住院醫(yī)師規(guī)培病例分析實例

1、第一站第二部分：病例分析(共 20 例)1 號題男性， 62 歲，車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立 15 小時。1 5 小時前在路上被汽車撞倒，自覺右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立行走，漸出現(xiàn)意識間斷 |生朦朧，急來筆者單位急診室。傷后無腹痛，元呼吸困難。未排二便。查體： T 379。C，P l20 次分， R 28 次分， BP 9050mmH9。意識尚清。骨科?？茩z查：右大腿中段畸形，向外側成角，反?；顒樱笸韧鈧瓤梢婇L約12cm 不規(guī) IIIl 口，可見骨折斷端從創(chuàng)口穿出， 創(chuàng)口出血較多， 創(chuàng)口周圍無污物。右足背動脈搏動弱。胸腹部及其他部位體檢，未見明顯異常。分析步驟：

2、1初步診斷及診斷依據(jù)(1)初步診斷：右股骨干開放性骨折失血性休克(2)診斷依據(jù)：1)車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立；2)血壓 9050mmH9；3)右大腿中段畸形，向外側成角，反常活動，大腿外側可見長約 Igcm 不規(guī)則創(chuàng)口，與骨折端相通，創(chuàng)口出血較多；2急診處理：病人骨折合并休克應首先搶救休克(1)建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。(2)右大腿創(chuàng)口無菌敷料臨時消毒包扎，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。(3)急檢右股骨干正側位片 (X 線片所示 )。(4)急檢腹部彩超，急檢血常規(guī)+血型十凝血三項，急檢心電圖(ECG)(5)收入骨科病房進一步處理。3病房處理(1

3、)繼續(xù)輸血、輸液抗休克治療。(2)做急診手術前常規(guī)準備。(3)休克搶救成功后，急診全身麻醉下行清創(chuàng)、骨折復位內(nèi)固定術。內(nèi)固定材料可根據(jù)需要選擇鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘。4術后處理(1)常規(guī)用藥 (抗生素預防感染 )(2)其他用藥 (促進骨折愈合藥物、改善循環(huán)藥物等)(3)復查右股骨干正位片 (含一側關節(jié) )(4)指導病人康復鍛煉。2 號題女性， 37 歲。右乳房痛 2 年，月經(jīng)前明顯， 10 14 天，月經(jīng)后緩解。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。 B 超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見多個無回聲區(qū)。評分要點： (總分 22 分)精品文庫一、診斷及診斷依據(jù) (8 分

4、)(一)診斷 (4 分)初步診斷為：乳腺囊性增生。(二)診斷依據(jù) (6 分)(1)病史：周期性的乳房疼痛。2 分(2)體征：查體發(fā)現(xiàn)片狀增厚，未觸及局限性腫塊。2 分(3)B 超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見多個無回聲區(qū)。2 分二、鑒別診斷 (4 分)(1)急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)?；颊卟粚儆诩毙匀橄傺椎母甙l(fā)人群， 無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)， 不支持此診斷。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無疼痛。本患者的體格檢查和 B 超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持乳腺腫瘤的存在。三、進一步檢查 (4 分)鉬靶 X 線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增

5、生的腺體，同時可以排除早期乳腺癌的存在。四、治療原則 (4 分)可以對癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。3 號題女性， 45 歲，間斷少量便血3 個月，肛門異物感1 周?；颊?3 個月前開始， 每當便秘或大便干燥期間， 排便時糞便外帶血， 有時便后滴鮮血，一般量不多，排便通暢后好轉。近周來上訴癥狀又出現(xiàn)，并伴有肛門異物和排便不盡感。查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，心肺腹未見異常。肛門直腸檢查：肛周皮膚正常，未見肛裂或前哨痔，僅于截石位7 點處可見靜脈團塊樣物突出。直腸指檢，直腸粘膜光滑、未見腫物、未觸壓痛。肛門鏡檢查，于齒狀線上方可見靜脈團塊樣物， 11 點處團塊表面黏膜有破損、出血。(一)診斷內(nèi)痔 伴有出

