何裕民：從《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道的一場(chǎng)官司說(shuō)起

1、紐約時(shí)報(bào)年前報(bào)道了一場(chǎng)引起美國(guó)人較多關(guān)注的官司。莫尼卡·朗尼是美國(guó)一名注冊(cè)護(hù)士，07年，因被診斷為乳腺原位癌，她做了部分乳房的切除手術(shù)。不久前，她隨男友從伊利諾伊州來(lái)到密歇根州，成為當(dāng)?shù)刂形鞑康貐^(qū)醫(yī)學(xué)中心的一名護(hù)士，并請(qǐng)這里的腫瘤專家丹尼斯·西特林博士為她治療乳腺癌。當(dāng)她按常規(guī)預(yù)約到西特林的腫瘤學(xué)辦公室時(shí)，她得到的是一個(gè)難以置信的消息：她根本沒(méi)有患過(guò)癌癥！西特林告訴她，她原先的診斷是錯(cuò)誤的。 眾所周知。活組織切片檢查是診斷是否患上乳腺癌的決定性步驟。2007年3月，49歲的朗尼在密歇根州契博伊紀(jì)念醫(yī)院作每年常規(guī)的乳腺X線檢查，病理學(xué)家從她的一塊活組織切片上診斷，她患上了乳腺

2、原位癌。之后，朗尼接受了外科手術(shù)，右側(cè)乳房切除了一個(gè)高爾夫球大小的組織，還接受了6個(gè)星期的放射治療。如今，她的新醫(yī)生卻肯定地告訴她：病理學(xué)家的診斷是錯(cuò)的，她從來(lái)就沒(méi)有患上這種疾病，她所接受的手術(shù)、放射性治療、藥物還有害怕，都是不必要的朗尼說(shuō)：“從心理上講，這太可怕了，我其實(shí)根本不需要走過(guò)那段經(jīng)歷?！迸c絕大多數(shù)女性一樣，朗尼認(rèn)為乳房活組織切片是鑒別乳腺癌的黃金標(biāo)準(zhǔn)。然而，根據(jù)紐約時(shí)報(bào)對(duì)乳腺癌病例的調(diào)查，根據(jù)活組織切片檢查來(lái)診斷是否為乳腺癌初期，其實(shí)相當(dāng)困難，診斷的結(jié)果可能完全出錯(cuò)；細(xì)胞究竟是良性還是惡性，醫(yī)生們?cè)谝粋€(gè)個(gè)的病例上都有不同的意見(jiàn)。過(guò)去30年中，乳房X線照相術(shù)和其他成像技術(shù)的進(jìn)步表明，

3、病理學(xué)家們必須借助于更小的乳腺組織來(lái)作出判斷，有些甚至只有幾粒鹽般大小。根據(jù)醫(yī)學(xué)報(bào)告和對(duì)醫(yī)生、患者的采訪，對(duì)病理學(xué)家來(lái)說(shuō)，在良性腫瘤與早期乳腺癌之間作出判斷是一個(gè)有相當(dāng)挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。佛羅里達(dá)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系主任Shahla Masood表示，過(guò)去30年中對(duì)原位癌的診斷一直充滿爭(zhēng)議、混亂、過(guò)度治療與治療不足等問(wèn)題。紐約時(shí)報(bào)的文章指出，這類問(wèn)題已經(jīng)引起聯(lián)邦政府的關(guān)注。依據(jù)普通的針刺活檢而被診斷為乳腺原位癌的結(jié)果中有17%的錯(cuò)診率，據(jù)此，美國(guó)聯(lián)邦政府正在資助一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)乳房病理學(xué)調(diào)查。此外，在任何專業(yè)領(lǐng)域工作的病理學(xué)家均沒(méi)有任何明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或要求，意味著從一家醫(yī)院到另一家醫(yī)院，得出的精確結(jié)論可能不同

