質(zhì)疏松。測定部位的骨礦密度對預(yù)測該部位的骨折風險價值最大,如髖部骨折危險用髖部骨密度預(yù)測最有意義。DXA骨密度測定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等的影響會產(chǎn)生一定偏差,也受儀器的精確度、操作的規(guī)范程度影響。因此,應(yīng)用DXA 測定骨密度要嚴格按照質(zhì)量控制要求(參考國際臨床骨密度學(xué)會ISCD的共識意見) 。臨床上常用的推薦測量部位是L14和股骨頸, 診斷時要結(jié)合臨床情況進行分析。 O&=KlnI:  4. 2. 3 礦密度測定臨床指征65 歲以上婦女, 70 歲以上

9、男性; 65 歲以下有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素的絕經(jīng)后婦女; 70 歲以下有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素的老年男性; 有脆性骨折史的男、女成年人; 各種原因性激素水平低下的男、女成年人; X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者; 接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者; 有影響骨礦代謝的疾病和藥物史(可參考有關(guān)章節(jié)) 。 AtT"RG-6  4. 3 骨質(zhì)疏松癥的其它評估(篩查) 方法 63jn+K$1  4. 3. 1 定量超聲測定法(QUS) 對骨質(zhì)疏松的診斷也有參考價值, 在預(yù)測骨折的風險性時有類似于DXA 的效果,且經(jīng)濟、方便,更適合用于篩查。但監(jiān)測藥物治療反應(yīng)尚不能替代對腰

10、椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測定。目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。 MbA5  4. 3. 2 X線攝片法觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)是對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法, 也是一種將骨質(zhì)疏松與其他疾病進行鑒別的方法。常用攝片部位包括椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨和管狀骨等。由于受多種技術(shù)因素影響,所以用X線攝片法診斷骨質(zhì)疏松的敏感性和準確性較低, 早期診斷的意義不大。由于骨質(zhì)疏松癥患者常缺乏明顯癥狀, 所以很多是在體檢或其他目的X線攝片時才被發(fā)現(xiàn), 如椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時,就應(yīng)該進行椎體X線攝片。 ik1XGFy?  4. 4 實驗室檢查 sU0S

11、tg8&b  ( 1 )根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測血尿常規(guī), 肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素和其他項目如25 (OH )D、甲狀旁腺激素等。 MyqiBGTb  ( 2 )根據(jù)病情的監(jiān)測、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷需要, 有條件的單位可分別選擇下列有關(guān)骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(包括骨形成和骨吸收指標) 。這類指標有助于骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率、老年婦女骨折的風險性評估, 病情進展和干預(yù)措施的選擇和評估。血清鈣和磷及空腹2 h或24 h的尿鈣和磷定量。血清堿性磷酸酶(ALP) , 有條件可測骨鈣素(OC ) 、25 羥vti D3 和1 , 25 雙羥vti

12、D3 、骨源性堿性磷酸酶(BALP) , 型前膠原C端肽( P ICP) 、N 端肽( C INP) 、空腹或2 h 的尿鈣/肌酐比值, 或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶( TPACP) 及型膠原C端肽( S - CTX) , 尿吡啶啉( Pyr) 和脫氧吡啶啉( d - Pyr) ,尿型膠原C端肽(U- CTX)和N端肽(U - NTX)等。 +URv  5 預(yù)防及治療 j7,13,t1-  5. 1 預(yù)防比治療更有意義 nrF!;:x  到目前為止, 我們擁有的各種治療方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修復(fù),但不能使斷裂的骨小梁再連接,因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比較治療更

13、現(xiàn)實,更重要。況且, 骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。 Dl&PL  5. 1. 1 初級預(yù)防有骨質(zhì)疏松癥危險因素,但尚未發(fā)生過骨折; 或已有骨量減少( T值> - 2. 5 ) 。預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。 7&lbzVbm(  5. 1. 2 二級預(yù)防和治療已有骨質(zhì)疏松癥( T 值 - 2. 5 ) 或已發(fā)生過骨折。預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。 OY1Eu O  5. 2 預(yù)防和治療策略 tz"5+uuu  5. 2. 1 調(diào)整生活方式富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食; 注意適當戶外活動, 有助于