6、血、脫垂 (4 分)(二)診斷依據(jù) (4 分)1.典型的病史：無痛性便血，低少量鮮血。2.肛門直腸檢查所見：可見靜脈團塊樣物從齒狀線上方垂下，表面黏膜有破損、出血。二、鑒別診斷 (6 分)1.直腸癌 ,有便血、便不盡感等類似癥狀；直腸指檢有可能觸及腫物。2 分2.肛門直腸良性腫瘤，亦可有無痛性血便，需鑒別，直腸指檢有可能觸及腫物。腸鏡檢查可見息肉。 2 分3. 直腸粘膜脫垂，也可由黏膜脫出，一般較平滑，無靜脈團塊樣物。 2 分三、進一步檢查 (4 分)1.乙狀結腸鏡檢查及纖維結腸鏡檢查用以排除其他出血性腸道疾患和腫瘤2.實驗室檢查 血尿常規(guī)及腫瘤標記物檢查等 1 分四、治療原則 (4 分)1.

7、一般治療增加纖維性食物，保持大便通暢，防止便秘2 分2.止血治療 2 分歡迎下載2精品文庫3.手術治療痔單純切除術，必要時采用4 號題男性， 62 歲，陣發(fā)性胸痛 4 天，再發(fā) 4 小時來急診?；颊?4 天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)疼痛、放射至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10 余分鐘后自行好轉。 4 小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸” 6 粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。 患病以來無咯血，無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙 20 年， 30 支 /日，少量飲酒。查體：血壓 120/60mmHg,，神志清。鞏膜無黃染，瞼結膜

8、無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕羅音，心界不大，心率98 次/分，律不齊，可聞及期前收縮5次 /分，心音梢低，未及雜音。輔助檢查：心電圖 V1V6 導聯(lián) ST 段弓背向上抬高 0.30.5mV,有提前出現(xiàn)的寬大畸形的 QRS 波群。 CK 及 CK-MB 正常，肌鈣蛋白 T 增高。診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能(Killip) 級。其診斷依據(jù)是： (根據(jù)題目作答，以下是例題的 )(1)急性廣泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸煙；急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；查體：心音低；輔助檢查：心電圖：V1ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白 T 增高。(2)室性早

9、搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS 波群。(3)心功能 (Killip) 級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕噦音。2、鑒別診斷(1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應導聯(lián)的 ST 段壓低，心肌酶、 TNT 正常。(2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū) S2 亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。(3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖 ST 段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。3、進一步檢查(1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗

10、死范圍變化及心律失常的發(fā)展。(2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(3)血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。(4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8 超，除外胰腺炎。(5)超聲心動圖了解心室壁活動及心功能。(6)胸部 X 片，了解心臟大小及肺部情況。(7)冠脈造影確定血管病變程度。4、治療原則(1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。(2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。(3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治療，溶栓和 (或)介入治療歡迎下載3精品文庫(5)對癥治療：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的級預防： ACEl 改善心臟重塑

11、， 受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。5 號題65 歲病人， 5 年反復左胸前區(qū)疼痛，加重 8 小時 ,既往發(fā)作服用硝酸甘油可緩解今次不能緩解。壓高既往多在 150-180/90-10 之間。查體：神志清。鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕羅音，心界不大，78 分，律齊，心音梢低，未及雜音。一、診斷及診斷依據(jù) (8 分)(一)診斷 (4 分)1.冠心?。杭毙孕募」Ｋ? 分心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)級 2分2.高血壓病期 (3 級，極高危險組 )4 分(二)診斷依據(jù)(4 分)1.冠心?。杭毙孕募」Ｋ?，既往有心絞痛史，此次體力活動所誘發(fā)的心絞痛

12、，休息和用藥后不能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2 分2.高血壓病期 (3 級，極高危險組 )血壓達到 3 級，高血壓標準 (收縮壓 180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛2 分二、鑒別診斷 (5 分)1.急性心絞痛 1 分2.反流性食管炎 1 分3.心肌炎、心包炎 1 分4.夾層動脈瘤 1 分三、進一步檢查 (4 分)(1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。(2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(3)血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。(4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B 超，除外胰腺炎。(5)超聲心動圖了解心

