內(nèi)科學考研復習提綱

1、四、內(nèi)科學(一 ) 診斷學1. 常見癥狀學：包括發(fā)熱、水腫、呼吸困難、胸痛、腹痛、嘔血及黑便、咯血、昏迷。發(fā)熱：發(fā)熱的分度發(fā)熱的臨床過程：體溫上升期，高熱期，體溫下降期熱型：稽留熱：大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期（大斑傷）弛張熱：重癥肺結(jié)核、風濕熱、敗血癥、化膿性炎癥（風化結(jié)拜）間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎波狀熱：布氏桿菌病回歸熱：回歸熱、霍奇金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎水腫：（不包括腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器官局部水腫）心源性水腫：從低垂部位開始，發(fā)展較緩慢，移動性小腎源性水腫：從眼瞼、顏面開始，發(fā)展較快，移動性大水腫從上至下者：腎源性水腫水腫從下至上者：心源性水腫、肝

2、源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、特發(fā)性水腫水腫上下均明顯者：黏液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征咯血：大量咯血：支擴、慢性肺膿腫、空洞性肺結(jié)核多見，支氣管肺癌不多見二尖瓣狹窄：暗紅色1/53肺炎球菌肺炎：鐵銹色痰肺炎克雷伯桿菌肺炎：磚紅色膠凍樣痰非肺梗死：粘稠暗紅色血痰胸痛：帶狀皰疹：不超過體表中線夾層動脈瘤：疼痛多位于胸背部，向下放射至腹、腰部、兩側(cè)腹股溝和下肢肺尖部肺癌： Pancoast 癌，肩部、腋下疼痛，向上肢內(nèi)側(cè)放射呼吸困難：吸氣性呼吸困難：三凹征。上氣道阻塞（喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞）呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘混合性呼吸困難：重癥肺炎酸中毒： Kussmaul 呼吸神經(jīng)性呼吸：雙吸氣（抽

3、泣樣呼吸）精神性呼吸：嘆息樣呼吸嘔血：食管疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合癥）胃十二指腸疾病：消化性潰瘍最常見，胃恒徑動脈綜合癥（Dieulafory病）便血：出血量 5ml/d ：隱血試驗陽性出血量 50ml/d ：肉眼黑便2/53腹痛：內(nèi)科急腹癥：先發(fā)熱，后腹痛外科急腹癥：先腹痛，后發(fā)熱2. 體格檢查：包括一般檢查、頭頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢脊柱檢查、常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查。一般檢查：體溫：口測法（36.3-37.2）、肛測法（36.5-37.7）、腋測法（36.0-37.0）營養(yǎng)狀態(tài)評價：最常用部位為前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3 處的皮下脂肪傷寒面容：傷寒、腦脊髓

4、膜炎、腦炎苦笑面容：破傷風面具面容：帕金森病、腦炎強迫仰臥位：急性腹膜炎輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛強迫俯臥位：脊柱疾病跨域步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹間歇性跛行：高血壓、動脈硬化患者黃疸：首先出現(xiàn)在鞏膜，近角鞏膜緣處黃染輕胡蘿卜素增高：首先出現(xiàn)在手掌、足底、前額，一般不出現(xiàn)鞏膜、口腔黏膜黃染長期服用含有黃色素的藥物：首先出現(xiàn)在皮膚，近角鞏膜緣處黃染重。頭頸部檢查上瞼下垂：單側(cè)多由洞眼神經(jīng)麻痹引起眼瞼閉合障礙：單側(cè)多由面神經(jīng)麻痹引起，雙側(cè)甲亢結(jié)膜多少不等的散在出血點見于感染性心內(nèi)膜炎3/53甲亢眼征： Stellwag征：瞬目減少Graefe 征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應下垂Joffroy征：上視

5、時無額紋出現(xiàn)Mobius 征：目標由遠及近，兩眼不能適度內(nèi)聚雙側(cè)眼球突出Kayser-Fleischer環(huán)：角膜邊緣出現(xiàn)的黃色或棕褐色色素環(huán)。銅代謝障礙的結(jié)果，見于肝豆狀核變性（ Wilson 病）瞳孔：正常3-4mm病理性瞳孔縮?。汉缒ぱ?、 有機磷農(nóng)藥中毒、藥物反應 （毛果蕓香堿、 嗎啡、 氯丙嗪）間接對光反射：對側(cè)瞳孔縮小，移開光照后瞳孔擴大直接對光反射：瞳孔立即縮小，移開光照后瞳孔迅速復原Hutchinson齒：見于先天性梅毒地圖舌：可由核黃素缺乏引起，多不伴其他病變裂紋舌：橫向裂紋見于唐氏綜合癥、核黃素缺乏；縱向裂紋見于梅毒性舌炎頸靜脈搏動：三尖瓣關(guān)閉不全頸動脈搏動明顯：主動脈瓣關(guān)閉不