14、骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療; 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等; 采取防止跌倒的各種措施: 如注意增加跌倒危險的疾病和藥物,自身和環(huán)境的保護措施(包括各種關(guān)節(jié)保護器) 。 Z:/#?/  5. 2. 2 骨健康基本補充劑 t/KG8  ( 1 )鈣劑: 我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg (元素鈣量) 是獲得理想骨峰值, 維護骨骼健康的適宜劑量,如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充,絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1 000 mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg,故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500 mg 600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失,

15、 改善骨礦化,也常與其它治療骨質(zhì)疏松藥物合用以提高療效。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。 f!mE1,eBEe  ( 2 ) vit D 及其代謝物: 有利于鈣在胃腸道的吸收。vit D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,增加骨的吸收,可引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量200 U ( 5 g) /d,老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有vit D 缺乏,故推薦劑量為400 800 IU ( 10 20 g) /d。有研究表明補充vit D 能增加老年人肌肉力量和平衡能力, 因此降低了跌倒的危險,進而降低骨折風險。老年人更適

16、宜選用活性vit D, 必須在骨質(zhì)疏松和有關(guān)?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。骨化三醇劑量為0. 25 0. 5 g /d; - 骨化醇為0. 25 1. 0 g /d; 25 (OH ) D3 20 40g /d,臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性,定期監(jiān)測血鈣和尿鈣,酌情調(diào)整劑量。 :&qC<UD  5. 2. 3 藥物治療藥物治療適應(yīng)證: 已有骨質(zhì)疏松癥( T值 - 2. 5 ) 或已發(fā)生過脆性骨折,或已有骨量減少( - 2. 5 <T值< - 1.0 )并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者。 $nVr(OZ_  5. 2. 3. 1 抗骨吸收藥物: bG "

17、;6pU  ( 1 )雙膦酸鹽類: 抗骨吸收藥物。有效抑制破骨細胞活性降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機對照臨床試驗研究證據(jù)表明雙膦酸鹽類制劑包括阿倫膦酸鹽(Alendronate)和利塞膦酸鹽( R isedronate ) 可明顯提高腰椎和髖部骨密度, 降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險。國內(nèi)已有阿倫膦酸鹽制劑, 尚無利塞膦酸鹽制劑上市。其他雙膦酸鹽羥乙基雙膦酸鹽( Etidronate)也可探索性地應(yīng)用(周期用藥) ,應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)各種制劑的特點, 嚴格遵照正確的用藥方法(如阿倫膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時以200 m l清水送服,服藥后30 min 內(nèi)不能平臥和進食) , 極少數(shù)患者發(fā)生藥物返流

18、或發(fā)生食道潰瘍。故有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。目前臨床上應(yīng)用的每周服用一次的雙膦酸鹽類制劑(每片劑量為70 mg的福善美)服用更方便,對消化道刺激更小,有效且安全,因而有更好的依從性。 Tm%WWbc  ( 2 )降鈣素類: 抗骨吸收藥物, 能抑制破骨細胞的生物活性?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有二種: 鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素。隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)顯示200 IU /d 合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密鈣息)能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛, 對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及

19、骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效, 因而也是有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥治療方案的首選。降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其它條件而定. v*smI7aH  ( 3 ) 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑( SERMs) : 抗骨吸收藥物。有效抑制破骨細胞活性, 降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。大樣本的隨機對照臨床試驗研究證據(jù)表明雷諾昔芬( Raloxifene) , 能阻止骨丟失,增加骨密度,明顯降低椎體骨折發(fā)生率,是預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的有效藥物。該藥只用于女性患者,其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官,對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用,能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率,不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮

20、內(nèi)膜癌的危險。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性, 故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和長時間乘坐飛機期間禁用。 -e &$,R>  ( 4 )雌激素類: 此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法( ERT或HRT) 能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險, 是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施?；趯に匮a充治療利與弊的全面評估, 建議激素補充治療遵循以下原則: /4(Ze;0  a)適應(yīng)證: 有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等) 及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險因素的婦女, 尤其提倡絕經(jīng)早期開始應(yīng)用,則受益更大風險更小。 3L?WTS6(u  b)禁忌證: 雌