13、室壁活動及心功能。(6)胸部 X 片，了解心臟大小及肺部情況(7).眼底檢查，必要時冠狀動脈造影確定血管病變程度1 分四、治療原則 (3 分)(1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。(2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。(3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，肝素。(4)再灌注治療，溶栓和 (或)介入治療(5)對癥治療：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的級預防： ACEl 改善心臟重塑， p 受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。歡迎下載4精品文庫6 號題男性， 60 歲，突然昏迷 2 小時來診。 患者 2 小時前飲酒時 ,突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐 1 次，為胃內(nèi)容物。同

14、時大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血壓病史 25 年，無肝炎、結核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒 30 年，每日飲白酒 4 兩。查體： T 36.8 ， P 90 次 /分， R 20 次/分， BP 210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側 4mm，對光反應弱， 右側 2mm，對光反射靈敏。頸抵抗 (+)，心、肺、腹無異常。右側偏癱，腱反射亢進，右側肢體少動。右側Babinski 征(+)，右 Chaddock 征 (+)。 急查 CT ：左豆狀核區(qū)有一高密度灶， 出血量約 40mL。評分要點 (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)： 8 分(一)診斷：1.腦

15、出血 (左基底節(jié)區(qū) )。(2.5 分 )右中樞性偏癱。 (0.5 分)右顳葉溝回疝形成(0.5 分)2.高血壓病期(0.5 分 )(二)診斷依據(jù)：1.飲酒中起病，顱壓增高，右側中樞性偏癱伴昏迷。(2 分 )2.腦 CT：左豆狀核區(qū)高密度影。(1 分 )3.雙側瞳孔不等大。 (1 分)二、鑒別診斷： 5 分1.腦梗塞。 (3 分)2.腦栓塞。 (2 分)三、進一步檢查：1出凝血時間。 (2 分 ) 2定期復查 CT。(2 分 )四、治療原則： 3 分1密切觀察生命體征、控制血壓。(1 分)2脫水降顱壓。 (1 分)3必要時手術治療。 (1 分)7 號題男性 37 歲， 5 年上腹部疼痛史，加劇刀

16、割樣疼痛4 小時住院，空腹痛，進食緩解，板狀腹，反跳痛，腹平坦，移動性濁音（-+）血象高，血鉀4.0。平片見閣下游離氣體。診斷：上消化道穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔）彌漫性腹膜炎慢性胃炎鑒別：急性膽囊炎，胰腺炎，腸梗阻，胃底食管靜脈曲張破裂治療手術為主診斷及診斷依據(jù)：診斷： 1.二指腸潰瘍穿孔2.彌漫性腹膜炎（二）診斷依據(jù)： 1.突發(fā)加劇刀割樣疼痛，伴有腹膜刺激征。2. 有慢性上腹部疼痛史，且為空腹痛，進食后緩解3.腹部平片見隔下游離氣體及氣液平面二、鑒別診斷： 1.膽囊炎，膽囊結石急性發(fā)作歡迎下載5精品文庫2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎5.腸梗阻三、 1.B 超檢查2.血尿淀粉酶測定

17、3.CT4.三大常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)四、治療原則1.禁食，胃腸減壓，做好術前準備2.手術治療：穿孔修補術8 號題男性患者，左側胸痛、呼吸困難 30 分鐘。 30 分鐘前患者從 4 米高處摔下，左側胸受傷，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困難。 PE：P140bpm BP80/60mmhg 面色蒼白，呼吸急促，口唇發(fā)紺，脈搏細速，頸靜脈怒張，氣管居中，雙側呼吸音對稱，左側胸有挫傷，左側肋骨骨擦感（ 4、 5、 6），心音遙遠。一、診斷及診斷依據(jù)：（一）診斷左側肋骨 4、5、6 骨折 休克 閉合性胸部損傷心包壓塞（二）診斷依據(jù)1、外傷史2、胸痛 面色蒼白呼吸急促伴呼吸困難左側胸部挫傷左側肋骨骨擦感

