內(nèi)科護理學(xué)：循環(huán)系統(tǒng)知識點

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)心力衰竭心力衰竭，簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。一慢性心力衰竭1 病因：A 基本病因：原發(fā)性心肌損害，包括缺血性心肌損害和心肌代謝障礙性疾病；心臟負荷增加，包括壓力負荷（后負荷）和容量負荷（前負荷）增加。B 誘因：感染，呼吸道感染是最常見最重要的誘因；心律失常，心房顫動是誘發(fā)心力衰竭的重要因素；生理或心理壓力過大；妊娠和分娩；血容量增加；治療不當(dāng)?shù)取? 臨床表現(xiàn)：左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。癥狀：A 呼吸困難：左心衰竭最主要的癥狀。B 咳嗽、咳痰和

2、咯血：與長期慢性肺淤血有關(guān)。C 疲乏、乏力、頭暈、心悸：主要是由于心排量降低。D 尿量變化及腎功能損害：少尿，血尿素氮及肌酐水平增高。體征：A 一般情況：脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，為左心衰的特征表現(xiàn)；血壓下降；呼吸淺促；皮膚蒼白或發(fā)紺；病人被迫采取半坐臥位或端坐位。B 肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見。濕啰音的多少及分布范圍的大小，常與肺淤血及呼吸困難的嚴重程度有關(guān)，甚者可伴有哮鳴音。C 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；心率加快、舒張期奔馬律；肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。右心衰竭：以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。癥狀：A 消化道癥狀： 胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等， 右心衰最常見癥狀

3、。B 呼吸困難體征：A 水腫：其特征為對稱性、下垂性、凹陷性水腫，可伴有胸腔積液。B 頸靜脈征：頸靜脈充盈怒張是右心衰的主要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。C 肝臟體征：肝大，伴壓痛。D 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征； 右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。全心衰竭： 先出現(xiàn)左心衰竭， 而后出現(xiàn)右心衰竭。 但由于右心排血量減少， 肝淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。心功能分級：心功能分級依據(jù)及特點級病人患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗萍夡w力活動輕度受限，休息后很快緩解級體力活動明顯受限，休息較長時間后癥狀方可緩解級不能從事任何體力活動3 實驗室及其他檢查：血液檢查；X 線檢查；超聲心動

4、圖；放射性核素檢查等。4 治療要點：A 病因治療：基本病因治療，如控制高血壓，應(yīng)用藥物介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血等；消除誘因，如控制感染，控制心室率，糾正甲亢、貧血等。a 利尿劑：可減輕心臟的容量負荷，指心衰治療中最常用的藥物。分排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類，排鉀利尿劑主要有氫氯噻嗪（雙克片） 、呋塞米（速尿） ，保鉀利尿劑包括螺內(nèi)酯（安體舒通） 、氨苯蝶啶等。b 腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)抑制劑 （ ACEI）：是目前治療慢性心衰的首選用藥。ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，終生用藥。代表藥有卡托普利、貝那普利等。c 受體阻滯劑：主要用于拮抗交感神經(jīng)興奮性增強，抑制心室重塑。適用于所有病

5、情穩(wěn)定的心力衰竭病人，用藥原則為小劑量開始，適量長期維持。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等，癥狀改善常在用藥后2-3 個月才出現(xiàn)。d 正性肌力藥物：目前應(yīng)用最為廣泛的治療心衰藥物，主要為洋地黃類藥物。洋地黃可增強心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個獨特優(yōu)點。常用藥物有地高辛、毛花苷丙（西地蘭）等，地高辛適用于中度心衰的維持治療， 70 歲以上或腎功能不良者宜減量，必要時還需檢測血藥濃度；毛花苷丙適用于急性心衰或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。C 運動鍛煉等5 護理診斷及措施氣體交換受損：A 參見前面B 用藥護理： ACEI類，其主要不良反應(yīng)包括

