黃和平 冠心病

1、呼和浩特健安醫(yī)院 入 院 記 錄 姓名 :黃和平單 位：無 性別：女職務(wù)或職業(yè)：農(nóng) 年齡：52入 院 日期：2015-05-23 婚否：已婚病史采取日期：2015-05-23 民族：漢病歷記錄日期：2015-05-23 籍貫： 呼市土左旗 病情陳述者：患者本人 主 訴：反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適5年復(fù)發(fā)伴心慌2日現(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)心前區(qū)不適，不適呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約3-5分鐘，每于勞累或情緒激動時發(fā)作，休息或舌下含服速效救心丸時緩解。曾就診于當?shù)匦l(wèi)生院，診斷為“冠心病”，給予口服藥及輸液治療（具體藥物不詳）緩解。此后數(shù)次發(fā)作。2天前上述癥狀再度出現(xiàn)，且伴有心慌，至今已發(fā)作6次，休息后不能緩解，為求

2、進一步診療，患者要求住院，門診以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中無發(fā)熱、胸痛、無惡心、嘔吐等癥，大、小便正常。近期體重未見明顯變化。 既往史：頸椎病15年，否認肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認外傷手術(shù)史。個人史：生長于此地，否認有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長期接觸史。無吸煙、飲酒其他不良行為習慣及嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，均體健。家族史：無特殊記載。體 格 檢 查一般狀況：T37.0， P82次/分 R20次/分 BP 130/90 mmHg 。發(fā)育營養(yǎng)中等，自動體位，扶入病房，神清語利，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜未見明顯出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭 顱：形態(tài)正常，無

3、壓痛，頭發(fā)花白，分布稀疏。眼：眼球活動自如，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏，無眼球震顫。耳：聽力粗測正常，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：暢，中隔無偏曲，唇干，部分牙缺失，舌紅居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：軟，氣管位置居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓：雙側(cè)對稱，呼吸：頻率20次/分，節(jié)律齊，乳房無觸痛及腫塊。 肺：望診：呼吸運動雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙無增寬。 觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩診：清音。聽診：雙肺呼吸音清，未及干、濕羅音。心臟：望診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左鎖骨中線外0.5cm處，強度

4、可。叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2 .5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6cm第五肋間7.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm） 聽診：心率82次/分，律不齊，偶有早搏，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部：望診：稍膨隆。 觸診：腹軟，臍周壓痛陽性，無反跳痛。肝臟、 膽囊、 脾臟、 腎臟未及。叩診：鼓音 聽診：腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。 脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在無扣壓痛，四肢活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)反射：膝腱反射：（正常） 跟腱反射：（正常） 腹壁反射

5、：（正常） 病理反射：BabinskisSign (陰性) OppeuheimsSign (陰性) KernigsSign(陰性) BrudzinskisSign (陰性)輔助檢查：待回報 ?？魄闆r：心率82次/分，律不齊，偶有早搏，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。診斷依據(jù)：1.主訴：反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適5年復(fù)發(fā)伴心慌2日 2.查體 ：心率80次/分，律不齊，偶有早搏，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。 3. 心電圖示：大致正常心電圖 初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血 處理意見：1.完善相關(guān)輔助檢查； 2.擴冠、改善微循環(huán)、支持治療； 3.向家屬交代病情及治療方案； 4.

6、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。 醫(yī)師簽名： 中間診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血 2、頸椎病 醫(yī)師簽名：最后診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血 2、 頸椎病 醫(yī)師簽名： 2015-5-23 16:30 首 次 病 程 記 錄患者黃和平，女性，52歲，主因：“反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適5年復(fù)發(fā)伴心慌2日”入院?；颊?年前出現(xiàn)心前區(qū)不適，不適呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約3-5分鐘，每于勞累或情緒激動時發(fā)作，休息或舌下含服速效救心丸時緩解。曾就診于當?shù)匦l(wèi)生院，診斷為“冠心病”，給予口服藥及輸液治療（具體藥物不詳）緩解。此后數(shù)次發(fā)作。2天前上述癥狀再度出現(xiàn)，且伴有心慌，至今已發(fā)作6次，休息后不能緩解，為求進

7、一步診療，患者要求住院，門診以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中無發(fā)熱、胸痛、無惡心、嘔吐等癥，大、小便正常。體格檢查：體溫：37.0，脈搏：82次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/90mmHg精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,扶入病房。查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染及出血點；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陰性，鞏膜無黃染；外耳道通暢，無異常分泌物，聽力粗測正常；鼻通暢，無異常分泌物；唇干，咽部無充血，扁桃體無腫大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙側(cè)呼吸動度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音清，未及干濕啰音；心率82次/分，律不齊，