18、（ 4、5、6）3、PE：P140bpm BP80/60mmhg面色蒼白，呼吸急促，口唇發(fā)紺，脈搏細速，頸靜脈怒張二、鑒別診斷1、鎖骨骨折 2、肩胛骨骨折 3、結核性胸膜炎胸膜肥厚三、進一步檢查X 線胸片四、治療原則止痛、固定和預防肺部感染 控制休克9 號題男性， 62 歲，陣發(fā)性胸痛 4 天，再發(fā) 4 小時來急診?；颊?4 天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10 余分鐘后自行好轉，未予診治。 4 小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。自服 “速效救心丸 ”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血、無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿

19、病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20 年， 30 支日，少量飲酒。查體： T 364。C，P 98 次分， R l8 次分， BP l20 60mmH9，神志清，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細濕l 羅音，心界不大，心率 98 次分，律不齊，可聞及早搏 5 次分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。歡迎下載6精品文庫輔助檢查：心電圖： V 導聯(lián) sT 段弓背向上抬高 03mV 05mV ，有提前出現(xiàn)的寬大畸形的 QRS 波群。 CK 及 CK-MB 正常，肌鈣蛋白 T 096n9ml(正常值 <005n9ml)。分析步驟：1初步診斷及診斷依據(jù)本例初

20、步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)級。其診斷依據(jù)是：(1)急性廣泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸煙；急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；查體：心音低；輔助檢查：心電圖：V1ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白 T 增高。(2)室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS 波群。(3)心功能 (Killip) 級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕噦音。2鑒別診斷(1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應導聯(lián)的 ST 段壓低，心肌酶、 TNT 正常。(2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術等栓子來源病史，右心負

21、荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū) S2 亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。(3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖 ST 段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。3進一步檢查(1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。(2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(3)血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。(4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8 超，除外胰腺炎。(5)超聲心動圖了解心室壁活動及心功能。(6)胸部 X 片，了解心臟大小及肺部情況。(7)冠脈造影確定血管病變程度。，4治療原

22、則(1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。(2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。(3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治療，溶栓和 (或)介入治療(5)對癥治療：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的級預防： ACEl 改善心臟重塑， p 受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。10 號題11 歲女童發(fā)熱皮疹一天，先是耳后頸部出現(xiàn)皮疹，然后全身，壓褪色，口唇蒼白圈，舌乳頭增大，舌苔變厚，扁桃體2 度大，表面有黃白色物。評分要點： (總分 20 分)歡迎下載7精品文庫一、診斷及診斷依據(jù) (8 分)(一)診斷 (4 分)猩紅熱（二）診斷依據(jù)(4 分)1.典型癥

23、狀患兒， 7 歲，發(fā)熱，全身皮膚紅色細小丘疹3 天2.查體：舌乳頭紅腫突起，全身皮膚廣泛存在密集而均勻的紅色細小丘疹，口周蒼白。皮疹在腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶易受摩擦部位更密集，可見皮下出血點形成紫紅色線條。二、鑒別診斷 (5 分)1.麻疹：患兒無麻疹接觸史，無麻疹黏膜斑，出疹時已無發(fā)熱，均可鑒別。2.風疹：患兒為高熱，且無耳后、枕部淋巴結腫大，發(fā)熱3 天后出疹均可鑒別。3.急疹：患兒突起高熱，熱退后出現(xiàn)皮疹。4.水痘：紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，水皰易破潰，斑疹丘疹、新舊水皰和結痂同時存在。三、進一步檢查 (4 分)1.血,尿,便常規(guī) 2 分2.血

