【精品】普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、阜陽市第二人民醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范第一章腸外營養(yǎng)一、【適應(yīng)證】將經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選（nrs2002）,總分等于或人于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。對于存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人應(yīng) 進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。對于因胃腸道耐受量的限制，腸內(nèi)營養(yǎng)供給的量不足以滿足病人的需耍，應(yīng)輔以 腸外營養(yǎng)支持。二、【禁忌證】1. 心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病人處 于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。此時(shí)主要是采 取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾止酸堿失衡等。營養(yǎng)支持

2、治 療在病情相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。2. 原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1建立靜脈輸入途徑。首選經(jīng)周舸靜脈輸入；當(dāng)營養(yǎng)液滲透壓高，周i韋i靜脈不 能耐受時(shí)或者預(yù)計(jì)腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時(shí)，可以選擇經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸 入。根據(jù)病人具體悄況，選擇picc（經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管），頸內(nèi)靜脈或鎖 骨下靜脈途徑。中心靜脈導(dǎo)管的管端應(yīng)到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處。2. 選用腸外營養(yǎng)制劑（1）碳水化合物制劑：是最簡單、有效的腸外營養(yǎng)制劑，可提供機(jī)體代謝所需 能量的50 %70 %o葡萄糖是最常選用的能量來源，可根據(jù)液體量和能量的需 要選用5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。在應(yīng)激狀態(tài)下

3、，如術(shù)后、 嚴(yán)重感染患者，可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8 ： 4 ： 2）和果糖制 劑，但果糖和木糖醇的重量z和不宜超過葡萄糖。輸液屮葡萄糖量的降低，減輕 了胰腺分泌胰島索的負(fù)扌n,果糖和木糖醇又可増加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質(zhì)熱量的3 0%50%。臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳 劑，橄欖汕脂肪乳劑，魚汕脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖丿求病、肺功能差 者可以選用物理混合的屮/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。免疫功能差者可以選 用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎(chǔ)上加用魚油脂肪乳劑。（3）復(fù)方氨基酸：

4、氨基酸提供蛋白質(zhì)合成的原料。腸外營養(yǎng)的基木需要量是0. 81.0g/kg-d,氨基酸所提供的氮量與非蛋口熱卡的比值建議為1： 100-2000 氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多 數(shù)病人，而專病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng) 傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營 養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.30.5g/kgd的谷氨酰胺雙肽，特別是在危 垂患者。（4）電解質(zhì)制劑：用于腸外營養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有0.9 %nao溶液、10 %naq溶 液、kci溶液、葡萄糖酸鈣溶液、mgso4溶液、nahco3溶液等，必

5、要時(shí)也使用 谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機(jī)磷制劑（i油磷酸鈉）等。（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養(yǎng)的維生素及微量元素 均制成復(fù)合劑。每支各種成分的含量是止常人的每天需要量。常用的復(fù)方微量元 素注射液含鋅、銅、猛、餡、鐵及碘等元素。腸外營養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充z。（6）非蛋白熱量一般為2025kcal/kg-do3. 全營養(yǎng)混合液（tna）的配制：上述各種營養(yǎng)底物在超凈工作臺內(nèi)制成tna 液?；旌系拇涡蚴牵合葘⑼徒赓|(zhì)及維生索加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后將此 兩溶液混入3l袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的 穩(wěn)定性。tna液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等

6、，以免彫響tna液 的穩(wěn)定性。tna液應(yīng)新鮮配制，或在48°c下保存，次日使用。 外源性胰島素的補(bǔ)充：在tna屮可以加入適量胰島素，非糖尿病和應(yīng)激病人用 量建議為胰島索：葡萄糖=1u : 810g,監(jiān)測血糖水平，必要時(shí)増減胰島索用 量。對于糖尿病和應(yīng)激病人，可以單獨(dú)泵入胰島素。4. 營養(yǎng)液的輸入：tna液應(yīng)均勻、緩慢輸入，以利丁機(jī)體利用?？捎弥亓Φ巫?法或輸液泵持續(xù)輸入營養(yǎng)液1618h,停輸68h后再輸次日的劑量。四、【注意事項(xiàng)】腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1 機(jī)械性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)有關(guān)，包括氣胸、血胸、液氣胸、 動脈損傷及神經(jīng)損傷等。注意穿刺置管時(shí)病人的體位、掌握局部解剖知