8、偶可聞及早博，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波觸之軟，臍周壓痛陽性，無反跳痛；肝脾未及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在；脊柱及四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩痛，各關(guān)節(jié)無紅腫，四肢活動自如，下肢無水腫。生理反射正常，病理反射均未引出。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血 診斷依據(jù): 1.主訴：反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適5年復(fù)發(fā)伴心慌2日 2.查體 ：心率82次/分，律不齊，偶有早搏，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。 3. 心電圖示：大致正常心電圖 鑒別診斷：1、肋間神經(jīng)痛：沿神經(jīng)走向放散痛，常有過電感覺，疼痛持續(xù)時間較長。 2、胸膜炎：

9、常伴有呼吸道癥狀，疼痛呈持續(xù)性。診療計劃：1完善相關(guān)輔助檢查； 2擴冠、改善微循環(huán)及支持治療； 3向患者及家屬交待病情及治療方案； 4請示上級醫(yī)師指導(dǎo)診療 。 醫(yī)師簽名： 2015-5-24 8:30 主治醫(yī)師查房記錄患者入院次日，自述入院后心前區(qū)不適及心慌發(fā)作一次，自行緩解。查體：晨測血壓108/60mmHg，心率78次/分，律齊，心音中等，未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛。四肢活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射陰性。鄧美主治醫(yī)師查看患者及查體后指示患者診斷明確：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血。治療：同意目前具體用藥。以上醫(yī)囑，已

10、遵照執(zhí)行，繼續(xù)觀察病情變化。 醫(yī)生簽名： /2015-05-25 8:30 李冠世主任醫(yī)師查房記錄 患者入院第三日，無心前區(qū)不適及心慌。查體：神清語利，生命體征平穩(wěn)；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射陰性。李冠世主任醫(yī)師指示：患者診斷明確：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血。頸椎病 混合型。治療:繼續(xù)給予擴冠、改善微循環(huán)及支持治療。以上指示，已遵照執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名： /2015-05-26 8:30 今日查房，無心前區(qū)不適及心慌。查體：神

11、清語利，生命體征平穩(wěn)；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射陰性。 治療不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名： /2015-05-29 8:30 今日查房，無心前區(qū)不適及心慌。查體：神清語利，生命體征平穩(wěn)；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射陰性。治療不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。 2015-06-01 8:30 今日查房，無心

12、前區(qū)不適及心慌。查體：神清語利，生命體征平穩(wěn)；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射陰性。治療不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名： /2015-06-04 8:30 今日查房，無心前區(qū)不適及心慌。查體：神清語利，生命體征平穩(wěn)；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射陰性。治療不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名： /2015-

13、06-08 8:30 今日查房，無心前區(qū)不適及心慌。查體：神清語利，生命體征平穩(wěn)；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹平坦，觸之軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射陰性?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，經(jīng)上級醫(yī)師查看，準予出院，已遵照執(zhí)行。 醫(yī)師簽名： /2015-06-08 9:00 出 院 小 結(jié)患者黃和平，女性，52歲，主因“反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適5年復(fù)發(fā)伴心慌2日”入院?；颊?年前出現(xiàn)心前區(qū)不適，不適呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約3-5分鐘，每于勞累或情緒激動時發(fā)作，休息或舌下含服速效救心丸時緩解。曾就診于當?shù)匦l(wèi)生院，診斷

14、為“冠心病”，給予口服藥及輸液治療（具體藥物不詳）緩解。此后數(shù)次發(fā)作。2天前上述癥狀再度出現(xiàn)，且伴有心慌，至今已發(fā)作6次，休息后不能緩解，為求進一步診療，患者要求住院，門診以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中無發(fā)熱、胸痛、無惡心、嘔吐等癥，大、小便正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查，給予擴冠、改善微循環(huán)及支持治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，至今患者無心前區(qū)不適及心慌等癥?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，請示上級醫(yī)師，準予出院。 醫(yī)師簽名： 出 院 總 結(jié)姓名：黃和平 性別: 女 年齡：52歲 籍貫：內(nèi)蒙古土默特左旗入院日期：2015-05-23 出院日期：2015-06-08 住院天數(shù)： 17 天入院病情摘要：患者主因“反

15、復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適5年復(fù)發(fā)伴心慌2日”入院。入院時患者Bp:130/80mmHg。心率78次/分，律不齊，偶可聞及早博，心音低頓，未聞及明顯病理性雜音。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血 診療經(jīng)過及效果：患者入院后積極完善相關(guān)各項輔助檢查，給予擴冠、改善微循環(huán)及支持治療，病情逐步好轉(zhuǎn)，至今患者無心前區(qū)不適及心慌等癥。心電圖無異常表現(xiàn)，患者及家屬要求出院，請示上級醫(yī)師，準予出院。今好轉(zhuǎn)出院。最后診斷: 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血 2、頸椎病-混合型建議：（出院后注意事項，今后治療休養(yǎng)意見）：1.一周后復(fù)查心電圖；2.低鹽低脂飲食; 3.規(guī)律服用擴冠等藥物，避免勞累及情緒激動； 4.不適隨診。 醫(yī)師簽名： 書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類