公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能體格檢查部分(包含配套視頻文字解說與書本內(nèi)容)

1、臨床基本技能一、體格檢查（一）一般檢查：1、全身狀況檢查（生命征、發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面容、體位、姿勢、步態(tài)）（1）生命征：包括 體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫的測量：常用腋測法，測量前病人應(yīng)安靜休息30min，使體溫計讀數(shù)小于350C，擦干腋窩將水銀頭放至腋窩頂部，上臂緊貼胸壁夾緊體溫計，10min讀數(shù)，體溫正常為36-370C，體溫高于正常為發(fā)熱（37.3-380C為低熱， 38.1-390C為中度發(fā)熱， 39.1-410C為高熱， 410C以上為超高熱）。測血壓：血壓一般選取肱動脈進行血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5-10min，脫去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位

2、時在第四肋軟骨水平， 臥位時在腋中線水平，血壓計直立放穩(wěn)，汞柱位于零點，將袖帶的氣袋中部對準(zhǔn)肱動脈附于上臂，下沿距肘窩2-3cm，袖帶的松緊以能放進一根手指為適宜，檢查者在肘窩處觸之肱動脈搏動，將聽診器胸件至于肘窩處肱動脈上，輕壓胸件與皮膚密接，然后向袖帶內(nèi)充氣，待聽診肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmgH；緩慢放氣，聽到第一次聲響的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時聲音為舒張壓。2、皮膚檢查內(nèi)容包括：顏色、濕度與出汗、彈性、皮疹、出血點和紫癜、蜘蛛痣、水腫和毛發(fā)的分布等。在檢查皮膚的顏色時，注意皮膚有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染和色素沉著等。皮膚蒼白常見于貧血患者；皮膚黃染常見于黃疸患者；皮膚發(fā)紺

3、常見于缺氧患者；皮下出血是常見體征，直徑小于2mm稱為瘀點， 3-5mm稱為紫癜， 大于5mm稱為瘀斑， 片狀出血伴皮膚隆起稱為血腫； 蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔靜脈分布區(qū)域，多見于肝功能減退者，也見于妊娠的婦女等；檢查方法使用鈍頭細(xì)物壓迫蜘蛛痣的中心，其放射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓迫后蜘蛛痣又復(fù)出現(xiàn)； 水腫可分為可凹性水腫和非可凹性水腫，根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重三度，可表現(xiàn)為眼瞼、下肢以及全身疏松組織的水腫，用拇指指腹輕壓脛骨前皮膚，出現(xiàn)凹痕為可凹性水腫；毛發(fā)異常見于某些疾病狀態(tài)，如體毛異常增多可見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥等；檢查皮膚彈性時常常取手背

4、或上臂內(nèi)側(cè)的部位，用拇指和食指捏起皮膚然后松開，彈性好者在松手后皺褶迅速平復(fù)，松手后皺褶久不平復(fù)為彈性下降。3、淋巴結(jié)檢查檢查部位包括：頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。 檢查左側(cè)頜下淋巴結(jié)時檢查者用左手扶被檢查者頭部，使頭傾向左前下方，用右手四指并攏進行觸摸，檢查右側(cè)時使被檢查者頭傾向右前下方，用左手進行觸摸；檢查頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩組，應(yīng)當(dāng)依次檢查， 檢查時被檢查者頭稍低，并偏向檢查一側(cè)使皮膚放松，檢查者四指并攏，緊貼檢查部位進行滑動觸診； 檢查鎖骨上淋巴結(jié)：被檢查者頭稍向前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，由淺入深 進行滑動觸診；

5、檢查腋窩淋巴結(jié)：檢查者左手握住被檢查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并攏稍彎曲直達腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進行觸摸，依次檢查左側(cè)腋窩的內(nèi)壁、前臂、外壁和后壁，檢查右側(cè)時檢查者用左手進行觸摸；檢查滑車上淋巴結(jié)：以右手托被檢查者右前臂，用左手向滑車上部位由淺入深進行觸摸，檢查左側(cè)時以左手托被檢查者左前臂，用右手進行觸摸；檢查腹股溝淋巴結(jié)時，被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏進行觸摸。（二）頭部檢查1、眼（眼眉、眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔、眼球）檢查眼球六向運動時，檢查者伸出右手食指，置于被檢者左眼球前外側(cè)方30-40cm處，囑被檢者固定頭位，注視手指，然后依次將手指移向（被檢者的）