7、識及規(guī)范 的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。空氣栓塞可發(fā)生在置管過程屮，或是液 體走空、導(dǎo)管接頭脫開之時(shí)，一旦發(fā)生極為危險(xiǎn)。2. 代謝性并發(fā)癥：（1）糖代謝紊亂：是腸外營養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥。若葡萄 糖輸入過多、過快，或外源性胰島素補(bǔ)充不足，就可導(dǎo)致血糖水平明顯升高。嚴(yán) 帝時(shí)可使腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時(shí)血糖水平可超過4ommol/lo 緊急處置措施包括：立即停用腸外營養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%）,以250ml/ h速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按1020u/h的速度靜脈滴入 以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細(xì)胞水腫。（2）肝功能損害：受多種因素的影

8、響，實(shí)施腸外營養(yǎng)的過程中常發(fā)生肝功能損 害。病人有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。對于腸外營養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，首 先是減少葡萄糖用量，腸外營養(yǎng)的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基酸 較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，有 利于肝功能的改善。補(bǔ)充谷氨酰胺和（或）腺莒蛋氨酸對肝損害有一泄的治療作 用。（3）電解質(zhì)紊亂：實(shí)施腸外營養(yǎng)時(shí)容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。各種電解質(zhì)的用量因 病、因人而異。必須定期監(jiān)測各種電解質(zhì)的血濃度，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充量。腸外營養(yǎng) 時(shí)最常見的電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鈣及低磷。（4）膽囊結(jié)石:長期禁食行腸外營養(yǎng)治療的病人，容易形成膽囊結(jié)石。（5）腸黏膜萎縮:是

9、腸道廢用的后果。可引起腸屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細(xì) 菌移位。解決這個(gè)問題的最好辦法是以腸內(nèi)營養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營養(yǎng)。 食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護(hù)腸屏障功能。3. 感染性并發(fā)癥：是腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赡茉蛴校海?）+心靜脈導(dǎo)管 置入過程受到細(xì)菌污染（2）全營養(yǎng)混合液的配置過程中受到細(xì)菌污染（3）病人 體內(nèi)存在感染灶。在腸外營養(yǎng)實(shí)施過程屮，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無法用 其他病因來解禪時(shí)，則應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥已經(jīng)存在。應(yīng)立即棄去營養(yǎng)液及輸液管 道，拔除深靜脈導(dǎo)管，并做深靜脈導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)。重新建立周圍靜脈通路輸入 新的液體。多數(shù)病人在上述處理后體溫逐漸恢復(fù)正常，無需

10、使用抗生素。若發(fā) 熱不退且血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。第二章腸內(nèi)營養(yǎng)一、【適應(yīng)證】將經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選(nrs2002),總分等于或人于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。二、【禁忌證】1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病人處 于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。此時(shí)主要是采 取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支持治 療在病悄相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。2 原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。3. 存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。三、【操作方法及程序】1.

11、腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些非手 術(shù)病人，尚可通過pegpej方法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。應(yīng)根據(jù)病人的具體悄 況進(jìn)行選擇。在考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時(shí)，首先考慮口服?？诜m然是最簡便，病人 最愿意接受的方法，但它往往受限。2提倡術(shù)屮建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)使用腸 內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間的長短，選擇進(jìn)入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時(shí)間 兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時(shí)間兩周以上者選用空腸宜管。3腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可根據(jù)病人的具體悄況進(jìn)行選擇，對于上消化道癌腫病人，鼻胃 管或者鼻空腸營養(yǎng)管已跨過癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營養(yǎng)制劑，也可選 用免疫營養(yǎng)

12、制劑。對于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤專用 營養(yǎng)制劑。對于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專用制劑。結(jié)直腸不完全梗阻病 人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式：為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種 類和輸入途徑，決定腸道營養(yǎng)的輸注方式。腸道營養(yǎng)一般從20ml7h開始，若能 耐受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對不耐受者，可將速度減到 能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注等方 式。連續(xù)輸注：將腸道營養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)管 相連，用泵控制速度。間歇重力滴注：與連續(xù)輸注的裝置相同，通過