24、生化檢查 1 分3.病毒學檢查 1 分四、治療原則 (3 分)1.對癥治療：發(fā)熱時退熱 , 藥物降溫、物理降溫2 分2.皮疹出現(xiàn)后防止繼發(fā)皮膚感染1 分11 號題50 歲男患，腹脹半年，發(fā)熱 1 月既往有腸結核 3 年，治療后因藥物反應中斷治療查體：貧血貌，神清，無力體型，全腹壓痛反跳痛，以右下腹為甚，移濁陽性輔查： 92g/L，血沉 54mm/h,超正常，鋇餐：回盲部及升結腸短縮易激陽性一診斷：及診斷依據(jù)一）診斷 1。腸結核伴結核性腹膜炎2。中度貧血二）診斷依據(jù)： 1。腹脹伴發(fā)熱2.既往史：既往結合病史，用藥治療不徹底，中斷治療3。全腹壓痛反跳痛，且移動性濁音陽性4鋇餐：回盲部及升結腸短縮易

25、激陽，血沉 mm/h5： g/L ，。二：鑒別診斷： 1。結腸癌2?？肆_恩病3。腸扭轉三：進一步檢查：1。便常規(guī)2。腹部 CT3。結腸鏡檢查4。腹腔穿刺，腹水生化。培養(yǎng)等。四：治療原則： 1。腹腔穿刺，放腹水治療，富強抗結核藥物應用歡迎下載8精品文庫2 ?？菇Y核治療：早期、聯(lián)合、適量、足療程以及使用敏感藥物。12 號題患者，女性， 50 歲，陣發(fā)性右上腹痛一天?；颊咭惶烨斑M食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱 ，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，大小便正常，既往體健，否認心、肝、腎病史，無藥物過敏史。查體： T38、 8， P110 次|分， R2

26、4 次 分， BP110|60，急性病面容，結膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹部稍脹，未見腸型和蠕動波。右上腹部壓痛、墨菲征陽性。腹部扣診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查； HB130 WBC13 乘以 10 的 9 次方 B 超顯示膽囊增大，壁增厚，腔呢可見多個強回聲光團伴生影。肝胰脾腎未見異常。診斷急性膽囊炎、膽囊結石診斷依據(jù) 1 典型的脂餐后急性發(fā)作病史2 右上腹部壓痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射3 右上腹部壓痛、，輕度反跳痛墨菲征陽性。4B 超顯示膽囊增大，壁增厚，腔呢可見多個強回聲光團伴生影.鑒別診斷1 膽管結石。膽管炎。2 急性胰腺炎3 胃、十二指腸炎癥和消化性潰瘍進

27、一步檢查1 重復肝膽胰部位 B 超，主要了解膽總管情況，2 必要時腹部 CT，對肝膽胰可觀察的更清楚些3 血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。治療原則1 非手術治療 禁食 胃腸解壓、抗炎、對癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術治療。2 手術治療如非手術治療不能緩解時，則急診開腹探查，行膽囊切除術。13 號題患兒男，6 歲，母親給其洗澡時發(fā)現(xiàn)雙下肢有瘀斑和紫癜?；純?2 周前曾患感冒，體溫 38.5，扁桃體 1 度腫大，給服用感冒藥后退熱。后口腔牙齦出血，雙頰粘膜壁出現(xiàn)血泡。查體：胸骨無壓痛，腹部平軟，肝脾未觸及。扁桃體1 度腫大，而后發(fā)現(xiàn)一輕度腫大的淋巴結。 實驗室檢查： wbc6.5*109 hb

28、110 中性粒 68% 淋巴細胞 32% 淋巴變異細胞 0.3 血小板 9*109.請做初步診斷、理由、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則。一、診斷及診斷依據(jù) (8 分)(一)診斷 (4 分)特發(fā)性血小板減少性紫癜4 分(二)診斷依據(jù) (4 分)雙下肢有瘀斑和紫癜 體溫 38.5，扁桃體 1 度腫大 口腔牙齦出血， 雙頰粘膜壁出現(xiàn)血泡歡迎下載9精品文庫胸骨無壓痛血小板明顯減少Hb WBC 和分類二、鑒別診斷 (5 分)SLE 藥物原性血小板減少性紫癜 進一步檢查 1 骨髓檢查 2 血小板相關抗體和補體檢查三、進一步檢查 (4 分)1.B超1分2CT 免疫球蛋白 1分2分3. ANA 譜1分四、治療