6、左側(cè)、左上和左下方及右側(cè)、右上和右下方。檢查結(jié)膜用拇指按壓被檢者的下瞼，囑被檢者向上注視即可暴露下瞼結(jié)膜，檢查鞏膜時注意觀察鞏膜有無黃染，檢查者用拇指輕輕壓住上瞼，囑被檢者向下看，觀察上方的鞏膜，再以拇指按壓下瞼，囑被檢者向上看即可觀察下方鞏膜。檢查角膜時：注意角膜的透明度，有無潰瘍、瘢痕、老年環(huán)和Kayser-Fleischer環(huán)。瞳孔的檢查包括瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，然后檢查瞳孔的對光反射、集合反射。檢查對光反射時囑被檢者向前看，檢查者將手電筒的光線自側(cè)方迅速照射被檢者的眼睛，可以見到瞳孔收縮（這是瞳孔直接對光反射）；讓被檢者用手放在鼻梁上擋住光線，用手電筒重復(fù)照射眼睛，觀察對側(cè)瞳

7、孔有無收縮，為瞳孔間接對光反射，然后進行對側(cè)瞳孔的檢查。 檢查集合反射時，囑被檢者注釋檢查者1m以外的手指，然后將手指逐漸移動到被檢者的眼前，觀察兩眼睛的內(nèi)聚和瞳孔縮小情況。2、耳（外耳、乳突、聽力）檢查外耳：有無耳廓畸形、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、耳廓紅腫等；檢查外耳道有無紅腫、溢液，有無牽拉痛；乳突壓痛常見于化膿性中耳炎或乳突炎；3、鼻（鼻外形、鼻中隔、鼻出血和鼻腔分泌物、鼻竇）鼻的檢查：檢查鼻道是否通暢，有無出血和特殊分泌物，檢查鼻中隔有無偏曲、穿孔，穿孔常見于感染和腫瘤；鼻竇的檢查順序為額竇、篩竇、上頜竇，鼻竇壓痛常見于各種鼻竇炎。4、口（口唇、黏膜、牙齒、牙齦、舌、咽及扁桃體、口腔異味）檢查口腔：注

8、意口唇有無蒼白、發(fā)紺、皰疹，注意黏膜有無出血等，黏膜：檢查有無出血、麻疹黏膜斑（Koplik斑）、黏膜疹（常見于猩紅熱、風(fēng)疹等）。 鵝口瘡為白色念珠菌感染。牙齒有無齲齒、殘根、缺齒和義齒等，牙齦有無水腫及溢膿，伸舌是否偏斜 震顫； 牙齦水腫及溢濃見于牙周炎；牙齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點線為鉛線，見于慢性鉛中毒。檢查咽部和扁桃體時囑被檢者發(fā)出“啊”的聲音，并用壓舌板按壓舌前2/3以充分暴露。咽部黏膜充血、水腫見于急性咽炎；咽后壁簇狀淋巴 濾泡增生 呈鵝卵石樣見于慢性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎；檢查扁桃體有無充血、腫大和膿性分泌物，了解扁桃體腫大的分度口腔異味：牙齦炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔

9、異味有：糖尿病酮癥 酸中毒出現(xiàn)爛蘋果味； 尿毒癥患者可有尿味； 肝硬化有肝臭味；有機磷中毒者可有大蒜味。（三）頸部檢查1、頸部血管頸部血管檢查包括頸動脈和頸靜脈的檢查，注意頸動脈異常搏動，正常頸動脈搏動不明顯，檢查頸靜脈時，可以讓患者取半坐位30-40度，觀察頸靜脈有無充盈或怒張。平臥時，頸靜脈充盈水平不超過鎖骨上緣至下頜角之間的上2/3。坐位或半坐位時，若頸靜脈明顯充盈、扭曲，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高。常見于右心功能不全、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。頸動脈搏動增強常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進及嚴(yán)重貧血等。2、甲狀腺甲狀腺檢查：甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨

10、，將氣管推向?qū)?cè)，并用手食指中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作重復(fù)檢查，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺；后面觸診：一手食指中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食指中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。I度腫大：甲狀腺不能看到，但能觸及；II度腫大：甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌后緣；III度腫大：甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣。甲狀腺峽部的檢查：檢查者站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用食指從胸骨上切跡向上觸摸。注意甲狀腺的大小、硬度、有無壓痛、結(jié)節(jié)和震顫。檢查震顫時

11、用食指和中指輕輕感觸；檢查血管雜音時用聽診器聽取；觸及甲狀腺腫大時，應(yīng)進行聽診檢查，出現(xiàn)雜音常見于甲狀腺功能亢進癥。3、氣管檢查氣管時將右手食指和環(huán)指分別放置在兩側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)上，用中指至于氣管正中并向下移動，觀察氣管是否居中，也可以用食指和中指分別觸壓氣管于兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙觀察氣管的位置是否有偏移。氣管移位的意義：向健側(cè)移位，常見于大量胸腔積液、氣胸等； 向患側(cè)移位，常見于肺不張、胸膜粘連等。(四)胸部檢查胸部是指頸部以下和腹部以上的部分，檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進行，盡可能暴露全部胸部，可以采取坐位或臥位，視、觸、叩、聽的順序進行檢查，在進行胸部檢查前，首先要了解胸部的體表標(biāo)志

12、，從體表可以見到或觸到鎖骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。鎖骨上方的凹陷為鎖骨上窩，胸骨上方的凹陷為胸骨上窩，胸骨柄和胸骨體的連接處向前突出，形成胸骨角，又稱路易斯角，胸骨角兩側(cè)分別和左右第二肋骨相連，是計數(shù)肋骨和肋間隙的重要標(biāo)志。上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷為腋窩，在被檢者直立位雙上肢自然下垂時，兩側(cè)肩胛下角的連線一般通過第八胸椎，第七或第八后肋；第七頸椎是計數(shù)椎體的重要標(biāo)志，檢查時要被檢者低頭，沿頸椎從上而下觸摸，所觸到的最突出的 椎體即為第七頸椎。為了準(zhǔn)確標(biāo)記和記錄胸廓內(nèi)臟的正常體表投影以及異常體征，在胸廓上人為的進行劃線，通過胸骨正中的垂直線為前正中線，通過鎖骨的胸骨端與鎖骨的尖峰端之間中點

13、，與前正中線平行的直線為鎖骨中線，鎖骨中線與前正中線的距離是心臟大小測量的重要參照，通過腋窩前皺襞和腋窩后皺襞沿側(cè)胸壁向下的垂直線分別為腋前線和腋后線，自腋窩頂端與腋前線和腋后線之間向下的垂直線為腋中線，通過肩胛下角的垂直線為肩胛下角線或肩胛線，通過椎骨棘突的垂直線為后正中線。1、 胸部視診（胸部體表標(biāo)志、胸壁、胸廓、呼吸運動）(1)體表標(biāo)志：a.骨骼標(biāo)志： 胸骨角（Louis角） 肩胛骨 C7棘突 肋脊角 b. 垂直線標(biāo)志： c.胸部陷窩：腋窩、 胸骨上窩 鎖骨上窩d.肺和胸膜的界限：肺下界是為重要，分別位于鎖骨中線（右）第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛線第10肋間。(2)胸壁、胸廓胸壁：觀察

14、胸壁靜脈有無充盈、曲張。 觀察胸壁皮膚有無皮疹、蜘蛛痣。 前胸壁靜脈曲張，常見于上腔靜脈阻塞，血流方向向下。 側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。 胸部視診包括：胸廓外形和呼吸運動。檢查胸廓外形時注意胸廓橫徑和前后徑的比例，在正常人該比例約為1.5:1，還要注意兩側(cè)胸廓是否對稱。正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，前后徑：左右徑為1：1.5。a.胸廓形態(tài)異常：桶狀胸： 佝僂病胸漏斗胸雞胸脊柱畸形所致胸廓畸形b.單側(cè)胸廓形態(tài)異常：單側(cè)胸廓膨隆：見于大量胸腔積液、氣胸； 單側(cè)胸廓塌陷：見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。(3)呼吸運動檢查呼吸運動時，依次觀察呼吸方式、深度、