4、。Linh Vi博士是密歇根州契博伊紀(jì)念醫(yī)院的病理學(xué)家，他診斷出朗尼女士患上了乳腺原位癌，但他并沒(méi)有專業(yè)證書(shū)（board certified），他表示自己一年只解讀50多個(gè)乳腺生物切片，而病理界的領(lǐng)袖認(rèn)為，這樣的經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以判斷差別甚微的乳腺癌病例。當(dāng)朗尼女士提出法律訴訟后，Linh Vi表示自己也是癌癥患者，鄰近醫(yī)院兩位有執(zhí)照的病理學(xué)家參與了他的診斷。乳腺癌是美國(guó)女性的第二大殺手，僅次于皮膚癌。美國(guó)保健組織和癌癥學(xué)會(huì)長(zhǎng)期遵循40歲以上女性開(kāi)始接受乳房X線檢查的慣例。然而，隨著對(duì)原位癌診斷問(wèn)題、過(guò)度治療和不足治療批評(píng)意見(jiàn)的增加，人們開(kāi)始討論這種常規(guī)性的檢查是否有必要。乳腺原位癌也被稱為O階段

5、癌或非侵入性癌癥，在20世紀(jì)80年代乳房X光檢查廣泛應(yīng)用之前，這種癌癥很難被檢查出來(lái)。今天，美國(guó)每年有5萬(wàn)多位女性被診斷出是乳腺原位癌患者。不正常的細(xì)胞堆積在乳腺管道內(nèi)，外科手術(shù)可以在其發(fā)展為侵入性癌癥前將之去除。據(jù)估計(jì)，如果不接受治療，那么一生中這些癌細(xì)胞有30%的可能轉(zhuǎn)化為侵入性癌癥?？紤]到乳腺病理學(xué)的準(zhǔn)確性，美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)表示，協(xié)會(huì)將啟動(dòng)一個(gè)服務(wù)于查驗(yàn)乳腺組織的病理學(xué)家的志愿認(rèn)證項(xiàng)目，其中的要求之一是病理學(xué)家必須每年檢驗(yàn)250個(gè)乳腺病例。詹姆斯·庫(kù)尼是波斯頓柏斯以色列狄肯尼斯醫(yī)學(xué)中心解剖病理學(xué)部主任，他說(shuō)：“毫無(wú)疑問(wèn)，這里有問(wèn)題，這也是為什么我們會(huì)啟動(dòng)這個(gè)項(xiàng)目的原因。”庫(kù)尼解

6、釋說(shuō)，美國(guó)每年要處理上萬(wàn)張乳腺生物切片，如果醫(yī)生和病人要求將切片送到有資格證書(shū)的病理學(xué)家手中，那么部分病理學(xué)家就會(huì)失去工作。朗尼女士的情況是一個(gè)極端的例子，但她的故事解釋了為什么醫(yī)生們不斷強(qiáng)調(diào)如下建議：一位女性面對(duì)乳腺原位癌的診斷時(shí)，第一反應(yīng)是謹(jǐn)慎，而不是匆忙奔向外科手術(shù)室，或接受有害的放射性治療。腫瘤學(xué)家丹尼斯·西特林告訴朗尼，她沒(méi)有患上乳腺原位癌。西特林說(shuō)，在最初階段鑒別出癌癥有益于患者，但也可能產(chǎn)生新問(wèn)題?！拔覀兣ΡM可能早地診斷出癌癥，但對(duì)患者而言，越早進(jìn)入這一階段，過(guò)程中越可能出現(xiàn)混淆或不同的觀點(diǎn)。這也是莫尼卡·朗尼事件出現(xiàn)的原因?！?007年3月，朗尼的乳腺生物