6、全、高血壓、甲亢、嚴重貧血生理性頸靜脈雜音：最常出現(xiàn)于右側(cè)頸下部甲狀腺癌：腫塊后緣不能摸及頸總動脈搏動橋本甲狀腺炎：腺體后緣可摸及頸總動脈搏動Oliver征：見于主動脈弓動脈瘤胸部檢查胸骨角：與第2 肋骨相連，平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4 或 5 胸椎4/53肩胛骨：位于后胸壁第2-8 肋骨之間，肩胛下角平第7 或 8 肋骨水平，相當于第8 胸椎水平肺尖：達第 1 胸椎水平肺下界：鎖骨中線水平第6 肋間隙，腋中線平第8 肋間隙，肩胛線平第10 肋佝僂?。郝┒沸?、雞胸、肋隔溝、佝僂病串珠胸廓一側(cè)下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚和粘連乳房上界為第 2 肋間，乳頭平第 4 肋間，下界

7、為第6 肋間乳頭出血最常見于導管內(nèi)良性乳頭狀瘤肺：語音震顫：最強的部位：肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、 2 肋間隙最弱的部位：肺底減弱或消失： COPD、阻塞性肺不張、胸腔積液或氣胸、胸膜顯著增厚粘連、胸壁皮下氣腫增強：大葉性肺炎實變期、大片肺梗死、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫胸部異常叩診音：過清音：慢阻肺鼓音：空洞性肺結(jié)核、液化了的肺膿腫、肺囊腫、氣胸空甕音：巨大空洞、張力性氣胸濁鼓音：肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫肺泡呼吸音異常：肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全、腹部疾病呼吸音延長：支氣管炎、支氣管哮喘、慢阻肺斷續(xù)性呼吸音：也稱齒輪呼吸音，常見于肺結(jié)核和

8、肺炎5/53粗糙性呼吸音：支氣管或肺部炎癥早期支氣管呼吸音異常：也稱管樣呼吸音，可見于肺組織實變（大葉性肺炎實變期）、肺內(nèi)大空腔（肺膿腫、空洞性肺結(jié)核）、壓迫性肺不張（胸腔積液的上方區(qū)域）濕啰音Velcro啰音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化局限性濕啰音：肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張兩側(cè)肺底濕啰音：心衰所致的肺淤血、支氣管肺炎兩肺布滿濕啰音：急性肺水腫、嚴重支氣管炎干啰音：局限性干啰音：支氣管結(jié)核、支氣管腫瘤語音共振：支氣管語音：肺實變區(qū)域胸語音：大范圍的肺實變區(qū)域羊鳴音：中等量胸腔積液上方肺受壓的區(qū)域、肺實變伴少量胸腔積液的部位耳語音：肺實變胸膜摩擦音：纖維素性胸膜炎、肺梗死、尿毒癥、胸膜腫瘤、少量胸腔積液

9、、嚴重脫水心臟：心尖搏動： 正常位于第 5 肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5-1.0cm ，搏動范圍以直徑計為 2.0-2.5cm 。左心室增大：心尖搏動向左下移動，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全右心室增大：心尖搏動向左側(cè)移位，常見于二尖瓣狹窄負性心尖搏動：粘連性心包炎、重度右心室肥大半心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左心室增大：靴形心（主閉）6/53雙室增大：普大心左房增大：梨形心（二尖瓣狹窄）心包積液：燒瓶心（心包積液特征性體征）第一心音：房室瓣關(guān)閉，半月瓣開放，標志心室收縮開始第二心音：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開放，標志舒張期開始第三心音：舒張早期第四心音：心房收縮（病理性）S1 分裂、 S2 分裂、 S4 與體位無關(guān)，S

10、3 與體位有關(guān)，仰臥位最清楚Austin-Flint雜音：中重度主閉導致相對二狹水沖脈：甲亢、嚴重貧血、腳氣病、主閉、動脈導管未閉、動靜脈瘺交替脈：左心衰奇脈：吸停脈，右心衰周圍血管征：點頭征、水沖脈、槍擊音、Duroziez征、毛細血管搏動征（均常見于主閉）腹部檢查體表標志：臍：向后投影平L3、 L4 之間髂前上棘：骨髓穿刺部位腹直肌外側(cè)緣：膽囊點的定位腹股溝韌帶：尋找股動脈和股靜脈的標志視診：蛙腹：大量腹水尖腹：腹膜炎、撫摸腫瘤浸潤鑒別腹壁腫塊和腹腔內(nèi)腫塊：仰臥，屈頸抬肩7/53門靜脈高壓癥： 腹壁曲張的靜脈血流方向是以臍為中心向四周放射（水母頭、 海蛇圖）Grey-Turner征：協(xié)腹部