13、重力滴注 或輸注泵輸注。此投給方式適合丁已達(dá)到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的人。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵 守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)原則。5腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)象靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測。對導(dǎo)管位置 及輸注系統(tǒng)予以注意，定期觀察，以避免導(dǎo)管界位或輸注過快導(dǎo)致的并發(fā)癥。 對輸注營養(yǎng)液后的患者消化道反應(yīng)進(jìn)行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹 脹等消化道不能耐受的癥狀，應(yīng)及時(shí)記錄并給予相應(yīng)的處理。對輸注腸內(nèi)營養(yǎng) 液后機(jī)體代謝改變予以監(jiān)測，包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持情況，應(yīng)定期查血電解質(zhì)，血、丿求 滲透壓，血、丿求糖，液體出入量等。監(jiān)測機(jī)體合成情況，定期記錄體重、氮 平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營養(yǎng)評定指標(biāo)。監(jiān)測臟器功能

14、，定期檢查肝、腎功能、 血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間等。四、【注意事項(xiàng)】腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有較高的安全性，但也 有相關(guān)的并發(fā)癥，雖然處理相對容易，但有些并發(fā)癥如吸入性帥炎也是致命的。1.機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞：原因有營養(yǎng)液太稠厚或未調(diào)勻，喂養(yǎng)后未沖洗, 經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥品粉末等。發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，亦可 用胃蛋白酶、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導(dǎo)管位置正常。沖洗不能通暢時(shí) 再更換導(dǎo)管。每次輸注營養(yǎng)液后應(yīng)定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，以預(yù)防發(fā)生堵管。導(dǎo)管位 置界常：每次輸注營養(yǎng)液之前，應(yīng)判斷導(dǎo)管端所在位置。通?？筛鶕?jù)體外固定導(dǎo) 管的位置是否移動，導(dǎo)管腔內(nèi)液體的

15、顏色作岀判斷。如果懷疑導(dǎo)管位置異常，可 經(jīng)抽吸、注氣聽診,x線等證實(shí)是否在原來位置。導(dǎo)管異位未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而輸入 營養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、 腹壁感染等嚴(yán)重后果。誤吸：常見于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下, 胃腸端動緩慢，輸入的營養(yǎng)液儲留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹, 發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置，同時(shí)應(yīng)注意灌注速率。床頭應(yīng)抬 高30。；避免夜間灌注。如發(fā)生誤吸，應(yīng)予積極處理，首先立即停止輸注，行氣 管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營養(yǎng)液，必要時(shí)行支氣 管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應(yīng)行x線及

16、痰液檢查，并給予抗 生素治療。對有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。2胃腸道并發(fā)癥：腹瀉：。腹瀉通常易于糾正，輸注的營養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制并 低溫保存，減低營養(yǎng)液濃度或放慢輸注速度以及在營養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂藥 物可控制腹瀉。處理無效的嚴(yán)重腹瀉病人應(yīng)停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)。消化道功能 失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當(dāng)配方，降低輸入 速度，多可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。3代謝性并發(fā)癥：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如 腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測容易預(yù)防。第三章外科休克第一節(jié).鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)一、經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)： 采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉(zhuǎn)向?qū)?/p>

17、側(cè)（一般選用右側(cè)頸部進(jìn)針）， 顯露胸鎖乳突肌外形。以標(biāo)記筆i田itb該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾 角，該角平分線的頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。 常規(guī)皮膚消毒,舗無菌洞巾。 于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)，以注射器抽吸1%普魯卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉， 針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30。40。，邊進(jìn)針邊抽回血并調(diào)整進(jìn)針方向、 角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一-般進(jìn)針254cm即達(dá)鎖骨下靜脈。進(jìn)入血 管確認(rèn)為靜脈血后改用18g穿刺針穿刺,進(jìn)針方法和剛才一樣，再次進(jìn)入。靜脈后 在回抽血液很通暢時(shí)，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約 40cm,退出穿刺針；將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血