15、頻率、節(jié)律、吸氣和呼氣的時相比例以及兩側(cè)呼吸運動是否對稱。1） 呼吸運動：正常的呼吸運動：胸式呼吸多見于成年女性；腹式呼吸多見于成年男性及兒童。呼吸運動的類型變化及臨床意義：胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹水、肝脾顯著腫大、腹腔巨大腫物、妊娠等。呼吸運動強弱變化的臨床意義：呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，呼吸肌運動受限（隔肌癱瘓、腸脹氣、大量腹水）；呼吸深快：見于劇烈運動、情緒激動、Kussmaul呼吸。兩側(cè)呼吸動度變化的臨床意義：兩側(cè)呼吸動度不對稱時，呼吸動度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。2） 呼吸運動的頻率和節(jié)律

16、正常人呼吸運動的頻率：1220次/分，與脈搏之比約為1：4 節(jié)律均勻而整齊。呼吸運動的頻率變化：呼吸過快：24次/分，見于缺氧、酸中毒、高熱等；呼吸過緩：12次/分，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。3） 呼吸運動的節(jié)律異常：a.潮式呼吸b.間停呼吸c. Kussmaul呼吸d.嘆息樣呼吸4） 呼吸時相變化：吸氣相延長：主要見于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有“三凹征”，即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。呼氣相延長：主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。急性左心衰竭變可出現(xiàn)，需與支氣管哮喘相鑒別。2、胸部觸診（胸部廊 擴張度 檢查、語音震顫、胸膜摩

17、擦感）胸部觸診包括：胸廓擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感的觸診。在觸診胸廓擴張度時將雙手分別放在被檢者胸廓下面的前側(cè)部，使兩拇指沿兩側(cè)肋下緣在前正中線上接觸，囑被檢者進行深呼吸，通過觀察拇指的運動幅度以及手掌的感覺了解兩側(cè)呼吸運動是否一致。胸廓擴張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。檢查語音震顫時可半握拳或伸直手掌，用手掌的齒側(cè)緣與小魚際輕放在被檢者的胸壁上，囑被檢者以低音調(diào)拉長聲音發(fā)出“一”的聲音，自上而下左右交叉的進行對比，包括單手和雙手檢查的方法，注意語音震顫有無增強或減弱，以及兩側(cè)是否對稱。語音震顫減弱，常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等；增強,見于肺實變（如大葉腦炎）、接近胸膜的肺內(nèi)

18、巨大空腔等。胸膜摩擦感的觸診方法為檢查者用手掌輕貼被檢查者胸廓的下前側(cè)胸壁，囑被檢者深吸氣，同時進行觸診。觸到吸氣和吸氣雙相的粗糙摩擦感為陽性，常見于纖維素性胸膜炎。3、胸部叩診（肺界、肺底移動度、對比叩診、肺界叩診、肺下界移動度）叩診分為：間接叩診法、直接叩診法。進行間接叩診時，檢查者用一手中指的第一二指節(jié)作為叩診板，輕輕而又嚴(yán)密的貼放在被檢部位上，用另一只手的中指指端作為叩診錘，快速叩擊板指的第二指節(jié)前端，叩擊后迅速離開，叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)活動為主，叩擊的力度要均等，節(jié)奏要適當(dāng)，一般一個部位要叩診兩次，間接叩診法是最常用的叩診方法。直接叩診法為用手指的掌面直接拍擊被檢診部位，適用于檢查病變部

19、位廣泛者。胸部叩診包括：對比叩診、定界叩診以及肺底移動度的檢查。對比叩診時應(yīng)從第一肋間開始，沿肋間隙逐一進行檢查，要做到從上而下左右對比、內(nèi)外對比、上下對比，在檢查前胸壁和側(cè)胸壁時板指要平行于肋間，要注意避開心臟和肝臟。進行背部叩診時，在肩胛尖區(qū)時板指應(yīng)平行于后正中線，在肩胛下角以下則平行于肋間，注意避開肩胛骨，然后進行定界叩診。在鎖骨中線上檢測右肺下界時當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r為肺下界，左右肺下界的叩診還應(yīng)分別沿腋中線和肩胛下角線進行，正常人的肺下界一般在鎖骨中線、腋中線和肩胛下角線分別位于第六、第八、第十肋間。 在進行肺底移動度的叩診時應(yīng)先確定肩胛下角線上