29、原則 (3 分)1 立即血小板成分輸注2 大劑量免疫球蛋白3 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素4 脾切除5 免疫抑制劑6 對癥治療14 號題男性， 64 歲，早上 5 點右側肢體麻木無力來急診，右側肢體偏癱，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側Babinski 征陽性，既往高血壓病史10 年，血壓控制不好。CT 見左側基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。經(jīng)高露醇、抗血小板凝聚等治療，6 天后癥狀好轉，現(xiàn)轉院進一步治療。診斷為左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；高血壓。診斷依據(jù)：1.老年男性，高血壓病史十年。2.臨床表現(xiàn)：右側肢體麻木無力， 偏癱，右側鼻唇溝淺， 伸舌右偏，右側 Babinski征陽性。為偏癱和偏身感覺障礙的局灶性神經(jīng)體征。

30、3.輔助檢查： CT 見左側基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。鑒別診斷：1.TIA :發(fā)病突然 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征 數(shù)分鐘達到高峰 持續(xù)數(shù)分鐘或者幾小時緩解 不遺留后遺癥 反復發(fā)作 每次發(fā)作癥狀相似2.腦出血小量腦出血臨床表現(xiàn)和腦梗塞相同，頭顱CT 可鑒別。3.高血壓腦?。哼M一步檢查：1.TCD ：了解顱內(nèi)外血管的血流情況。2.頸部血管超聲。3.必要時 DSA.4.頭顱 MRI 或者 MRA 。治療原則1.一般治療：維持生命體征，控制血壓。2.復查頭顱 CT 觀察病灶有無變化。3.抗凝、抗血小板治療降纖治療。4.營養(yǎng)腦細胞、腦保護治療。5.病情穩(wěn)定后開始康復治療。歡迎下載10精品文庫15

31、號題自身免疫性溶血性貧血：女， 56 歲， 2 月前 HB72g/l， 皮膚黃染，鞏膜黃染，尿膽原陽性， coombs實驗陽性， TB36， DB4.1.診斷及診斷依據(jù) 結合患者出血臨床表現(xiàn)及實驗室指標，考慮自身免疫性溶血性貧血。診斷依據(jù)為：患者女性，病程有2 個月，起病隱匿。臨床表現(xiàn)為皮膚黃染，鞏膜黃染，尿膽原陽性。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿膽原陽性，coombs 實驗陽性，2.鑒別診斷（ 1）慢性病性貧血 有感染，炎癥或腫瘤性疾病，血清蛋鐵蛋白和骨髓細胞外貼增多，而血清鐵和骨髓中鐵粒幼細胞數(shù)低于正常。（ 2）海洋性貧血 是珠蛋白生成障礙性貧血，常有遺傳家族史， 血紅蛋白電泳異常，有關鐵的檢查基本正常

32、。（ 3）鐵幼粒細胞貧血 是先天或后天獲得的鐵失利用性貧血， 由于鐵利用障礙，體內(nèi)鐵增多，特別是骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細胞增多。3進一步檢查（ 1）血象：血紅蛋白減少，呈正細胞正色素性 ;白細胞、血小板正常 ;網(wǎng)織紅細胞增高，小球形紅細胞增多，可見幼紅細胞（ 2）骨髓象：增生活躍，以幼紅細胞增生明顯。粒系、巨核細胞系正常。（ 3）血間接疸紅素增高，血清結合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。尿含鐵血黃素陰性。（ 4）冷熱溶血試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗陽性 (陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥 )。4.治療原則（ 1）積極治療原發(fā)病，首選腎上腺皮質(zhì)激素，控制溶血和貧血（ 2）病情嚴重脾切除（ 3）也可選用免疫

33、抑制劑（ 4）注意休息16 號題患兒，男， 8 個月。腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 2 天，加重 1 天伴尿少。于當年 10 月就診。 2 天前開始腹瀉，每日 10 余次，為蛋花狀水樣便，量多，無膿血，無腥臭味。有發(fā)熱、輕咳，時有嘔吐，為奶汁。 1 天來嘔吐加重，達 56 次。精神差，尿量明顯減少，近6 小時無尿。查體：體溫38、 P 126 次 /分，呈嗜睡狀，皮膚干燥，彈性差，眼窩、前囟深凹，手腳涼。唇干、色紅，咽充血明顯。呼吸較深長，心率126 次/分，心音低鈍，律齊，未聞雜音。腸鳴音10 次/分，肝脾9未觸及。無腦膜刺激征。輔助檢查：血常規(guī)WBC6.0 × 10 /L ，N 0.30，