18、管中，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度（一 般導(dǎo)管插入深度為1215cm）；再退出導(dǎo)引鋼絲；用裝有肝素鈉鹽水的注射器 抽吸回血后，向管內(nèi)注入23ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝 素帽；將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，3m敷貼固定；連接 輸液黠。二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)： 體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。 取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）的鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)， 一般多選用右側(cè)。 局部以1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向， 與胸骨縱軸約呈45。角，與胸壁平而呈15。角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間 隙為準(zhǔn)。 一般成人進(jìn)針35cm即見有冋血，按經(jīng)鎖骨

19、上穿刺插管法置管及固定。第二節(jié).頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù) 平臥，頭低20。30。角或取肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）。 找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺 點(diǎn)，或取鎖骨上3cm水平線與正中線旁開3cm的交義點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。 常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與 矢狀面平行，與冠狀面呈30。角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下厲方。置管方法 同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。第三節(jié).股靜脈穿刺插管術(shù) 備皮、消毒、鋪巾。 通過搏動或多普勒儀或骼前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)確定股動脈位置。 對于清醒病人，用利多卡因做局部皮膚浸潤麻醉。 穿刺針連接5ml或

20、10ml注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內(nèi)側(cè)、與 皮膚或冠狀面夾角45。（或90。）進(jìn)行穿刺，直至穿刺針不能再前進(jìn)為止。 穿刺針邊退邊冋抽直到注射器抽到血液。 降低穿刺針針尾與冠狀血平行并保持固定，放置導(dǎo)絲并將導(dǎo)管送入（針外套管 裝置）或除去注射器插入導(dǎo)管（針內(nèi)導(dǎo)管裝置）。 導(dǎo)管最好縫扎固泄?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在導(dǎo)管宜入的整個(gè)過程中，導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的 尾部并固定于病人體外防止導(dǎo)絲滑入導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。2嚴(yán)格無菌操作，防止感染。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)要每12d用碘酊、乙醇消毒1次， 并更換敷料，用膠布密封。3連接輸液管時(shí)應(yīng)防止發(fā)生氣栓。4妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止脫落。5保持管腔通暢

21、，定期以1000u/ml肝素鹽水沖洗。6每日更換輸液導(dǎo)管。7不用屮心靜脈管行輸血、抽血、化療及其他用途。第四章.甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié).甲狀腺葉次全切除術(shù)一、【適應(yīng)證】(-)甲狀腺一側(cè)葉次全切除(1) 甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；(2) 多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；(3) 局限丁甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(4) 微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。(-)甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除(1) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(2) 多發(fā)性川狀腺腺瘤；(3) 單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者;(4) 巨人甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；(5) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(6) 微小癌。二、

22、【禁忌證】1 年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；2 年齡大，合并心、肺、腎等器言嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；3 妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者。三、【操作方法及程序】1 體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側(cè)用小沙袋固 定，以防術(shù)屮頭部左右移動污染切口和影響手術(shù)。2 切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi) 緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長，切口人小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí) 慣而靈活掌握。3 游離皮瓣 切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌 切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨 柄切跡（下皮瓣也可不予

23、分離）。用無菌巾保護(hù)好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。4 切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸 鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開 肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌 骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)大 甲狀腺的顯露。5 處理甲狀腺上極 于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露 腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動脈和靜脈。結(jié)扎血管時(shí) 應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面， 遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。

24、將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部 可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、 切斷。6 處理甲狀腺卜極 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下 極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有34支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、 切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯靂或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn) 入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷具下極動脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神 經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。7 處理峽部 完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴(kuò) 大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線z 間將其切斷。若

25、峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎, 并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉 基本大部分離。8 楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確 運(yùn)切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁 腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許 腺體紐織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程 度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎, 然后再對緣縫合。9甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右側(cè) 手術(shù)，左

26、側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。10 引流、縫合切口 將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下梨物，以 利病人頸部放松，再查有無出血點(diǎn)。見整個(gè)創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮 片或直徑在35mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。 也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。 注意不耍將肌群縫合至頸闊肌和皮下。四、【注意事項(xiàng)】1對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以 保證術(shù)屮病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。2 切口要有足夠的長度，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺 體，安全地在直視下分別處理上、下極