11、皮膚呈藍色，見于急性壞死性胰腺炎、腸絞窄Cullen征：臍周圍或下腹部皮膚發(fā)藍，見于宮外孕破裂腹紋：白紋（肥胖者、經(jīng)產(chǎn)婦），紫紋（糖皮質(zhì)激素增多癥）、妊娠紋（分布于下腹部、髂部）疝：腹股溝疝（男性多見）、股疝（女性多見）、臍疝（嬰幼兒多見）、白線疝（先天性多見）觸診：柔韌感：結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌腹膜炎三聯(lián)征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛肝- 頸靜脈回流征：右心衰、肝淤血肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎脾摩擦感：脾周圍炎、脾梗死肝擴張性搏動：三尖瓣關(guān)閉不全肝震顫：肝棘球蚴病Courvoisier征：胰頭癌液波震顫：腹水3000-4000ml水坑征：腹水120ml移動性濁音陽性：腹水1000ml振水音：若清晨空

12、腹或餐后6-8h 仍有此音為陽性，見于幽門梗阻和胃擴張正常情況下不能觸及的臟器：脾臟、膽囊正常情況下可以觸及的臟器：腎臟、肝臟、膀胱、盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸闌尾炎： Mc-Burney 點固定壓痛、反跳痛；Blumberg 征（右下腹反跳痛）；Rovsing征（結(jié)腸充氣試驗）；Psoas 征（腰大肌試驗，提示闌尾炎位于盲腸后位）；Obturator征（閉孔內(nèi)肌試驗，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?/53四肢脊柱檢查脊柱檢查脊柱后凸：多見于胸椎，佝僂病、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎脊柱前凸：多發(fā)于腰椎，第5 腰椎向前滑脫、水平骶椎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核頸椎和腰椎活動范圍最大脊柱壓痛與叩擊痛：斜方肌中點處壓痛：落枕鎖骨上

13、窩和頸外側(cè)三角區(qū)壓痛：頸肋綜合癥、前斜角肌綜合癥頸肩部壓痛：頸部肌纖維炎脊椎棘突壓痛：胸腰椎結(jié)核、椎間盤突出癥、外傷或骨折脊柱叩擊痛：脊柱結(jié)核、脊椎結(jié)核、腰椎間盤突出癥脊柱的特殊檢查：Jackson壓頭試驗：頸椎病、頸椎間盤突出癥前屈旋頸試驗（Fenz 征）：頸椎小關(guān)節(jié)的退行性病變壓頸試驗：根性頸椎病、根性坐骨神經(jīng)痛旋頸試驗：椎動脈型頸椎病拾物試驗：腰椎間盤突出癥、腰肌外傷及炎癥直腿抬高試驗（Lasegue 征）：腰椎間盤突出癥、單純性坐骨神經(jīng)痛屈頸試驗（ Linder試驗）：跟肩型腰椎間盤突出癥股神經(jīng)牽拉試驗：高位腰椎間盤突出癥四肢和關(guān)節(jié)檢查方肩：肩關(guān)節(jié)脫位肩章狀肩：鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位搭

14、肩試驗（ Dugas 征）：肩肱關(guān)節(jié)脫位、肩鎖關(guān)節(jié)脫位9/53凍結(jié)肩：肩關(guān)節(jié)周圍炎肩峰下內(nèi)方疼痛：肩峰下滑囊炎足內(nèi)翻：小兒麻痹癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌肉痙攣狀態(tài)（折刀現(xiàn)象）：錐體束損害鉛管樣強直：錐體外系損害肌張力降低：周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎靜止性震顫：帕金森病意向性震顫：小腦疾患舞蹈樣動作：兒童期腦風濕性病變手足徐動：腦性癱瘓、肝豆狀核變性、腦基底節(jié)變性提睪反射： L1-2跖反射： S1-2肛門反射： S4-5肱二頭肌反射：C5-6肱三頭肌反射：C6-7橈骨膜反射： C5-6膝反射： L2-4跟腱反射： S1-2病理反射：一歲半內(nèi)的嬰兒可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性Hoffmann 征： C7-T

15、1腦膜刺激征：頸強直、Kernig征、 Brudzinski征3. 實驗室檢查：包括血尿便常規(guī)檢查，常規(guī)體液檢查，骨髓檢查，常用肝、腎功能檢查，血氣分析，肺功能檢查。10/53血尿便常規(guī)檢查血紅蛋白正常值紅細胞計數(shù)正常值成年男性120-160g/L（ 4.0-5.5）× 1012/L成年女性110-150g/L（ 3.5-5.0）× 1012/L新生兒170-200g/L（6.0-7.0 ）× 1012/L引起中性粒細胞減少：傷寒、副傷寒；流感、病毒性肝炎；瘧疾急性鉛中毒時中性粒細胞增多，慢性鉛中毒時中性粒細胞減少粒細胞白血病時中性粒細胞增多，非白血型白血病時中性