34、L 0.70。分析步驟：1.初步診斷與診斷依據(jù)（ 10 分）初步診斷：（1）嬰兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎可能性大）2 分（ 2）重度低滲性脫水 1 分（ 3）代謝性酸中毒 1 分歡迎下載11精品文庫診斷依據(jù)： 6 分發(fā)病年齡與季節(jié)： 8 個月嬰兒，秋季起病消化道癥狀：腹瀉， 10 日余次，蛋花狀水樣便，無腥臭，無膿血，伴有嘔吐；低熱伴上呼吸道感染癥狀：輕咳、咽紅；糞便常規(guī)有少量白細胞，血常規(guī)WBC 正常。血清鈉降低， 130mmol/L 。皮膚干燥，彈性差，手腳涼，眼窩、前囟深凹，唇干，心音低鈍，尿少，近 6 小時無尿2.鑒別診斷（ 4 分）（ 1）生理性腹瀉：多見于 6 個月以內(nèi)的嬰兒，除大便次

35、數(shù)增多外，無其他癥狀，不會出現(xiàn)脫水、酸中毒，不影響生長發(fā)育。（ 2）細菌性痢疾：可有發(fā)熱，全身癥狀重。大便次數(shù)多，但量少，應有膿血便。糞便常規(guī)有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。（ 3）壞死性小腸炎：中毒癥狀重，嘔吐更頻繁，常伴高熱，有腹痛、腹脹，糞便呈暗紅色，漸出現(xiàn)吃都湯樣血便，常伴休克。（ 4）小腸吸收障礙的腹瀉：如乳酸酶缺乏，葡萄胎 -半乳糖吸收不良，過敏性腹瀉等。3.進一步檢查（ 4 分）（ 1）糞便查輪狀病毒抗原、抗體，必要時糞便培養(yǎng)，以明確病原。（ 2）血氣分析，以了解酸中毒的程度。（ 3）查肝腎功能，以了解重度脫水對肝腎功能的影響。（ 4）監(jiān)測血氣分析、血電解質(zhì)的動態(tài)變化，以指導治療

36、。4.治療原則（ 4 分）（ 1）糾正脫水（靜脈補液）：第 1 日補液總量：累積損失量 +繼續(xù)損失量 +生理需要量，重度脫水約 150180ml/kg。溶液性質(zhì)：主要用 2/3 張含鈉液（ 4:3:2 液），首批用 2:1 等張含鈉液擴容。輸液步驟：先快后慢，首批 2:1 等張含鈉液 20ml/kg ，3060 分鐘輸入。（ 2）糾正酸中毒：按公式計算補 NaHCO3 量，先給予半量，再根據(jù)病情與血氣分析結果考慮是否繼續(xù)補充。（ 3）先尿后補鉀：根據(jù)血鉀結果，調(diào)整補鉀量。17 號題男性， 25 歲。上腹痛、嘔吐1 天。患者 1 天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣痛， 陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。 伴

37、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成行便一次，大便色黃，無粘液膿血。無發(fā)熱、反酸、燒心。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體： T36.8° C，神志清楚。鞏膜無黃染，結膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。 Murphy 征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。實驗室檢查：血： WBC6.3*10 9/L ， AMY75U/L 。尿： AMY210U/L 。（一）初步診斷及診斷依據(jù)（10 分）初步診斷：急性胃炎4 分診斷依據(jù)： 6 分1. 青年男性，急性病程歡迎下載12精品文庫2. 1 天

