第九版內(nèi)科學(xué)配套課件-8-骨髓增生異常綜合征(MDS)

《內(nèi)科學(xué)》(第9版)

配套課件“十三五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編葛均波徐永健王辰第8章骨髓增生異常綜合征授課人：XXXX凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈《內(nèi)科學(xué)》(第9版)定義病因和發(fā)病機(jī)制分型及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷治療目錄重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握骨髓增生異常綜合征的定義和分型、診斷與鑒別診斷及治療骨髓增生異常綜合征的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓增生異常綜合征的發(fā)病情況、病因和發(fā)病機(jī)制及國(guó)內(nèi)外進(jìn)展

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic

syndromes，MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化為特征的異質(zhì)性髓系腫瘤性疾病。一、骨髓增生異常綜合征的定義二、病因和發(fā)病機(jī)制1.以下因素可能參與MDS的發(fā)生發(fā)展過程①基因突變；②表觀遺傳學(xué)改變；③染色體異常；④骨髓造血微環(huán)境異常。2.繼發(fā)性或治療相關(guān)性MDS烷化劑。DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑。與個(gè)體敏感性、化療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。與放療和原發(fā)病的相關(guān)性較小。三、分型及臨床表現(xiàn)MDS的FAB分型類型外周血骨髓RA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%RAS原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%，環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞>有核紅細(xì)胞15%RAEB原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5%～20%RAEB-t原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞>20%而<30%；或幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體CMML原始細(xì)胞<5%，單核細(xì)胞絕對(duì)值>1×109/L原始細(xì)胞5%～20%（一）分型分型病態(tài)造血細(xì)胞減少系列1環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞%骨髓和外周血原始細(xì)胞常規(guī)核型分析MDS伴單系病態(tài)造血（MDS-SLD）11或2<15％或

<5％2骨髓<5％，外周血<1％，無(wú)Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標(biāo)準(zhǔn)MDS伴多系病態(tài)造血（MDS-MLD）2或31~3<15％或

<5％2骨髓<5％，外周血<1％，無(wú)Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標(biāo)準(zhǔn)MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（MDS-RS）MDS-RS-SLD11或2≥15％或≥5％2骨髓<5％，外周血<1％，無(wú)Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標(biāo)準(zhǔn)MDS-RS-MLD2或31~3≥15％或≥5％2骨髓<5％，外周血<1％，無(wú)Auer小體任何核型，但不符合伴孤立del(5q)MDS標(biāo)準(zhǔn)MDS伴孤立del(5q)1~31或2任何比例骨髓<5％，外周血<1％，無(wú)Auer小體僅有del(5q)，可以伴有1個(gè)其他異常（-7或del(7q)除外）MDS2016WHO分型分型病態(tài)造血細(xì)胞減少系列1環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞%骨髓和外周血原始細(xì)胞常規(guī)核型分析MDS-EB-10~31~3任何比例骨髓5%~9％或外周血2%~4％，無(wú)Auer小體任何核型MDS-EB-20~31~3任何比例骨髓10%~19％或外周血5%~19％或有Auer小體任何核型MDS-未分類（MDS-U）血中有1％的原始細(xì)胞1~31~3任何比例骨髓<5％，外周血=1％3，無(wú)Auer小體任何核型單系病態(tài)造血并全血細(xì)胞減少13任何比例骨髓<5％，外周血<1％，無(wú)Auer小體任何核型根據(jù)定義MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常01~3<15％4骨髓<5％，外周血<1％，無(wú)Auer小體有定義MDS的核型異常兒童難治性血細(xì)胞減少癥1~31~3無(wú)骨髓<5％，外周血<2％