6、干咳、低血壓和頭暈、 腎損害、 高血鉀等，用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位的突然改變，監(jiān)測血鉀水平和腎功能，若病人出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停止用藥； 受體阻滯劑，主要不良反應(yīng)有液體潴留和心衰惡化、心動過緩和低血壓等，應(yīng)注意監(jiān)測心率和血壓，當(dāng)病人心率低于 50 次 / 分或低血壓時應(yīng)停止用藥。體液過多：A 體位：明顯呼吸困難者，給予高枕臥位或半臥位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要時雙腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半臥位；下肢水腫者如無明顯呼吸困難，可抬高下肢以利于靜脈回流。B 飲食護理：低熱量、低鹽、高維生素、清淡的食物，少量多餐。C 控制液體入量：心衰病人補液量以“量入為出”為原則，控制輸

7、液速度和總量。D 使用利尿劑的護理：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低血鉀；噻嗪類的其他不良反應(yīng)有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖等；氨苯蝶啶的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力，長期用藥可產(chǎn)生高血鉀癥；螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。利尿劑的用藥原則：應(yīng)用時間宜選擇早晨或日間，避免夜間排尿過頻影響病人休息； 保鉀利尿劑和排鉀利尿劑合用； 小劑量開始；間斷用藥。E 病情監(jiān)測：定期測體重；準確記錄24 小時液體出入量，若病人尿量30ml/h ，應(yīng)報告醫(yī)生；有腹水者應(yīng)每天測腹圍。F 保護皮膚：保持被褥清潔、柔軟、平整、干燥；囑病人穿柔軟、寬松的衣服；易發(fā)生壓瘡度部位可

8、用減壓敷料?；顒訜o耐力：A 制定活動計劃：心功能一級，不限制一般體力活動，適當(dāng)參加體育鍛煉，但應(yīng)避免劇烈運動；心功能二級，適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，不影響輕體力勞動或家務(wù)勞動；心功能三級，嚴格限制一般體力活動，以臥床休息為主，但應(yīng)鼓勵病人日?；顒幼岳砘蛟趨f(xié)助下自理；心功能四級， 絕對臥床休息， 日常生活由他人照顧。B 活動過程中監(jiān)測：若病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞等情況時應(yīng)停止活動。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒A 預(yù)防洋地黃中毒：老年人、心肌缺血缺氧、中度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴密觀察病人反應(yīng)；與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物

9、合用，可增加中毒機會； 必要時監(jiān)測血清地高辛濃度；口服地高辛期間 ，若病人脈搏低于 60 次 / 分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥， 報告醫(yī)生；用毛花苷丙時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。B觀察洋地黃中毒表現(xiàn)： 最常見為室性期前收縮， 多成二聯(lián)律或三聯(lián)律； 胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視力模糊、黃視、綠視等。C洋地黃中毒的處理：立即停用； 低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥因納，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動，有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。二急性心力衰竭1 臨床表現(xiàn)：

10、突發(fā)嚴重呼吸困難， 呼吸頻率可達 30-40 次 / 分，端坐呼吸， 咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，血壓可持續(xù)下降直至休克；聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。2 配合搶救與護理：A 體位：坐位，雙腿下垂。B 氧療：立即給予高流量（ 6-8L/min ）鼻導(dǎo)管吸氧，病情特別嚴重者應(yīng)采用面罩呼吸機持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧。C 迅速開放兩條靜脈通道：a. 嗎啡：鎮(zhèn)靜，同時擴張小血管而減輕心臟負荷；老年病人應(yīng)減量；呼吸衰竭、昏迷、嚴重休克者禁用。b. 快速利尿劑：呋塞米。c.血管擴張劑： 硝普鈉， 避光滴注， 連續(xù)使用一周以上者應(yīng)警

11、惕中毒；硝酸甘油。d. 洋地黃制劑：尤其適用于快速心房顫動者。e. 氨茶堿：適用于伴支氣管痙攣的病人。第二節(jié)心律失常心律失常指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。一竇性心律失常正常竇性心律的沖動起源于竇房結(jié)，成人頻率為P 波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立， aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，60-100 次 / 分。心電圖顯示竇性心律的PR間期 0.12-0.20 秒。1 竇性心動過速：成人竇性心律的頻率超過100 次 / 分。生理狀態(tài)見于飲酒飲茶、吸煙、體力活動或情緒激動時；病理狀態(tài)見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、休克及應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物后。一般無需治療，必要時 受體阻滯劑如美托洛爾、鈣通道阻滯