20、的肺下界，令被檢者深吸氣后屏氣，沿肩胛下角線叩出肺下界并標(biāo)記。然后在令被檢者深呼氣后屏氣，叩出肺下界并標(biāo)記，測量兩者之間的距離即為肺底移動度，正常為6-8cm。4、胸部聽診（正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）胸部聽診檢查包括：呼吸音、附加音、耳語音和胸膜摩擦音等。胸部聽診時囑患者進行深而緩慢的呼吸，從第一肋間開始，逐個肋間依次進行聽診，兩側(cè)對比檢查，避開心臟，聽診呼吸音，并注意有無啰音和胸膜摩擦音。注意聽診支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、濕啰音、干啰音、胸膜摩擦音。乳房檢查：視診時注意兩側(cè)乳房是否對稱，表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍，有無乳頭內(nèi)縮和皮膚回縮等。觸診檢查時手指和手掌平

21、放在乳房上，以指腹施壓旋轉(zhuǎn)或滑動進行觸診，從外上象限開始，檢查左側(cè)乳房時沿順時針方向分別觸診四個象限，檢查右側(cè)乳房時沿逆時針方向分別觸診，最后觸診乳頭，檢查乳房的硬度和彈性，有無壓痛和包塊，發(fā)現(xiàn)包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。（五）心臟檢查在進行心臟查體時被檢者可采取坐位或仰臥位，充分暴露前胸，面對光線，注意保持身體不要傾斜，以免使心臟的位置發(fā)生變化。1、心臟視診（心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動）心臟視診包括：心前區(qū)有無隆起、心尖搏動和心前區(qū)的異常搏動。在視診心尖搏動時，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起，心前區(qū)隆起常見于先心病或兒

22、童時期的心臟病導(dǎo)致心臟增大壓迫所致（尤其是右心室肥厚）。大量的心包積液亦可引起心前區(qū)隆起。然后順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍，正常心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，范圍約為2.0-2.5cm。體形瘦長或肥胖者可下移或上移一個肋間。最后觀察心前區(qū)和其他部位有無搏動。 胸骨右緣第二肋間異常搏動見于升主動脈瘤。2、心臟觸診（心尖搏動、心前區(qū)震顫、心包摩擦感）心臟觸診包括：心尖搏動、心前區(qū)的異常搏動、震顫和心包摩擦感的檢查。在觸診心尖搏動時先將手掌平放在患者的乳頭下方，感觸心尖搏動，然后用食指和中指指尖準(zhǔn)確觸診心尖搏動最強點的位置（正常范圍22.5cm）和范圍，心尖搏動增強，見于心

23、肌收縮力增強或左室肥厚，如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進癥、高血壓等。 減弱且彌散，見于心肌炎或擴張型心肌病。 抬舉性搏動是左室肥厚的可靠體征。觸診震顫時用手掌的小魚際緊貼在心前區(qū)的不同部位進行觸診，注意不要用力的將手掌按壓在胸壁上，如果觸及到震顫，(一旦發(fā)現(xiàn)說明心臟存在器質(zhì)性病變)要注意震顫的部位以及震顫的時相。震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定，在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。（主要發(fā)生機制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動時產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管振動，傳導(dǎo)至胸壁。）心包摩擦感應(yīng)在胸骨左緣第四肋間進行觸診，用手掌小魚際檢查。特征

24、為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣未明顯。見于感染性（結(jié)核性心包炎多見）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征等）心包炎。3、心臟叩診（心界）心臟的叩診包括心界叩診和鎖骨中線測量，主要是確定心臟的大小和形態(tài)，在叩診心界時如被檢者為臥位則檢查者的板指與心緣垂直，同心尖搏動的最強點所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，板指每次移動距離不要超過1cm，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標(biāo)記，為心臟的相對濁音界，注意叩診力度要適中、均勻，然后從下向上依次叩診到第二肋間。右側(cè)心界的叩診從肝濁音界的上一肋間開始，依次向上叩診至第二肋間。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的投影距離并記錄，同時記