27、血管，防止損傷其他組織。3 較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出 血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹底 止血，待整個(gè)創(chuàng)而無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。4 注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，一 般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動脈，應(yīng) 在甲狀腺下動脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺休 處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會謀扎，又不會損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體 時(shí)，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲 狀腺上動、靜脈走行，為了不損

28、傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時(shí), 一定要靠近甲狀腺組織。5 注意保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無甲狀旁腺，如 發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。6 注意癌變可能 對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時(shí)，須注 意檢查腺體和周i韋i的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微 小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行 處理。7 加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及 時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。8 術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營養(yǎng)12d,適量使用抗生素藥物。9 術(shù)后24h可拔除引流管或引流

29、條。10術(shù)后取頭高30。斜坡位23d,以利呼吸。11病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。第二節(jié).甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）一、【適應(yīng)證】1 孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。二、【禁忌證】1 除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式；2 高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1 體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2 游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。3 顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切 除術(shù)。顯露甲狀腺后

30、進(jìn)行全面仔細(xì)檢杏，明確病變的部位，數(shù)h及性質(zhì)。如腺瘤 較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。4 切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管， 然后切開表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探查清楚腺瘤的大小和位置， 用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織 中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無 殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點(diǎn)一一結(jié)扎。最后，用細(xì) 絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為 實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍

31、1cm的正常腺體組 織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常 甲狀腺組織和包膜，充分止血。5 引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐 層縫合切口。四、【注意事項(xiàng)】1術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較人，較深，在縫扎時(shí)應(yīng)注意勿損傷深部的 喉返神經(jīng)。2 如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉次全切除或 全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實(shí)為惡性，應(yīng)改做根治 手術(shù)，擴(kuò)人切除范圍。3 術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。4 其余事項(xiàng)同甲狀腺葉次全切除術(shù)。第三節(jié).甲狀腺葉全切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1甲狀腺乳頭狀癌病灶

32、局限于一側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可行一側(cè) 腺葉全切除；2 甲狀腺乳頭狀微小癌；3 甲狀腺腺瘤；4 多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者。二、【禁總證】合并心、帥、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1 體位、切口、顯靂與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；2 顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷 和結(jié)扎甲狀腺上極的甲狀腺上動脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。處 理甲狀腺下動脈，在靠近起點(diǎn)將其結(jié)扎、切斷，或釆用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下 動脈；3 切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；4 切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由

33、下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲 狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀 腺從真包膜囊內(nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿 使損傷；5 止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口。四、【注意事項(xiàng)】1 同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。2 如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。3 分離下極甲狀腺下動脈時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。4 腺體切除后不應(yīng)再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。第卩l(xiāng)|節(jié).全甲狀腺切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1 分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2 甲狀腺雙腺葉多

34、灶性癌；3 髓樣癌；4 濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用1311放射治療；5 早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6 甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者。二、【禁忌證】1 晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無法 切除者；2 全身悄況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較人手術(shù)者；3中、晩期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。三、【操作方法及程序】1 體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。2 顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時(shí)行雙腺葉全切除，峽部 及錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。3 甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時(shí)切除 頸前肌

35、群。4 應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無腫大淋巴結(jié)。如有應(yīng)切除送冷 凍切片檢查，發(fā)現(xiàn)陽性應(yīng)同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5 放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。四、【注意事項(xiàng)】1 同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。2 術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測定而調(diào)整。第五節(jié).近全甲狀腺切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1 分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2 甲狀腺雙側(cè)葉多灶性甲狀腺癌；3 髓樣癌。二、【禁忌證】1 晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、倉管、神經(jīng)，病灶無法 完整切除者；2 全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)

36、者；3 未分化癌；4 濾泡狀癌、髓樣癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移考；5 甲狀腺惡性淋巴瘤者。三、【操作方法及程序】1 體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。2 顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)） 切除甲狀腺葉時(shí)，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。3 峽部和錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。4 如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群。5 如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無 腫人，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。6 置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)。四、【注意事項(xiàng)】同“全甲狀腺切除術(shù)”。第六節(jié).根治性頸淋巴