16、粒細胞減少骨髓纖維化時中性粒細胞增多，骨髓轉(zhuǎn)移癌是中性粒細胞減少中性粒細胞核左移：外周血不分葉核粒細胞5%？（急性化膿性感染）中性粒細胞核右移：外周血 5 葉或更多分葉中性粒細胞 3%（巨幼細胞貧血、造血功能衰竭）蛋白尿：腎小球性蛋白尿：選擇性：清蛋白為主，如腎病綜合癥非選擇性：大、小分子蛋白均可通過腎小管性蛋白尿：近曲小管對低分子量蛋白質(zhì)重吸收減少溢出性蛋白尿：血漿中低分子量蛋白質(zhì)過多，血紅蛋白、肌紅蛋白、凝溶蛋白（多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞病、輕鏈?。┙M織性蛋白尿：T-H 糖蛋白，腎組織被破壞腎小球源性血尿：多形紅細胞80%非腎小球源性血尿：多形紅細胞50%11/53糞便：正常糞便中不會出現(xiàn)：紅

17、細胞、腸黏膜上皮細胞、腫瘤細胞血中帶膿：阿米巴痢疾，紅細胞多余白細胞膿中帶血：細菌性痢疾，白細胞多余紅細胞米泔樣便：重癥霍亂、副霍亂紅豆湯樣便：出血壞死性腸炎腦脊液：壓力： 80-180mmH2O(成人臥位 )蛋白質(zhì)：陰性或弱陽性，腰椎穿刺0.20-0.45g/L葡萄糖： 2.5-4.5mmol/L氯化物： 120-130mmol/L無紅細胞，僅少量白細胞漏出液和滲出液的鑒別常用肝、腎功能檢查菊粉：腎小管不吸收不分泌，完全代表腎小球濾過率肌酐：腎小管不吸收，很少排泌，基本代表腎小球濾過率葡萄糖：全部被重吸收，代表腎小管最大吸收率碘銳特、對氨馬尿酸：可作為腎血流量的測定腎小球濾過率：80-120

18、ml/min尿 2、 1- 微球蛋白：近端腎小管重吸收功能受損的早期診斷指標12/53血 2、 1- 微球蛋白：腎小球功能檢測腎小管性酸中毒：型：低鉀型遠端腎小管性酸中毒：酸負荷試驗（氯化銨負荷試驗）型：近端腎小管性酸中毒：堿負荷試驗（HCO3-重吸收排泄試驗）型：高鉀近、遠端腎小管性酸中毒型：腎功能不全型血氣分析正常值：PaO2： 95-100mmHgSaO2： 95-98%pH： 7.35-7.45標準碳酸氫鹽（SB）： 22-27mmol/L實際碳酸氫鹽（AB）： 22-27mmol/L緩沖堿（ BB）： 45-55 mmol/L剩余堿（ BE）： 0± 2.3 mmol/L陰

19、離子間隙（ AG）： 8-16 mmol/LAB SB， CO2多了，呼酸AB SB， CO2少了，呼堿AB=SB正常值， HCO3多-了，代堿AB=SB正常值， HCO3少-了，代酸BE 2.3 ，代堿13/53V3、 V4 出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左心室方向，即出現(xiàn)在BE -2.3 ，代酸4. 器械檢查：包括心電圖檢查、 X 線胸片、超聲波檢查 ( 常用腹部 B 超及超聲心動圖檢查) 、內(nèi)鏡檢查 ( 支氣管鏡及消化內(nèi)鏡檢查 ) 。心電圖檢查平均心電軸：口對口，向左走；尖對尖，向右偏正常：、導聯(lián)均為正向波電軸左偏：正負電軸右偏：負正順鐘向轉(zhuǎn)位：右心室肥大。正常在V3、 V4 出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左心室方向，

20、即出現(xiàn)在V5、V6逆鐘向轉(zhuǎn)位：左心室肥大。正常在V1、V2右房肥大： P 波高尖，振幅0.25mV，肺型 P 波。慢性肺心病、某些先心病左房肥大： P 波增寬 0.12s ，常呈雙峰型，二尖瓣型P 波。二狹雙房肥大：振幅0.25mV，寬 0.12s 。風心、某些先心。( 二 ) 消化系統(tǒng)疾病和中毒1. 胃食管反流病的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和治療。病因：抗反流屏障結(jié)構(gòu)功能異常，食管清除作用降低，食管粘膜屏障功能降低臨床表現(xiàn)：燒心、反流實驗室檢查診斷治療： 促胃腸動力藥、抑酸藥（PPI 48W H2RA 812W）、抗酸藥2. 慢性胃炎的分類、病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和

21、治療。分類胃竇炎（與HP感染有關(guān)）胃體炎（與自身免疫有關(guān)）全胃炎（ HP感染擴散而來）14/53病因 HP 感染最常見3. 消化性潰瘍的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療、并發(fā)癥及其治療。發(fā)病機制 HP 感染 藥物（ NSAIDS、氯吡格雷、 激素、化療藥、 雙領酸鹽、 西羅莫斯） 、遺傳易感性（正常胃酸 22mmol/h,12 指腸球部潰瘍患者 42）、胃排空障礙胃潰瘍以粘膜屏障功能下降為主，十二指腸球部潰瘍以高泌酸為主臨床表現(xiàn) 特殊潰瘍： 復合潰瘍 幽門管潰瘍 無癥狀性潰瘍 兒童潰瘍 巨大潰瘍 球后潰瘍的特點實驗室檢查胃潰瘍多見于胃角和胃竇小彎處一般為單個 10mm診斷鑒