注：

1血細(xì)胞減少的定義：血紅蛋白＜100g/L，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜1.8×109/L，極少數(shù)情況下，MDS可見這些水平以上的輕度貧血或血小板減少；外周血單核細(xì)胞必須＜1×109/L。2如果存在SF3B1突變。3外周血1%的原始細(xì)胞必須有兩次不同場(chǎng)合檢查的記錄。4若環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%的病例有紅系明顯病態(tài)造血，則歸類為MDS-RS-SLD。MDS2016WHO分型（一）分型——與2008年WHO分型比較1.2016版WHO標(biāo)準(zhǔn)更加強(qiáng)調(diào)病態(tài)造血累及的細(xì)胞系和骨髓中原始細(xì)胞比例，刪除了“難治性貧血”命名。2.將僅有5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的難治性貧血獨(dú)立為伴有單純5q-的MDS。3.增加了MDS未分類。4.目前臨床MDS分型中平行使用著FAB和WHO標(biāo)準(zhǔn)。（二）臨床表現(xiàn)1.絕大多數(shù)患者有貧血癥狀。2.約60%有中性粒細(xì)胞減少。3.40%～60%有血小板減少。4.易感染和出血。5.CMML常有脾大。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.持續(xù)一系或多系血細(xì)胞減少：血紅蛋白<100g/L、中性粒細(xì)胞<1.8×109/L、血小板<100×109/L。2.骨髓增生度多在活躍以上，少部分呈增生減低。病態(tài)造血。（一）

血象和骨髓象四、實(shí)驗(yàn)室檢查

MDS的常見病態(tài)造血紅系粒系巨核系細(xì)胞核

核出芽核分葉減少小巨核細(xì)胞核間橋（假Pelger-Hu?t；pelgeriod）核少分葉核碎裂不規(guī)則核分葉增多多核（正常巨核細(xì)胞為單核分葉）多核

核多分葉

巨幼樣變

細(xì)胞質(zhì)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞胞體小或異常增大空泡顆粒減少或無(wú)顆粒PAS染色陽(yáng)性假Chediak-Higashi顆粒Auer小體核出芽四、實(shí)驗(yàn)室檢查核間橋四、實(shí)驗(yàn)室檢查核碎裂四、實(shí)驗(yàn)室檢查多核四、實(shí)驗(yàn)室檢查多分葉核四、實(shí)驗(yàn)室檢查巨幼樣變四、實(shí)驗(yàn)室檢查環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞空泡PAS染色陽(yáng)性四、實(shí)驗(yàn)室檢查核分葉減少不規(guī)則核分葉增多四、實(shí)驗(yàn)室檢查顆粒減少胞體小四、實(shí)驗(yàn)室檢查假Chediak-Higashi顆粒Auer小體四、實(shí)驗(yàn)室檢查小巨核細(xì)胞四、實(shí)驗(yàn)室檢查核分葉減少四、實(shí)驗(yàn)室檢查多核四、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查1.40%～70%的MDS有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變。2.+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最為常見。3.FISH可提高細(xì)胞遺傳學(xué)異常檢出率。（三）病理檢查（四）免疫學(xué)檢查（五）分子生物學(xué)檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、診斷結(jié)合血細(xì)胞減少、相應(yīng)癥狀、病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變?cè)\斷尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一個(gè)除外性診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別1.CAA：常需與MDS-MLD鑒別。2.PNH。3.巨幼細(xì)胞性貧血。4.慢性髓系白血病：需與CMML鑒別。修訂的MDS國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS-R）注：*極好：del(11q),-Y；好：正常核型,del(20q),del(12p),del(5q)/del(5q)附加另一種異常；中等：+8,

del(7q),i(17q),+19及其他1個(gè)或2個(gè)獨(dú)立克隆的染色體異常；差：-7,inv(3)/t(3q)/del(3q),-7/7q-附加另一種異常，復(fù)雜異常（3個(gè)）；極差；復(fù)雜異常（3個(gè)以上）。五、治療00.511.5234細(xì)胞遺傳學(xué)*極好好中等差極差骨髓原始細(xì)胞（%）≤2>2～<55～10＞10血紅蛋白（g/L）≥10080～<100＜80中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（×109/L）≥0.8＜0.8血小板≥10050～<100＜50（一）支持治療①輸注紅細(xì)胞和血小板；②防治感染；③祛鐵治療。

（二）促造血治療①EPO；②雄激素