12、劑如地爾硫卓等可減慢心率。2 竇性心動過緩：成人竇性心律的頻率低于60 次 / 分。生理狀態(tài)見于健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)；病理狀態(tài)見于竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、甲減、嚴重缺氧等。3 竇性停搏：只竇房結(jié)在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動。迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏均可發(fā)生竇性停搏；應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。一旦竇性停搏時間過長而無逸搏，病人可發(fā)生頭暈、黑蒙、 暈厥，嚴重者可發(fā)生阿 -斯綜合征甚至死亡。4 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：簡稱病竇綜合征，只有竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。 快 -慢綜合征病人心動過速發(fā)作時， 單獨應(yīng)用抗心律失常藥

13、物可能加重心動過緩，應(yīng)用起搏治療后，病人仍有心動過速發(fā)作，則可聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。二房性心律失常1 房性期前收縮：指激動起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的一種主動性異位心律。A 心電圖特征： P 波提前發(fā)生，與竇性QRS波形態(tài)通常正常。p 波形態(tài)不同；其后多見不完全性代償間歇；B 治療要點：當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過速是，應(yīng)給予 受體阻滯劑、普羅帕酮（心律平）等治療。2 房性心動過速：心房某一異位節(jié)律點突然快速的發(fā)出連串沖動所致。分自律性房速、折返性房速和紊亂性房速三類。A 自律性房速心電圖特征：心房率通常為出現(xiàn)二度型或型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)150-200 次 / 分； P 波

14、形態(tài)與竇性者不同；常2:1 房室傳導(dǎo)者常見。B 治療要點： 若由洋地黃中毒所致、 心室率達 140 次/ 分以上應(yīng)緊急治療， 處理詳見前面。若由非洋地黃中毒引起者， 應(yīng)積極針對原發(fā)病因治療； 洋地黃、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；未能恢復(fù)竇性心律者可加用 A、 C 或類抗心律失常藥；少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物治療無效時，考慮射頻消融治療。3 心房撲動：簡稱房撲，多發(fā)于心臟病病人，也可見于無器質(zhì)性心臟病者。A 臨床表現(xiàn)：體格檢查可見快速的頸靜脈撲動。B 心電圖特征：心房活動呈規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱分；心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定；F 波；心房率通常為250-300QRS波群形

15、態(tài)正常。次 /C 治療要點：最有效的終止房撲方法為同步直流電復(fù)律；藥物治療可選受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃減慢心室率；射頻消融術(shù)可根治房撲；持續(xù)性房撲及房顫應(yīng)給予抗凝治療。4 心房顫動：簡稱房顫，臨床最常見的心律失常之一。常見于原有心血管疾病患者、甲狀腺功能亢進性心臟病及正常人在情緒激動、運動或急性乙醇中毒時。A 臨床表現(xiàn)：心臟聽診第一心音強弱不等，心律極不規(guī)則，可出現(xiàn)脈搏短絀。B 心電圖特征：頻率 350-600P 波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、間隔不均的顫動波，稱次 / 分； RR間隔極不規(guī)則； QRS波群形態(tài)一般正常。f 波，C 治療要點：控制病因誘因；控制心室率治療，黃等；藥物

16、復(fù)律，同步直流電復(fù)律，射頻消融術(shù)。 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地D 抗凝治療：華法林，阿司匹林。三房室交界區(qū)性心律失常1 房室交界區(qū)性期前收縮：心電圖特征為提前發(fā)生的QRS波群和逆行P 波，逆行P 波可位于 QRS波群之前、之中或之后。2 陣發(fā)性室上性心動過速：簡稱室上速。A 臨床表現(xiàn)：心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一；發(fā)作時病人常有心悸、頭暈、胸悶，嚴重者有心絞痛、心力衰竭、休克；癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快慢及持續(xù)時間；聽診心律絕對規(guī)則，心尖部第一心音強度恒定。B 心電圖特征：心律150-250 次 / 分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)及時限正常；P 波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)