22、別診斷 胃癌 zollinger-ellison 綜合征（促胃液素瘤 高胃酸分泌、血促胃液素濃度高、頑固不典型部位潰瘍、腹瀉）治療并發(fā)癥出血最常見十二指腸潰瘍更易發(fā)穿孔幽門梗阻潰瘍癌變率低，十二指腸潰瘍一般不癌變治療抑酸 H2R 拮抗劑副作用少；PPI 持續(xù)時間可達72 小時；根除 Hp 鉍劑止痛效果慢，舌苔和糞便黑，腎功能不全者慎用抑酸藥療程46W保護胃黏膜4. 腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。臨床表現(xiàn) 腹痛（右下腹，回盲部） 大便習慣改變（腹瀉或便秘，膿血少見，無里急后重） 腹部腫塊 全身癥狀實驗室檢查 血沉（可估計活動度） 糞便 結(jié)核菌素實驗和 T-SPOT實驗 X

23、線鋇劑激惹征（潰瘍型）診斷15/53鑒別診斷克羅恩右側(cè)結(jié)腸癌阿米巴治療5. 腸易激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。6. 肝硬化的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥和治療。7. 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷。8. 肝性腦病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。9. 結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。10. 炎癥性腸病 ( 潰瘍性結(jié)腸炎、 Crohn 病) 的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。11. 胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。12. 上消

24、化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療13. 急性中毒的病因、臨床表現(xiàn)及搶救原則。14. 有機磷中毒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和治療。( 三 ) 循環(huán)系統(tǒng)疾病1. 心力衰竭的病因及誘因、病理生理、類型及心功能分級、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。病因：缺血性心肌損害 （冠心病心肌缺血、 心梗最常見） ，心肌炎和心肌病 （擴心病最常見） ，心肌代謝障礙（糖尿病心肌病最常見），前負荷過重、后負荷過重誘因：感染（呼吸道感染最常見最重要） ，心律失常 （房顫） ，血容量增加 （輸液過多過快） ，勞累或情緒激動，治療不當（不適當停用洋地黃），原有心臟病病理生理：1） 代償機制： F

25、rank-Staring機制、神經(jīng)體液機制、心肌肥厚2） 心室重塑16/533） 舒張功能不全4） 體液因子改變（AVP、 BNP、 ANP、 CNP、內(nèi)皮素、 TGF- ）】心功能分級： NYHA分級心力衰竭分期：ABCD6 分鐘步行實驗：150； 150450； 450臨床表現(xiàn)：1） 左心衰：不同程度呼吸困難（勞力性呼吸困難最早出現(xiàn)，急性肺水腫最嚴重）、咳嗽咳痰咯血（粉紅色泡沫樣痰）、缺血缺氧表現(xiàn)、肺部體征、心臟體征2） 右心衰消化道癥狀（最常見）、勞力性呼吸困難、水腫、頸靜脈征（肝頸靜脈回流征陽性更具特征性）、肝臟腫大（常伴壓痛）、心臟體征3） 全心衰竭右心衰竭額時右心排血量減少，因此陣

26、發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕輔助檢查：1） BNP：增高的程度和心衰程度成正比2） 肌鈣蛋白：排除ACS，嚴重心衰者可輕度升高3） 心電圖：無特異性4） X 線：心臟擴大；肺淤血（KerleyB 線為慢性肺淤血特征性表現(xiàn)：肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)）5） 放射性核素：反映心臟舒張功能6） 心肺運動實驗：只適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者7） 超聲心動圖： LVEF下降（正常 50%）8） 漂浮導管檢查：CVP（正常 6-12cmH2O）PCWP（正常 12mmHg）17/53CI（心臟指數(shù)）（正常2.5L/ （ min?m2）CO（正常 5L/min ）治療：（慢性心衰

27、）1） 生活方式管理：患者教育、體重管理、飲食管理2） 休息與活動3） 病因治療：抗感染、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎4） 利尿劑袢利尿劑呋塞米髓袢升支粗段20mg 口服起始線性增加噻嗪類氫氯噻嗪遠曲小管近端易引起高尿酸保鉀利尿劑螺內(nèi)酯遠曲小管遠端5） ACEI/ARB ACEI 副作用：低血壓腎功能一過性惡化高血鉀干咳血管性水腫禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐 265 高血鉀 NSAIDS 會加重副作用可以改善遠期預后6） 醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮可以改善遠期預后7） 腎素抑制劑8） 受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛禁忌：氣管痙攣性疾病、嚴重心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、雷諾病