37、結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜卜區(qū)及級卜區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌, 肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺。一、【適應(yīng)證】1 分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2 髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。二、【禁忌證】1 晩期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食 管等紐織粘連融合成團(tuán)固定而無法切除者；2 全身情況極差或患有其他器官嚴(yán)重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；3 未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；4 頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者。三、【操作方法及程序】1 體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15。20。2 切口 切口方式有兒種，可用“7”字形

38、、“l(fā)”形或雙叉形切口。3 皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm,向下至鎖骨，向內(nèi) 超過頸屮線至對側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、 右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。4 解剖頸動脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切 開頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷 位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。5 清除淋巴結(jié) 將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動 脈韓的前壁及具外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上、自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和 肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動脈

39、（起自鎖骨下動脈）及肩胛上動脈 的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直至下頜骨下緣時(shí)向前過頸屮線，向后至斜方肌 前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除皴下 區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。6頜下三角區(qū)處理 在下頜骨中點(diǎn)下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動脈及面 靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注 意保護(hù)舌下神經(jīng)。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。 先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌 后腹和莖突舌骨肌。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極, 在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及而后靜脈的分支，間

40、斷縫合腮腺殘端。7 解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌 前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)的近端。切斷莖突舌骨肌在莖 突的附著處，連同己切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi) 靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動脈，連同包括 胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的 人塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。8 關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。四、【注意事項(xiàng)】1 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。2 如與甲狀腺葉全切除同時(shí)進(jìn)行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再

41、行頸部淋巴結(jié) 清掃術(shù)。3 切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后2448h內(nèi)拔除引流管，引流管 部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可 治愈。4 應(yīng)用抗生素，防治感染。第七節(jié).改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、 二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。一、【適應(yīng)證和禁忌證】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。二、【操作方法及程序】1體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。2 切口一般采用“7”或“l(fā)”形切口。3 皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。4 清除淋巴結(jié) 分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向卜-牽開肌肉，以暴露術(shù)野

42、，在 切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴觴頸動脈鞘，打開頸動脈鞘, 分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達(dá)鎖骨上。將頸內(nèi)靜 脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和 脂肪組織向下向外剖離，必耍時(shí)將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深 筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護(hù)副神經(jīng)、 膈神經(jīng)和頸橫動脈、靜脈，下方清除直達(dá)鎖骨上窩區(qū)。5 注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除。6 切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留 與鎖骨附著的肌束。7 仔細(xì)止血后放置引流物。8 縫合

43、傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。三、【注意事項(xiàng)】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。第八節(jié).頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)一、【適應(yīng)證】1性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫人，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學(xué)檢查以明確診斷者；2 孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結(jié)核病灶，長期抗結(jié)核治療無 效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者。二、【禁忌證】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者。三、【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例：1 體位 仰臥位，上半身稍高，背部梨枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。2 切口根據(jù)病變部位選擇，原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相 一致，以減

44、少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)采用鎖骨上切口，在鎖 骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，做一長34cm的橫切口。3 切除淋巴結(jié)切開皮卜、皮卜組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸 鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。丁鎖骨上區(qū)內(nèi) 將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂從神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、 切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周圍及 外緣組織粘連緊時(shí)，可切除融合淋巴結(jié)屮一個(gè)或部分淋巴結(jié)，以做病理檢查。4 創(chuàng)面仔細(xì)止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)扎淋巴管。5 必要時(shí)切口內(nèi)放置引流片。6 如切斷肌肉，應(yīng)對端縫

45、合肌肉斷端。7 縫合切口。四、【注意事項(xiàng)】1 頸部淋巴結(jié)周用多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細(xì)致的鈍性分離，以 免損傷。2 鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還耍避免損傷 胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜痿。3 淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連，若與重要組織 粘連，分離困難時(shí)，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對有竇道形成者，則 應(yīng)梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及具竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病 灶，開放傷口，換藥處理。4 淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。5 病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。第九節(jié).甲狀腺舌