7、切片被送到了Linh Vi博士手中，他是密歇根州的契博伊紀(jì)念醫(yī)院也是整個(gè)社區(qū)的唯一病理學(xué)家。Linh Vi博士2003年開(kāi)始在這家醫(yī)院工作，之前他在越南的一家醫(yī)學(xué)院走上醫(yī)學(xué)之路。2008年，即使沒(méi)有通過(guò)考試獲得資格證書(shū)，他也成了這家醫(yī)院病理學(xué)部的負(fù)責(zé)人。紐約時(shí)報(bào)的文章指出，美國(guó)每年要檢查處理上萬(wàn)個(gè)活組織生物切片，而其中的許多切片的病理檢查都在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行；與Linh Vi博士一樣，許多病理學(xué)家在處理乳腺切片方面只有很少的經(jīng)驗(yàn)。在接到朗尼女士的切片后一個(gè)星期，Linh Vi博士就作出她是乳腺原位癌的報(bào)告。當(dāng)時(shí)，朗尼面臨兩個(gè)選擇：乳房全切除手術(shù)或乳腺四分區(qū)象限切除手術(shù)，之后是6個(gè)星期的放射性治療。

8、她說(shuō)：“我決定做四分區(qū)象限切除手術(shù)，希望這是最好的。”在朗尼手術(shù)前，Linh Vi博士將她的組織切片送往附近佩托斯基城的北密歇根地區(qū)醫(yī)院征求意見(jiàn)。Linh Vi博士在接受短暫采訪時(shí)表示，乳腺原位癌的診斷是一個(gè)“灰色地帶”，并拒絕對(duì)朗尼的情況作出評(píng)論。在佩托斯基城，注冊(cè)病理學(xué)家諾爾·塞薩也被另一名患者巴巴拉·史達(dá)克起訴。2005年，塞薩博士的報(bào)告指出，史達(dá)克的生物切片中含癌細(xì)胞，史達(dá)克的大部分乳房因此被切除。然而，手術(shù)后通過(guò)進(jìn)一步的試驗(yàn)，塞薩卻修改了報(bào)告，表明所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不嚴(yán)重。2009年，“感到被侵犯”的史達(dá)克向法院起訴塞薩，但官司失敗了，因?yàn)槿_的律師說(shuō)，他并沒(méi)有偏離相關(guān)

9、標(biāo)準(zhǔn)。2007年，當(dāng)佩托斯基城的病理學(xué)家拿到朗尼的切片時(shí)，他們部分不同意Linh Vi博士的結(jié)論。朗尼的律師表示，Linh Vi博士當(dāng)時(shí)應(yīng)該將切片送到更多著名的乳腺癌專家手中征求意見(jiàn)。Linh Vi在接受采訪時(shí)暗示，他沒(méi)有將朗尼的切片送到乳腺癌專家手中是受到經(jīng)費(fèi)制約。當(dāng)病理學(xué)家將切片送出去征詢意見(jiàn)時(shí)，通常情況是醫(yī)院而不是患者付費(fèi)。佩托斯基城的醫(yī)生律師在聲明中表示，朗尼病例的處理過(guò)程沒(méi)有任何的玩忽職守，并引用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料：對(duì)乳腺病理有多種不同的解讀。一家醫(yī)院的院長(zhǎng)曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)學(xué)是不精確的科學(xué)。治療方案是基于某一階段可獲得的信息。當(dāng)新信息出現(xiàn)時(shí)，改變治療方案也許是必要的。”蘇珊科曼乳腺癌基金會(huì)是

10、全球最大的乳腺癌治療與研究組織，2006年，基金會(huì)公布一項(xiàng)令人吃驚的研究結(jié)果：據(jù)估計(jì)，大約有9萬(wàn)名被診斷為乳腺原位癌或侵入性乳腺癌的女性，她們或者是根本沒(méi)有這些病，或者是她們的病理學(xué)家作出了錯(cuò)誤診斷并導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。在蘇珊科曼基金會(huì)的報(bào)告后，美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)宣布將采取若干步驟，提高乳腺癌診斷的質(zhì)量，包括為病理學(xué)家提供資格認(rèn)證項(xiàng)目。對(duì)醫(yī)學(xué)界來(lái)說(shuō)，蘇珊科曼基金會(huì)的發(fā)現(xiàn)并不意外。因?yàn)獒t(yī)學(xué)文獻(xiàn)中廣泛記載著誤診的風(fēng)險(xiǎn)。2002年，美國(guó)西北大學(xué)醫(yī)學(xué)中心所進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，對(duì)340個(gè)乳腺癌案例的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，其中7.8%的病例診斷有足以改變手術(shù)方案的嚴(yán)重錯(cuò)誤。加州病理學(xué)家Michael Lagios博士說(shuō)：“