17、或位于其終末部分。3 預(yù)激綜合征： 又稱 Wolf-Parkinson-White 綜合征（ WPW 綜合征），指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，即沖動提前激動心室的一部分或全部。連接心房與心室之間者稱房室旁路或Kent 束。A 心電圖特征：竇性搏動的 PR 間期短于 0.12 秒；某些導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波群起始部分粗鈍，稱預(yù)激波或 波，終末部分正常；QRS波群超過0.12 秒；ST-T 波呈繼發(fā)性改變，與 QRS波群主波方向相反。B 治療要點：藥物和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。四室性心律失常1 室性期前收縮：又稱室性早搏，簡稱室早。A 臨床表現(xiàn)：病人可感到心悸；聽診時，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音

18、，其后出現(xiàn)較長的停歇；橈動脈搏動減弱或消失。B 心電圖特征：提前發(fā)生的QRS 波群，寬大畸形，時限通常大于0.12 秒， ST 端與 T波的方向與QRS主波方向相反；室性期前收縮后可見一完全性代償間歇；室性期前收縮可出現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律。R on T 現(xiàn)象，室性期前收縮的R 波落在前一個QRS-T波群的 T 波上。C 治療要點：藥物治療宜選 受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等，對于急性心肌梗急死并發(fā)室性期前收縮者，目前不主張預(yù)防性應(yīng)用利多卡因等抗心律失常藥物。2 室性心動過速： 簡稱室速， 連續(xù)出現(xiàn)3 個或 3 個以上室早， 其間沒有正常搏動，稱室速。A 臨床表現(xiàn)：癥狀輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、

19、基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)不同而異。持續(xù)性室速常伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，聽診心律輕度不規(guī)則。B 心電圖特征： 3 個或 3 個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常起始突然；QRS波群畸形，時限超過 0.12 秒，ST-T波方向與 QRS波群主波方向相反； 心室率一般為100-250次/ 分；心室奪獲或室性融合波，是確立室速診斷的重要依據(jù)。C 治療要點：終止室速發(fā)作，可選用胺碘酮、利多卡因或普魯卡因。藥物治療無效時同步直流電復(fù)律；若病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦部血流灌流不足等癥狀時，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。3 心室撲動與心室顫動：簡稱室撲與室顫。A 臨床表現(xiàn)：包括突發(fā)意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至

20、死亡，觸診大動脈搏動消失、聽診心音消失、血壓無法測到。B 心電圖特征： 心室頻率為150-300 次/ 分，心室顫動的波形、 振幅及頻率均極不規(guī)則。C 治療要點：立即進行搶救，心臟按壓、人工呼吸等；非同步直流電復(fù)律術(shù)。五心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在心房與心室之間， 稱房室傳導(dǎo)阻滯。分三度，第二度又分為兩型。正常人或運動員可出現(xiàn)文氏型房室阻滯，病理見于急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、電解質(zhì)紊亂等。1 臨床表現(xiàn)：第一度房室傳導(dǎo)阻滯：病人通常無癥狀，聽診第一心音強度減弱；第二度房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有心悸與心搏脫漏，第二度型（文氏型）房室阻滯病人第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏，

21、型病人亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定；第三度房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴重的心律失常，可出現(xiàn)阿斯綜合征，聽診第一心音呢間或聽到響亮清晰的第一心音（大炮音） 。2 心電圖特征： 第一度：每個沖動都能傳導(dǎo)至心室，但 PR 間期超過 0.20 秒；第二度型：PR間期間歇性延長，相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P 波受阻不能下傳至心室，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3： 2 或 5:4 ；第二度型，PR 間期恒定不變，本型易轉(zhuǎn)變?yōu)榈谌确渴覀鲗?dǎo)阻滯；第三度：心房與心室活動各自獨、互不相關(guān)，心室起搏點通常在阻滯部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率約在40-60 次 / 分， QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定，如