46、管囊腫（痿）切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1甲狀腺舌管囊腫。2甲狀腺舌管痿管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。二、【禁忌證】1急性感染期，應(yīng)先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應(yīng)先切開引流， 待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)。2合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患而難以耐受手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1體位 仰臥位，上半身抬高20°,肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯靂。2切口切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺裳做一弧形切口；或以囊腫（痿） 為中心做一梭形切口。3顯露囊腫 切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深而向上、下分離皮 瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm,顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜 舌

47、骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4分離囊腫在囊腫下緣識別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分 離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在 舌骨后向上走行并延伸。5切除舌骨中部銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段卜緣的胸骨 舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和皴舌骨肌，向上、下拉開，將舌骨屮段切斷， 并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起；繼續(xù)向上尋找囊腫 纖維帶，并仔細(xì)剝離，直至舌盲孔處。6切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分 于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為痿 管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)痿管向上連至舌根盲孔,此時(shí)助手可用食指伸

48、入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離痿管，盡量追蹤至 根部，將其結(jié)扎并整個(gè)切除。助手食指壓出方向須注意呈45。角，舌骨距舌根約 2.5cm,切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7創(chuàng)面處理 如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。仔細(xì)止血， 沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下 方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8引流如口腔底部切開，或原痿管感染，周圍粘連較重，手術(shù)時(shí)滲血多，傷 口內(nèi)應(yīng)置膠皮片引流。如囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無滲血滲液，也可不 必置引流物。9關(guān)閉切口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚。四、【注意事項(xiàng)】1手術(shù)中應(yīng)將囊

49、腫或痿管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復(fù)發(fā)。 為避免殘留上皮組織和復(fù)發(fā)，可在術(shù)前12h自痿管口注入亞川藍(lán)液少許，有利 于術(shù)屮顯露痿管，便于徹底切除。也可在術(shù)中先將一探針放進(jìn)痿管內(nèi)，以指示切 除方向。2如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。3術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而 增加手術(shù)出血。4如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有 50%僅有舌部甲狀腺組織）。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時(shí)可 用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術(shù)屮誤切除此惟一的甲狀腺，可 用生理鹽水浸洗，切成約1m

50、m左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺 層。5術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。第十節(jié).甲狀旁腺探查（切除）術(shù)一、【適應(yīng)證】1原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過1cm 者;2 高鈣血癥，經(jīng)b超、ct、選擇性動脈造影術(shù)，選擇性頸內(nèi)靜脈插管采血測 定pth濃度，有陽性發(fā)現(xiàn)者；3 慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需施行腎移植術(shù)者;4 嚴(yán)重骨骼痛有進(jìn)行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者；5 甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。二、【禁忌證】1病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2 甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等

51、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。三、【操作方法及程序】1 體位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。2 甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。3探查甲狀旁腺（1）首先探查4個(gè)甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結(jié)扎 甲狀腺右葉中靜脈。必要時(shí)可將甲狀腺上動、靜脈和下動、靜脈的一些分支結(jié)扎、 切斷，以使暴露。把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后壁疏松組織，直 達(dá)食管及頸椎體側(cè)筋膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈終末 支分布區(qū)見到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的 后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺卜極的后面，甲狀腺卜動脈及喉返神經(jīng)的 淺面可找到下方甲狀旁腺。如其中1枚腺體呈

52、紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。 如有2枚以上腺休比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時(shí)，則應(yīng)考慮為增生。 甲狀旁腺癌多星圓形，星灰白色，常與周圍組織粘連。如探查右側(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病 變或增生時(shí)，應(yīng)繼續(xù)探查左側(cè)。（2）探查界位甲狀旁腺瘤：通常分3個(gè)解剖區(qū)域探查：頸部甲狀腺區(qū)；胸 骨柄后區(qū)；上縱隔區(qū)，需劈開胸骨探杳胸腺。4切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據(jù)探查結(jié)果確定手術(shù)方式、范i韋i,確泄 該腺體是否甲狀旁腺?？汕谐袤w的一部分或一半送冷凍切片病理檢查，待確診 為甲狀旁腺后再行腺體切除術(shù)。（1）鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結(jié)扎出入的血管，完整地摘除腺瘤;(2) 切除增生的甲狀旁腺：如果探杳發(fā)現(xiàn)2枚以