11、認(rèn)識(shí)到問(wèn)題表明你承認(rèn)還有提高的空間，我們的部分同事確實(shí)沒(méi)有作出正確的診斷。”在大一些的醫(yī)院，病理學(xué)家的診斷會(huì)提交給一個(gè)腫瘤委員會(huì)，委員由各專科醫(yī)生組成，他們會(huì)評(píng)估病理學(xué)報(bào)告并提出治療方案?？謶旨由匣煜?，即使乳腺原位癌的治愈率達(dá)90%，多數(shù)女性和她們的醫(yī)生們也會(huì)選擇超過(guò)需要的侵入性手術(shù)、放射性治療和藥物治療，情況令人擔(dān)憂。一些女性是如此害怕，她們甚至不顧醫(yī)生的建議，選擇切除兩個(gè)乳房。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2005年，在被診斷為乳腺原位癌的女性中，選擇雙乳切除的比例高達(dá)5%，這個(gè)比例在1998年是2%。紐約西奈山醫(yī)學(xué)中心的首席外科病理學(xué)家 Ira J. Bleiweiss說(shuō)，理想的情況是，所有的乳腺癌診斷

12、都應(yīng)被重新評(píng)審，征求第二種意見(jiàn)。他警告患者和醫(yī)生：“不要匆忙沖進(jìn)手術(shù)室?！痹谑中g(shù)后兩年，朗尼隨男友從密歇根來(lái)到了伊利諾伊，成為當(dāng)?shù)刂形鞑康貐^(qū)醫(yī)學(xué)中心的一名雇員。作為該中心的護(hù)士，朗尼決定請(qǐng)腫瘤專家丹尼斯·西特林博士為她繼續(xù)治療乳腺癌。根據(jù)醫(yī)院對(duì)新患者的規(guī)定，醫(yī)生在重審她的原始病理記錄時(shí)卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，他們將切片送到梅約臨床中心，也只發(fā)現(xiàn)了良性腫瘤。當(dāng)西特林醫(yī)生將結(jié)果告訴朗尼時(shí)，她問(wèn)道：“什么讓你確定自己是正確的而他們是錯(cuò)的？”被告所聘請(qǐng)的病理學(xué)家也同意朗尼的乳腺腫瘤是良性的，但強(qiáng)調(diào)，考慮到病理區(qū)域的困難程度，這個(gè)誤診也是在情理之中。作為一家癌癥醫(yī)院的護(hù)士，朗尼遇到了許多與癌癥斗爭(zhēng)的人們，他們總是說(shuō)她是多么幸運(yùn)。然而，每次洗澡，這個(gè)疤痕總是一個(gè)痛心的提醒，她說(shuō)：“如果你真的有癌癥，你能接受自己做這個(gè)手術(shù)，最難受的是我在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，自己其實(shí)根本不需要這種手術(shù)。”乳腺活組織切片檢查是診斷最早期乳腺癌的方法，然而，這種方法也可能出錯(cuò)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)普通針刺活檢而被診斷為乳腺原位癌的結(jié)果中，有17%的錯(cuò)診率。因此，美國(guó)聯(lián)邦政府正在資助一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)乳房病理學(xué)調(diào)查。而莫尼卡·朗尼女士的經(jīng)歷則令人嘆息、令人深思！看完紐約時(shí)報(bào)的上述報(bào)道后，相信很多人會(huì)陷入沉思之中。由于存在著對(duì)癌癥的高度恐懼，因此，一旦被懷疑可能是癌癥，絕大多數(shù)人（特別是家屬