22、位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端，心室率可在40 次 / 分以下， QRS波群增寬，心律亦常不穩(wěn)定。3 治療要點：第一度或第二度型無需治療；第二度型或第三度如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙，甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予心臟起搏治療，阿托品、異丙腎上腺素僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。六心律失常病人的護理常用護理診斷及措施1 活動無耐力：A 休息與體位：盡量避免左側(cè)臥位。B 給氧：如有缺氧表現(xiàn)，給予2-4L/min 氧氣吸入。C 制定活動計劃：嚴重心律失常病人應(yīng)臥床休息，以減少心肌耗氧量。D 用藥護理2 潛在并發(fā)癥：猝死A 評估危險因素B 心電監(jiān)護：發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對的或呈R on T 現(xiàn)象的

23、室性期前收縮C 配合搶救3 有受傷的危險第三節(jié)心臟瓣膜病心臟瓣膜病，是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全。臨床上以二尖瓣最常受累。一二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄最常見的病因是風(fēng)濕熱。急性風(fēng)濕熱后， 至少需 2 年形成明顯的二尖瓣狹窄。2/3 的病人為女性。 正常成人二尖瓣口面積為4-6cm 2，當(dāng)瓣口面積減少至1.5-2 cm2時為輕度狹窄，當(dāng)瓣口面積減少至1-1.5 cm2 時，為中度狹窄，當(dāng)瓣口面積減少至1cm2以下時為重度狹窄。1 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：a.呼吸困難：最常見的早期癥狀，多先有勞力性

24、呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。b.咳嗽：常見，冬季明顯，可能與支氣管黏膜淤血、水腫易引起支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。c.咯血：可表現(xiàn)為血性痰或血絲痰。d.聲音嘶?。狠^少見。B體征：視診，重度狹窄者常呈“二尖瓣面容” ，口唇及雙顴發(fā)紺；觸診，心尖部可觸及舒張期震顫；典型體征是心尖部可聞及局限性、低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音；若心尖部可聞及S1 亢進和（或）開瓣音，提示瓣膜彈性尚好；P2 或伴分裂， 提示肺動脈高壓。C并發(fā)癥：心房顫動；右心衰竭；急性肺水腫；血栓栓塞。2 實驗室及其他檢查：X 線檢查，輕度狹窄是正常，中、重度心影呈梨形。3 治療要點：A 一般治

25、療： 有風(fēng)濕活動者， 應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，可用芐星青霉素，每 4 周肌注一次；呼吸困難者限制體力活動，限鹽，口服利尿劑；定期隨訪。B 并發(fā)癥的治療C 介入和手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)等。二二尖瓣關(guān)閉不全1 臨床表現(xiàn)：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可終身無癥狀，嚴重反流時有心排量減少，首發(fā)癥狀是疲乏無力，肺淤血癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚；心尖搏動向左下移位，心尖區(qū)可聞及全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，想左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，帶有震顫；并發(fā)癥與二尖瓣相似。2 實驗室及其他檢查：A X 線檢查：可見左心房、左心室增大。B 超聲心動圖： M 型和二

26、維超聲心動圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎可達100%。3 治療要點：預(yù)防風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎，外科治療為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，包括瓣膜修補術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。三主動脈瓣狹窄1 臨床表現(xiàn)： 主動脈瓣三聯(lián)征，呼吸困難、 心絞痛、 暈厥；心尖搏動相對局限，持續(xù)有力，呈抬舉樣，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及噴射狀全收縮期雜音，向頸動脈傳導(dǎo)， 常伴震顫。四心瓣膜病病人的護理1 體溫過高：A 病情觀察：測體溫，每 4 小時 1 次；觀察有無風(fēng)濕活動的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。B 休息與活動C 飲食：給予高熱量、高

27、蛋白、高維生素的清淡易消化飲食。D 用藥護理：抗生素，如芐星青霉素，使用前詢問過敏史，做皮試，注射后注意觀察過敏反應(yīng)和注射局部的疼痛、壓痛反應(yīng)。2 潛在并發(fā)癥：栓塞A 評估危險因素B 休息與活動C 遵醫(yī)囑用藥：如抗心律失常、抗血小板聚集的藥物。D 栓塞的觀察與處理：給予抗凝或溶栓治療。第四節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞（狹義）和（或）因 冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。1 病因：A 年齡和性別：本病多見于 40 歲以上人群，男性與女性相比，女性發(fā)病率低，