25、錄左鎖骨中線和前正中線的距離，了解正常成人心臟相對濁音界數(shù)值。如被檢者為坐位時則檢查者的板指與心緣平行進行叩診。4、心臟聽診（心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容）心臟聽診：在進行聽診前，先了解心臟的聽診部位， 二尖瓣聽診區(qū)位于心尖部，三尖瓣聽診區(qū)位于胸骨體下端，即胸骨左緣第四五肋間， 主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第三肋間，肺動脈瓣聽診區(qū)位于胸骨左緣第二肋間，主動脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第二肋間。在進行心臟聽診時，可以從二尖瓣區(qū)開始，依次按逆時針在肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第一聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣聽診區(qū)進行聽診。在進行心臟聽診時首先要學(xué)會區(qū)分第一心音和第二心音，與第二心音相比，第

26、一心音聲音低沉但較強，而第二心音響亮卻比第一心音弱，第一心音與第二心音之間的時間比第二心音到第一心音之間的時間短，第一心音在心尖部及二尖瓣聽診區(qū)最響，第二心音則在心底部較響。聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音、附加音、雜音和心包摩擦音。首先要計數(shù)心率，同時注意心率是否整齊，如果心律不齊應(yīng)該計數(shù)1min，正常成人 心動過速：心率100次/分 心動過緩：心率60次/分。心律隨呼吸運動而變化常見于竇性心律不齊，一般無臨床意義，聽診心音時要注意心音的強度有無心音分裂和附加音等，如果聽到雜音應(yīng)注意雜音的部位、時相、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽診雜音時，除上述的瓣膜區(qū)外，還要注意心前區(qū)

27、其他部位和鎖骨下緣等部位有無雜音（二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）。心包摩擦音的聽診部位同心包摩擦感的觸診部位，在胸骨左緣第四肋間最為明顯（心包炎）。外周血管的檢查包括脈搏、血管雜音、周圍血管征。脈搏的檢查一般觸診橈動脈，注意脈搏速率、節(jié)律、強弱以及兩側(cè)是否對稱，當(dāng)收縮壓和舒張壓的水平相差很大時，就會出現(xiàn)周圍血管征，包括水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、槍擊音和Duroziez雙重雜音。檢查水沖脈時，檢查者用手的掌面握住被檢者手腕的掌面，將被檢者的手臂抬高過頭，感知脈搏對掌面的沖擊。檢查毛細(xì)血管搏動征時，用手指輕壓被檢者的指甲末端，觀察指甲的顏色有無與脈搏節(jié)律相同的紅白顏色變化。在檢查槍擊音和

28、Duroziez雙重雜音時，將聽診器的體件輕輕地壓在肱動脈或股動脈上進行聽診。（六）腹部檢查腹部的體表標(biāo)志有：肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶和肋脊角等。腹部分區(qū)包括四區(qū)法和九區(qū)法，四分區(qū)法：經(jīng) 臍做地面的平行線和垂直線，將腹部分為四區(qū)，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。九分區(qū)法：雙側(cè)肋弓下緣連線、雙側(cè)髂前上棘連線、經(jīng)左右髂前上棘至腹中線連線的中點的垂直線，這四條線把腹部分為九區(qū)，進行腹部檢查時被檢查者平臥床上，充分暴露腹部，檢查者站在被檢查者的右側(cè)進行檢查。七分區(qū)法：根據(jù)九分區(qū)法的兩條水平線將腹部分為上中下三區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下

29、腹部。中腹部則按九分區(qū)法的兩條垂線分為左、右中腹部和中腹部。1、腹部視診（腹部的休表標(biāo)志及分區(qū)、視診主要內(nèi)容）腹部視診檢查包括：腹部的外形、腹式呼吸、腹壁靜脈、胃腸型、蠕動波、手術(shù)瘢痕、臍以及腹紋。正常人平臥時前腹面大致位于肋緣恥骨聯(lián)合連線的水平或略低稱為腹部平坦， 明顯高于該水平稱為腹部膨隆， 明顯低于該水平稱為腹部凹陷，正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，減弱提示腹部疾病。腹式呼吸減弱：見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物和妊娠；腹式呼吸消失：見于胃腸穿孔致急性腹膜炎或膈肌癱瘓。 腹壁靜脈一般不可見，但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露，病理狀態(tài)下可見腹壁靜脈曲張。胃腸型和蠕動波，