53、上旁腺明顯腫大，可判定為增 生，在探查4枚后，選其屮一個(gè)切取部分組織送冷凍切片。待病理證實(shí)為增生時(shí), 可摘除3枚，僅留下1枚不人于40mg的旁腺即可維持正常功能；(3) 如診斷為甲狀旁腺癌，應(yīng)將同側(cè)甲狀腺葉及峽部以及頸總動脈詢疏松結(jié)締 組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神 經(jīng)。如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤時(shí)，則應(yīng)一并切除。5 縫合頸前肌群及皮膚切口甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。將 甲狀腺放冋原處，可不放引流，縫合切口。對甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范i韋i 廣，創(chuàng)面人，應(yīng)放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺切除術(shù)。四、【注意事項(xiàng)】1甲狀旁

54、腺功能亢進(jìn)癥狀町由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù) 方法各異。因此在術(shù)中一沱耍按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后 迅速做冷凍切片，根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果，采取相應(yīng)術(shù)式。2 手術(shù)操作須細(xì)致，輕柔、無血。如在腺旁組織內(nèi)有少量出血，腺體即可被掩 蓋。探查中，應(yīng)將可疑的腺體組織切卜-行冷凍切片病理檢查。3 手術(shù)中探查尋找病變的甲狀旁腺有時(shí)并不容易，既耍熟悉旁腺的正常解剖部 位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細(xì)耐心查找。如果在正常位置或頸 部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺?？捎深i部切口胸骨柄上凹開始輕柔 地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后出胸骨后將胸腺拉出。如果分離有怵i難，可劈

55、開上段胸骨，探查或切除胸腺。4 解剖時(shí)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大或轉(zhuǎn)移。5 術(shù)后13d內(nèi)，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。必須 監(jiān)測血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣或口服維生素 d3(rocatrol)和鈣劑。如果4周后血鈣仍低，可給予雙氫速當(dāng)醇。6曲于甲狀旁腺素不足，術(shù)后應(yīng)注意丿來量。如尿量過少或無尿，應(yīng)充分靜脈輸 液糾正。7 其他局部切口引流，呼吸道通暢，預(yù)防感染等同“甲狀腺次全切除術(shù)”。第五章乳房疾病第一節(jié)乳房膿腫切開引流術(shù)一、【適應(yīng)證】1乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動時(shí)，應(yīng)切開引流。2乳房深部膿腫，局部波動多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在 b超導(dǎo)引

56、下，以粗針（9號針頭）穿刺，確定診斷后即行切開。二、【禁忌證】1急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。2懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液。三、【操作方法及程序】1麻醉膿腫小而淺表者，可采用局部麻醉。較大深在的膿腫也可采収靜脈復(fù)合 全身麻醉。2體位仰臥位。3切口按膿腔部位不同，切口部位及切開方向也不同。膿腫位于乳暈部者可沿 乳暈部位弧形切口，切口達(dá)皮卜勿過深，以免切斷乳管。膿腫位于腺葉間者， 為減少乳管損傷，可以乳頭為中心做放射狀切口，具長度與膿腔基木一致。如膿 腔較大或有分隔時(shí)，需做對口切開。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周 邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，但出血較少。如行對口

57、切開 時(shí)，兩切口分離后的膿腔應(yīng)相交通。注意深部的創(chuàng)口應(yīng)與皮膚切口大小近似，防 止皮膚切口人，深部切口小，難以充分引流。4方法 切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管 損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開，排出膿液。乳房膿腫多有分隔，需伸入示 指分開間隔，以達(dá)到徹底引流的口的。5引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質(zhì)紗布條，自膿腔底至切口外， 折疊置入膿腔內(nèi)。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應(yīng)塞緊膿腔及切口，以 壓迫止血，擴(kuò)人創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎。四、【注意事項(xiàng)】1切開前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為 重要。不必抽膿過多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2較大膿腫如采用局部浸潤麻醉，進(jìn)針時(shí)，注射器應(yīng)與胸壁兒乎平行，以免刺 入胸腔，然后再