28、但在更年期后發(fā)病率明顯增加。B 血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素，總膽固醇（TC）、甘油三酯（ TG）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）或載脂蛋白B（ ApoB）增高，高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白A（ ApoA）增高都被認為是危險因素。C 高血壓：控制血壓可減少冠心病的發(fā)病。D 吸煙E 糖尿病和糖耐量異常F 其他次要危險因素：如肥胖， 進食過多動物脂肪、膽固醇、 鈉鹽和糖， A 型性格等。2 分型：分無癥狀性心肌缺血；心絞痛；心肌梗死；缺血性心肌?。烩? 型。一心絞痛穩(wěn)定型心絞痛： 亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛， 是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上， 由于心肌負荷的

29、增加而引起的心肌急劇的、 暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 其典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛。1 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點為：a. 部位：主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達無名指和小指。b. 性質(zhì)：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可由燒灼感，偶伴瀕死感。c. 誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、心動過速、休克等。d. 持續(xù)時間：持續(xù) 3-5 分鐘，服用硝酸甘油后可迅速緩解， 可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天發(fā)作多次。B 體征：心絞痛發(fā)作時，病人面色蒼白、出冷汗、心律增快、血壓增高。2 實驗室及其他檢查：A 心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血

30、，診斷心絞痛最常用的檢查方法。靜息心電圖正常，心絞痛發(fā)作時多數(shù)病人出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 ST段壓低（ 0.1mV），運動負荷試驗及 24 小時動態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。B X 線檢查C 放射性核素檢查D 冠狀動脈造影：具有確診價值。3 治療要點：發(fā)作時的治療：原則為作用快。A 休息：發(fā)作時應(yīng)立即休息。B 藥物治療：宜選用作用較快的硝酸酯制劑，如硝酸甘油舌下含服，1-2 分鐘內(nèi)顯效，約 30 分鐘后作用消失。緩解期的治療：原則為作用持久。A 藥物治療：阿司匹林， 受體阻滯劑，ACEI，硝酸酯制劑，鈣通道阻滯劑等B 非藥物治療：運動鍛煉療法，血管重建治療如冠狀動脈介入治療等二心

31、肌梗死心肌梗死（ MI ）：是心肌長時間缺血使冠狀動脈血供急劇減少或中斷導(dǎo)致的持久的急性缺血的心肌細胞死亡。1 臨床表現(xiàn)：A 先兆：有前驅(qū)征兆， 心絞痛較以前頻繁、性質(zhì)較劇、 持續(xù)時間長， 硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時發(fā)現(xiàn)、處理MI 先兆，可使部分病人避免發(fā)生MI 。B 癥狀：a. 疼痛：為最早最突出的癥狀，多發(fā)于清晨。疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解?？上蛏细共糠派涠徽`診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診為其他疾病。b. 全身癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增多和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。c. 胃腸道

32、癥狀d. 心律失常： 多發(fā)生在起病 1-2 天，24 小時內(nèi)最多見。 其中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，常為心室顫動的先兆。室顫是AMI 早期，特別是入院前主要的死因。e.低血壓和休克：一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)，約20%的病人會出現(xiàn)。f. 心力衰竭：可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。C 體征D 并發(fā)癥2 實驗室及其他檢查A 心電圖： ST段呈弓背向上型抬高，寬而深的Q 波， T 波倒置；診斷定位，定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷B 血清心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白I 或 T 是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標；肌酸激酶同工酶 （ CK-MB）對

33、判斷心肌壞死的臨床特異性較高，適用于早期AMI診斷和再發(fā)MI 診斷。診斷要點： AMI 的診斷必須至少具備下列 3 條標準中的 2 條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變3 治療要點：A 一般治療：休息；給氧，常規(guī)給氧；監(jiān)測；阿司匹林。B 解除疼痛：哌替啶，注意防止呼吸功能抑制；疼痛較輕者可用可待因；再試硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注。C 再灌注心臟：積極的治療措施是起病3-6 小時內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通。PCI；溶栓療法。D 消除心律失常E 控制休克：補充血容量及應(yīng)用升壓藥。F 治療心力衰竭：MI 發(fā)生后 24 小時內(nèi)不宜用洋地黃制劑。G 其他治療：抗凝療法