30、正常人不出現(xiàn)。胃腸道梗阻時，梗阻近端的胃或腸段擴張而隆起，可呈現(xiàn)胃腸的輪廓，同時伴有該部位的蠕動增強，可以看到蠕動波。蠕動波自左季肋部向右推進，至右腹直肌下消失，此為正蠕動波。有時可見逆蠕動波。臍的外形有助于明確腹部膨隆的原因，肥胖者臍內(nèi)陷，腹水者臍向外膨出。腹圍測量：排尿后平臥，軟尺繞臍一周，在同樣條件下動態(tài)測量。主要用于觀察腹水量的變化。2、腹部觸診（肝臟、脾臟、壓痛及反跳痛、腹部包塊）檢查時，被檢查者宜低枕平臥，雙下肢屈曲稍分開，手自然放于軀干兩側(cè)，腹肌放松，做深而均勻的腹式呼吸。檢查者站于被檢查者右側(cè)，面向被檢查者，右手前臂與被檢查者腹部在同一平面上，手溫暖，全手掌放于腹部，自左下開始

31、逆時針方向檢查，動作輕柔。腹部觸診檢查包括：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器和包塊的觸診、液波震顫和振水音。淺部觸診用于檢查腹壁緊張度、壓痛，正常人腹壁柔軟，沒有壓痛，腹壁緊張度增加見于某些病理情況。正常腹部沒有壓痛，當(dāng)出現(xiàn)壓痛后手在原處停留片刻然后突然抬起，病人腹痛突然加重，表情痛苦或呻吟為反跳痛，是腹膜炎的表現(xiàn)。麥克伯尼點（McBurney's point）位于臍與右髂前上棘連線中外1/3處，此處壓痛陽性，是闌尾炎的表現(xiàn)。墨菲征是膽囊炎的體征，檢查時檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，余四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深呼吸，當(dāng)患者因

32、突然出現(xiàn)的劇烈疼痛而屏氣表情痛苦時墨菲征陽性。腹部觸診的另一項重要內(nèi)容為臟器觸診，肝臟觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，觸診方法是右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，食指和中指末端與肋緣平行的放在右上腹部或其右側(cè)，患者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前緩慢抬起迎觸下移的肝緣，如果沒有觸到肝臟則手指上移重復(fù)剛才的動作，如此反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣，需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸，對于肥胖或腹肌較緊張的患者，有時需要雙手觸診，注意不要把腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟，手指上抬速度要慢于吸氣速度，正常肝臟，肋下1cm，劍下 35cm上下徑911cm，巨大的肝臟要從下腹開始觸診，觸到肝臟后要注意其大

33、小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。測量時第一測量為右鎖骨中線上肝上界至下緣的距離，第二測量右鎖骨中線上肝下緣至肋弓的距離，第三測量前正中線上劍突基底部至肝下緣的距離。彌漫型腫大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。局限性腫大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。脾臟觸診：進行脾臟的觸診時被檢者采取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使食指和中指指尖連線平行于肋緣，讓病人進行腹式呼吸，檢查者的右手隨病人呼吸進行滑動觸診，自臍平面開始直至肋緣下，輕度腫大（肋下2cm），中度腫大（不過臍），重度腫大（過臍或腹中線）。如果沒

34、有觸及脾臟，則讓被檢者右側(cè)臥，檢查者左手放在病人左下胸的后側(cè)方肋緣以上的部位，并稍用力向前方壓迫脾臟，檢查者用右手進行滑動觸診，直至肋緣下，觸到脾臟后，要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等，并進行測量。第一測量位于左鎖骨中線上肋緣至脾臟下緣之間的距離，第二測量為左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點之間的距離，第三測量為脾臟右緣至前正中線的距離，脾臟向右穿越前正中線測量為正值，反之為負(fù)值。正常人脾臟不能觸及。脾臟顯著腫大時，記錄第二、三測量。在進行深部滑動觸診時如觸及腫塊要注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、硬度、移動度、觸痛、搏動等，正常人有時可以觸到腹直肌肌腹及劍滑、第一至第四腰椎、骶骨