28、、嚴重心衰可以改善遠期預后9）正性肌力藥：洋地黃：不能提高存活率機制：抑制 Na-k-ATP 酶 正性肌力作用：促進鈣 - 鈉交換，升高細胞內(nèi)鈣離子濃度。而細胞內(nèi)低鉀則是中毒的重要原因18/53負性傳導作用：抑制心臟傳導系統(tǒng)血鉀低時更易發(fā)生快速性心律失常興奮迷走神經(jīng)：對抗心衰時交感興奮的不利影響作用于腎小管細胞：減少鈉的重吸收并抑制腎素釋放適應癥：伴有快速房顫房撲的收縮性心衰慎用：代謝異常引起的高排量型心衰、肺心病缺血性心肌病、應用了其他影響竇房結(jié)房室結(jié)功能的藥（胺碘酮、受體阻滯劑）禁用：肥厚型心肌病、風心二狹伴肺水腫、嚴重竇緩、預激綜合征伴房顫中毒：特征性表現(xiàn)：快速房性心律失常伴房室傳導阻滯

29、ST-T魚鉤樣改變（不能據(jù)此診斷）其他常見：室早二聯(lián)律、房早、房顫、房室傳導阻滯、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、 胃腸道表現(xiàn) （惡心嘔吐） 、神經(jīng)系統(tǒng) （視力模糊、 黃視、綠視、定向力障礙、意識模糊）中毒的影響因素： 血藥濃度高于 2.0ng/ml 、心肌缺血缺氧低鉀低鎂甲減腎功能不全低體重、合用胺碘酮維拉帕米奎尼丁中毒處理 : 快速型心律失常：低血鉀補鉀，不低用利多卡因或苯妥英鈉；慢性心律失常：阿托品靜注不用：電復律、異丙腎上腺素非洋地黃類： 受體興奮劑：多巴胺小劑量 2ug 多巴胺受體擴各種血管中等劑量 25 1（心臟）、2（支氣管） 增強心肌收縮力 擴血管（尤其是腎血管），顯著改善心衰的血流動

30、力學異常大劑量 510 縮血管長期使用增加死亡率磷酸二酯酶抑制劑機制：促進鈣離子通道膜蛋白磷酸化，鈣離子內(nèi)流增加長期使用增加死亡率19/5311）擴血管藥物慢性心衰一般不推薦12）非藥物治療：CRT、 LVAD（急性心衰）：嚴重程度分類Killip分級：級 無心衰癥狀體征級有癥狀體征，肺50%濕羅音，第三心音奔馬律，胸片見肺淤血級嚴重癥狀體征，肺50%以上濕羅音級心源性休克2. 急性左心衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 蝶形肺門診斷鑒別診斷治療體位（半臥位或端坐位） 、吸氧（高流量鼻管給氧或 CPAP加壓給氧 ）、嗎啡（ 35mg）、快速利尿（呋塞米2

31、0mg、40mg）、氨茶堿、洋地黃（西地蘭首劑0.40.8mg ，2 小時后酌情再給 0.20.4急性心梗者24h 內(nèi)禁用）、血管擴張劑（小劑量慢速給藥硝酸甘油（ 擴張小靜脈）、硝普鈉 （動靜脈血管擴張劑，有氰化物不能用超過24 小時）、 受體拮抗劑烏拉地爾）、正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）3. 心律失常的分類及發(fā)病機制。期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲動、顫動、房室傳導阻滯及預激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷 ( 包括心電圖診斷 ) 和治療 ( 包括電復律、射頻消融及人工起搏器的臨床應用 ) 。竇房傳導阻滯：二度 型 文氏阻滯 PP 間期逐漸縮短直至出現(xiàn)一個長 PP 間期（小于基本 PP間期的

32、2 倍）型出現(xiàn)長 PP間期為基本PP 間期的 2 倍房撲：心房率250-300 次 / 分，心房率300 次 / 分時，心室率150 次/ 分藥物治療：減慢心室率（ 受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃）；轉(zhuǎn)復房撲（A、C）；如合并冠心病、充血性心衰，首選胺碘酮20/53直流電復律：終止房撲最好的辦法房顫：分類（ 首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫、永久性房顫的診斷依據(jù) ）；藥物治療： 新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復（ A、 C，首選胺碘酮）；電復律：適用于房顫發(fā)作時伴有血流動力學障礙、藥物轉(zhuǎn)復無效者；導管消融永久性房顫減慢心室率（ 受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃）控制心率 110 次/ 分合并瓣膜

33、病患者抗凝：前3 后 4 華法林控制 INR 在 23非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速：特點心率逐漸變化最常見于洋地黃中毒陣發(fā)性室上性心動過速（室上速PSVT）： 特點突發(fā)突止由折返機制引起預激綜合征：首選腺苷、維拉帕米、普羅帕酮預激綜合征伴心動過速：根治首選射頻消融；選用維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮，禁用洋地黃預激綜合征伴心房顫動：若有暈厥低血壓則首選電復律；藥物宜選用普羅帕酮、普魯卡因胺，禁用維拉帕米室性早搏：治療：有器質(zhì)性心臟?。ㄊ走x 受體拮抗劑，嚴禁使用類藥物）室性心動過速：無動力學障礙時使用利多卡因 或普魯卡因安，普羅帕酮也很有效但不適用于心肌梗死和心衰的 ，有動力學障礙時首選電復律房室傳導