34、， 受體阻滯劑，極化液療法等。4 護理措施及依據(jù)：疼痛：胸痛A 休息B 飲食：給予流質(zhì)飲食，隨后過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。C 給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min 。D 心理護理E 溶栓治療的護理：注意觀察不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，低血壓，出血；溶栓療效觀察：胸痛 2 小時內(nèi)基本消失，心電圖 ST段于 2 小時內(nèi)回降50%， 2 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常， cTnI 或 cTnT 峰值提前至發(fā)病后 12 小時內(nèi)、血清CK-MB 峰值提前出現(xiàn)（14 小時以內(nèi)）?；顒訜o耐力A 解釋合理運動的重要性B 制定個體化運動處方：運動原則為有序、有度、有恒；運動項目以有氧

35、運動為宜；運動強度應(yīng)根據(jù)個體循序漸進；持續(xù)時間初始為6-10 分鐘 / 次，后可逐漸延長至每次 30-60 分鐘；運動頻率為5-7 天 / 周， 1-2 次 / 天。C 活動時的監(jiān)測： 心率增加10-20 次 / 分為正常反應(yīng)。 若運動時心率增加超過20 次/ 分，收縮壓降低超過15mmHg，則應(yīng)退回到前一個運動水平。出現(xiàn)下列情況應(yīng)減緩進程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3 周內(nèi)活動時，心率變化超過20 次/ 分或血壓變化超過20mmHg ；心肌梗死6 周內(nèi)活動時，心率變化超過 30 次 / 分或血壓變化超過30mmHg 。有便秘的危險潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴密心電監(jiān)

36、測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律變化。灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后在 MI 溶栓治療后24 小時內(nèi)易發(fā)生再2 小時內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測。第五節(jié)原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱高血壓。目前我國將高血壓定義為收縮壓 140mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg 。1 臨床表現(xiàn)：A 一般表現(xiàn)：常見癥狀有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴，體征一般較少。B 并發(fā)癥：腦血管并發(fā)癥最常見，有腦卒中、高血壓腦病等；心臟的并發(fā)癥，高血壓性心臟病、急性左心衰、冠心?。荒I臟的并發(fā)癥，高血壓腎病、慢性腎衰竭；其他表現(xiàn)為主動脈夾層、鼻出血等。C 高血壓急癥和亞急癥：高血壓急癥指

37、原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過 180/120mmHg ），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。2 診斷要點：A 血壓水平分類和定義分類收縮壓（ mmHg）舒張壓（ mmHg）正常血壓120 和 80正常高值120-139 和（或）80-89高血壓： 140 和（或） 901 級高血壓（輕度）140-159 和（或）90-992 級高血壓（中度）160-179 和（或）100-1093 級高血壓（重度） 180 和（或） 110單純收縮期高血壓140 和 90B 心血管風(fēng)險分層： 用于分層的

38、心血管危險因素包括高血壓水平、性別、吸煙、血糖、血脂、遺傳、體型；靶器官損害；伴臨床疾患，腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變、外周血管疾病。3 治療要點：A 非藥物治療：控制體重；減少食物中鈉鹽的攝入量，并增加鉀鹽的攝入量；減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量；戒煙、限酒；適當(dāng)運動；減少精神壓力，保持心理平衡。B 藥物治療：利尿藥， 受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，ACEI；降壓藥應(yīng)用原則為小劑量開始，逐步遞增劑量，長期治療，規(guī)范用藥，聯(lián)合用藥，推薦應(yīng)用長效制劑。C 高血壓急癥的治療：處理原則為階梯式降壓，常用降壓藥有硝普鈉首選、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓、拉貝洛爾等。4 常用護理診斷及措施：A 疼痛：頭痛B 有受傷的危險C 潛在并發(fā)癥：高血壓急癥a. 避免誘因b. 病情監(jiān)測：一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