38、前空腹飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可暫緩解。3. 體格檢查 鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。4.實驗室檢查血 WBC 計數(shù)正常，血、尿AMY 均正常。（二）鑒別診斷（ 4 分）1.急性膽囊炎本患者臨床表現(xiàn)和體征不符合典型急性膽囊炎?？尚?B 超檢查以明確診斷。2.急性胰腺炎本患者臨床表現(xiàn)和體征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。3.急性闌尾炎本患者無轉移性腹痛表現(xiàn)，查體未見右下腹壓痛，外周血細胞正常，故不支持急性闌尾炎診斷。（三）進一步檢查（ 4 分）1.胃鏡證實急性胃炎的診斷2.腹部 B 超除外急性膽囊炎、急性胰腺炎等診斷。（四

39、）治療原則（ 4 分）1.戒煙，避免進一步損傷胃粘膜。合理飲食、減少食物對胃粘膜刺激，減輕胃負擔。2.給予抑制胃酸分泌的H2 受體拮抗體。3.可用具有黏膜保護作用的藥物。4.患者疼痛劇烈時可予解痙止痛藥物對癥處理，緩解疼痛。18 號題男性， 21 歲，咳嗽、發(fā)熱 5 天。5 天前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫波動于37.238.3°C。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗檢查示：WBC8.3*109/L ，N73% 。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果不佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。查體：T37.5°C，

40、P87次 /分， R18 次/分， BP100/75mmHg，一般情況可，皮膚黏膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺談的滲出性陰影。分析步驟：1. 初步診斷及診斷依據(jù)（ 10 分）本例初步診斷：肺炎4 分（肺炎支原體感染可能性大） 。其診斷依據(jù)是： 6 分（ 1） 青年人，急性起病（ 2） 臨床表現(xiàn)為干咳、 中低熱，對頭孢菌素治療效果欠佳。 單位有可疑小流行。（ 3） WBC 基本正常。（ 4） 胸片表現(xiàn)以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌?.鑒別診斷（ 4 分）（

41、1）細菌性肺炎：多為高熱、膿性痰， WBC 及中性粒細胞比例常明顯升高，胸片表現(xiàn)為葉段分布的實變，對頭孢菌素的治療常有反應。（ 2）急性支氣管炎：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片無滲出病變。歡迎下載13精品文庫（ 3）肺結核：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片常有典型表現(xiàn)，痰找抗酸桿菌可陽性。3.進一步檢查（ 4 分）（ 1）病原學：非典性病原的血清學檢查，痰培養(yǎng) +藥敏，痰找抗酸桿菌。（ 2）必要時行胸部 CT。4.治療原則（ 4 分）（ 1）休息、對癥治療（退熱、止咳等）（ 2）抗感染治療：可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類藥物。19 號題患者女性， 62 歲，發(fā)熱、咳嗽 3 天

42、，右上肢抽搐，昏迷二小時來診，近 1 個月口干、多飲、多尿。既往無疾病史記載。查體：體溫 38，血壓 120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率120 次/分，律齊，病理反射未引出。輔助檢查：血糖36mmol/L，血鈉 158mmol/L，血漿滲透壓 366mOsm/L，尿糖（ + + + + ）,尿酮體（±），血乳酸 1.78mmol/L。（一）初步診斷及診斷依據(jù) (10 分)診斷：糖尿病，高血糖高滲狀態(tài) 3 分上呼吸道感染 1 分診斷依據(jù)：（ 1）癥狀：口干、多飲、多尿 1 個月，有發(fā)熱、咳嗽 3 天作為誘因，右上肢抽搐，昏迷 2 小時； 2 分（ 2）體征： BP120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，心率 120 次/分，律齊，病理反射未引出。 2 分（ 3）實驗室檢查：血糖 36mmol/L ，血鈉 158mmol/L ，血漿滲透壓 366mOsm/L，尿糖（ + + + +）,尿酮體（±），血乳酸 1.78mmol/L。2 分（二） .鑒別診斷（ 4 分）1.糖尿病酮癥酸中毒：對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和酮體陽性同時血糖增高、血 pH 或二氧化碳結合力降低，可診斷此病。2.乳酸性酸中毒：對高齡、有肝、腎功能不全、低血容量休克、心衰、飲酒、服