34、阻滯：°、°型（3： 2 或 5：4）無需治療°型（ 3： 1 或 4： 1）、°：心室率顯著緩慢，并有癥狀者給予起搏治療阿托品適用于阻滯部位在房室結(jié)者異丙基腎上腺素適用于任何部位阻滯但急性心梗時要慎重抗心律失常藥類鈉離子通道阻滯劑：a適度阻滯奎尼丁普魯卡因安b輕度阻滯利多卡因美西律莫雷西嗪21/53c明顯阻滯普羅帕酮（心律平）類 -R 拮抗劑類鉀離子通道阻滯劑胺碘酮類鈣離子通道阻滯劑二氫吡啶類非二氫吡啶類電復律：胺碘酮和利多卡因可以提高轉(zhuǎn)復成功率電除顫：頑固性室顫必要時靜推利多卡因和胺碘酮，推注腎上腺素易于轉(zhuǎn)復電極板的安放：體外電復律的能量選擇：房撲5

35、0100 室上速 100150 房顫（室速） 100200 室顫2003604. 心搏驟停和心臟性猝死的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)和急救處理。病因：冠心病（最常見）、心肌?。ü谛牟∫谆寄挲g前主要原因）、離子通道病病理生理：致命性快速心律失常（主要）、嚴重緩慢性心律失常和心室停頓、非心律失常性心臟猝死、無脈性電活動臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停（大動脈搏動消失、聽診心音消失）、生物學死亡（ 4-6 分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘達生物學死亡）急救處理： CAB5. 心臟瓣膜病的病因、 病理生理、 臨床表現(xiàn)、 實驗室檢查、 診斷、并發(fā)癥和防治措施。二狹：病因：風濕熱最常見25 年后臨

36、床表現(xiàn)： 中度狹窄（1.5 ）開始出現(xiàn)臨床癥狀呼吸困難為最常見也是最早期的癥狀 （左房壓力升高， 肺間質(zhì)水腫 ）、咳嗽、咯血、血栓栓塞、二尖瓣面容心音： S1 亢進，呈拍擊樣，可聞及開瓣音22/53雜音：心尖區(qū)舒張中期低調(diào)隆隆樣遞增型，左側(cè)臥位明顯Graham Stell雜音（ 舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，系肺動脈高壓時相對性肺動脈關(guān)閉不全）右心室擴大時可導致相對性三閉輔助檢查： X 線： KerleyB 線（肺外野水平線裝影，肺間質(zhì)水腫），梨形心超聲心動圖：確診。城墻樣改變心電圖：二尖瓣型P 波彩色多普勒并發(fā)癥：房顫（最常見， 處理：西地蘭、地爾硫卓再不行電復律 ）、急性肺水腫（重度，處 理：應

37、應用擴張靜脈的硝酸酯類， 避免使用擴張小動脈的藥，與左心衰造成的肺水腫不同，此處也不應用正性肌力藥 ）、血栓栓塞（腦栓塞最常見）、右心衰（晚期并發(fā)癥）、感染性心內(nèi)膜炎（較少見）、肺部感染治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（單純二狹為最佳適應癥）咯血：注射利尿劑，降低肺靜脈壓急性肺水腫：擴張小靜脈，減輕前負荷二閉：病因：風濕性導致瓣葉損害（慢性，過去最常見）、非風濕性二閉以腱索斷裂最常見（急性或亞急性）臨床表現(xiàn)：1） 急性：心尖區(qū)抬舉樣搏動肺動脈瓣第二心音亢進、分裂，心尖區(qū)可聞及S4心尖區(qū) 3/6 級以上收縮期粗糙吹風樣雜音；樂性雜音2） 慢性：不同程度呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐

38、呼吸）晚期右心衰23/53心界左下擴大，心尖區(qū)抬舉樣搏動，右心衰體征S1減弱， S2 分裂，嚴重返流可聞及S3心尖區(qū) 3/6 級以上全收縮期粗糙吹風樣雜音；樂性雜音輔助檢查：超聲心動圖不能確診并發(fā)癥：房顫、感染性心內(nèi)膜炎（較二狹常見）、體循環(huán)栓塞（較二狹少見）、心衰、二尖瓣脫垂治療：急性：動脈擴張劑（如靜滴硝普鈉），已發(fā)生低血壓者不宜使用，而行主動脈內(nèi)球囊反搏慢性： ACEI主狹：病因：老年性主動脈瓣鈣化（成人最常見）臨床表現(xiàn)：三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、呼吸困難治療： ACEI 與 受體拮抗劑不適用于主狹主閉病因：主動脈瓣本身病變、主動脈根部疾?。∕arfan 綜合癥、梅毒性主動脈炎）臨床變現(xiàn)：急

39、性： S1 減弱，肺動脈高壓時可有P2 亢進，可聞及S3 及 S4慢性： S1 減弱，主動脈瓣區(qū)S2 減弱，心尖聞及S3； Austin-Flint雜音周圍血管征6. 動脈粥樣硬化發(fā)病的流行病學、危險因素、發(fā)病機制和防治措施。24/53危險因素：年齡、性別；血脂異常（最重要）；高血壓；吸煙；糖尿病和糖耐量異常；肥胖；家族史；其他發(fā)病機制：內(nèi)皮損傷反應學說藥物治療：調(diào)整血脂、抗血小板、溶血栓和抗凝7. 心絞痛的分型、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和防治( 包括介入性治療及外科治療原則) 。重點為穩(wěn)定型心絞痛、 不穩(wěn)定型心絞痛及非ST 段抬高心肌梗死。慢性冠脈病：穩(wěn)定型心絞痛、缺血

40、性心肌病、隱匿性冠心病急性冠脈綜合征ACS：不穩(wěn)定型心絞痛UA、 NSTEMI、 STEMI穩(wěn)定型心絞痛：在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上由于心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧管腔直徑減小70-75%以上會嚴重影響血供冠狀血管造影為金標準體征：心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、第四或第三心音奔馬律、可有暫時性心尖部收縮性雜音，是乳頭肌缺血導致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全引起。輔助檢查：發(fā)作時心電圖 反映心內(nèi)膜下心肌缺血的 ST 段壓低 0.1mv，有時出現(xiàn) T 波倒置。也有 T 波持續(xù)倒置的患者發(fā)作時 T 波直立（假性正常化）心電圖負荷實驗：陽性標準ST 段水平型或下斜行型壓低0

41、.1mv 持續(xù) 2 分鐘。心絞痛 CCS分級 I II III IV治療：改善缺血減輕癥狀的藥： 1 受體拮抗劑、硝酸酯類、鈣離子通道阻滯劑（抑制心肌收縮減少氧耗擴張冠脈改善氧供擴張周圍血管降低心臟后負荷改善血粘度地爾硫卓維拉帕米適用于伴房撲房顫的心絞痛患者）預防心肌梗死改善預后的藥：阿司匹林、氯吡格雷、 受體拮抗劑、他汀類、ACEI/ARBUA/NSTEMI：靜息型、初發(fā)型、惡化型心絞痛的診斷25/53繼發(fā)性 UA（誘發(fā)因素）、變異型心絞痛（靜息型心絞痛，表現(xiàn)為一過性ST段抬高，機制是冠脈痙攣）休息、硝酸甘油不能使胸痛緩解診斷：典型癥狀 +新發(fā)或一過性 ST 段壓低 0.1mV, 或 T 波

42、倒置 0.2mV 以及心肌損傷標記物波治療：抗心肌缺血硝酸酯、 -R 阻滯劑、鈣離子阻滯劑抗血小板 阿司匹林（抑制環(huán)氧化酶和 TXA2）、氯吡格雷（ ADP受體拮抗劑）、阿西單抗（ GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 ）抗凝調(diào)脂ACEI/ARB8. 急性心肌梗死的病因、 發(fā)病機制、 病理、臨床表現(xiàn)、 實驗室檢查、 診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥和治療 ( 包括介入性治療原則 ) 。病因斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，導致冠脈血管完全持續(xù)閉塞發(fā)病機制病理左前降支閉塞：左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌梗死右冠狀動脈閉塞：左心室膈面、右心室、后間隔梗死左回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面、左心房左主干閉塞

43、：左心室廣泛梗死臨床表現(xiàn) 癥狀：疼痛、發(fā)熱、心律失常、 胃腸道癥狀、 低血壓和休克、 心力衰竭（ Killip 分級）體征：心尖區(qū)第一心音減弱，出現(xiàn)粗糙收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致，起病23 天會出現(xiàn)心包摩擦音。實驗室檢查： 心電圖 ST 段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)動態(tài)性改變：超急性期高大 T 波急性期：數(shù)小時后ST段明顯抬高， 2 日內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q波，同時 R 波減低26/53亞急性期： ST 段抬高數(shù)日至兩周，逐漸回歸到基線水平， T 波平坦或倒置慢性期改變： T 波 V 形倒置定位診斷： 13 前間隔 57AVL I前側(cè)壁 I AVL高側(cè)壁實驗室檢查：診斷鑒別診斷 急性心包炎 除 aVR外 其余導聯(lián)均有 ST 段弓背向下的抬高， T 波倒置，無異常 Q波并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖收縮期喀喇音和吹風樣雜音心臟破裂1 周內(nèi)出現(xiàn)心包填塞癥狀栓塞起病后 12 周心室壁瘤心界搏動范圍較廣ST 段持續(xù)性抬高心肌梗死后綜合征數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)心包炎胸膜炎肺炎治療 ( 包括介入性治療原則) ：一般治療 : 急性期 12 小時內(nèi)臥床， 24 小時內(nèi)在床上進行肢體運動，第3 天在病房中走動， 45 天逐步增加活動量至在房內(nèi)每天3 次步行 100150m解除疼痛