35、峽、乙狀結(jié)腸、右腎下極、橫結(jié)腸、盲腸、肝下緣、腹主動脈、充盈的膀胱以及妊娠子宮等，注意不要誤認(rèn)為異常。腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別：囑被檢查者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，提示為腹壁腫物。反之，不明顯或消失提示腫塊在腹腔內(nèi)。檢查液波震顫時被檢者平臥，檢查者一手掌面貼于其一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁；進行振水音的檢查時，檢查者用沖擊觸診法震動胃部，如果在空腹情況下聽到氣水相碰的聲音為陽性，常常提示胃擴張或幽門梗阻。3、腹部叩診（腹部叩診手法和叩診音、肝濁音界叩診、移動性濁音、脾臟叩診、腎區(qū)、膀胱叩診）腹部叩診檢查包括：腹部叩診音、肝濁音界、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、肋

36、脊角扣擊痛、膀胱叩診。腹部叩診手法：（1）直接叩診法：（2）間接叩診法正常腹部叩診除實質(zhì)臟器所在部位外均為鼓音，當(dāng)腹部臟器腫大、出現(xiàn)異常腫塊或大量腹水時腹部的鼓音區(qū)縮小。肝臟叩診自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診呈濁音的肋間為肝上界，肝下界：自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診自出現(xiàn)濁音或肋下緣。正常上界為肝肺相對濁音界，下界不如觸診準(zhǔn)確。肝濁間界擴大肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔、膈下積氣等。檢查肝區(qū)叩擊痛時，左手平放在肝區(qū)，右手握拳，用中等力量叩擊左手手背。叩痛陽性提示炎癥或者肝臟急劇腫大。脾臟叩診：正常脾臟位于腋中線9-11肋間范圍，進行移動性濁音的叩診時，被檢查者先仰臥，檢查者從腹正中線臍部逐

37、漸向右側(cè)腹部叩診至濁音，然后囑被檢查者側(cè)臥再行叩診，原叩診由濁音變?yōu)楣囊?，為移動濁音陽性，可轉(zhuǎn)而左側(cè)叩診直至出現(xiàn)濁音，然后囑被檢者平臥再次叩診，叩診音由濁音變?yōu)楣囊?，繼續(xù)向下叩診至叩診音再次變?yōu)闈嵋暨M一步的確定移動性濁音陽性。脾臟叩診：正常脾臟位于左腋中線911肋間范圍內(nèi)，長度47cm，前界不超過腋前線，脾濁音界擴大的意義同觸診。脾界縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。移動性濁音：檢查時，讓被檢查者仰臥，由臍部開始向左側(cè)叩診，直至出現(xiàn)濁音，叩診板指不動，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊?，即為移動性濁音陽性。為避免腹腔?nèi)臟器或包塊移動造成移動性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出

38、現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動，再次叩診該部位變?yōu)楣囊?，向右?cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動性濁音陽性。移動性濁音陽性，臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml。檢查腎區(qū)（肋脊角）叩擊痛時，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者左手掌平放在肋脊角處，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方由上而下的進行。用來判斷膀胱的膨脹程度，膀胱空虛時，該部位叩診呈鼓音，膀胱充盈時，該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū)。排尿后仍為濁音提示尿潴留。4、腹部聽診（腸鳴音、血管雜音）腹部聽診的主要內(nèi)容包括：腸鳴音和血管雜音的聽診

39、。進行聽診時應(yīng)全面聽取腹部各區(qū)，一般在臍周進行聽診，正常情況下腸鳴音約4-5次/分，如腸鳴音明顯少于正常，應(yīng)延長聽診時間。（1）活躍：每分鐘10次以上，音調(diào)不特別高亢，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出血；（2）亢進：次數(shù)多，腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調(diào)，見于機械性腸梗阻。（3）減弱：明顯減少，數(shù)分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低鉀血癥；（4）消失：持續(xù)35分鐘未聽到，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。腹部血管雜音的聽診主要在臍周（中腹部）或臍部兩上側(cè)（上方兩側(cè)），主要見于主動脈或腎動脈的狹窄。動脈血管雜音：臍周的收縮期雜音，見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。 臍部兩側(cè)上方的收縮期雜音，

40、見于相應(yīng)部位的腎動脈狹窄。靜脈血管雜音：位于臍周的連續(xù)嗡鳴音，見于門脈高壓。3（2）肛門檢查：檢查時患者采取肘膝位或側(cè)臥位，檢查者戴手套涂以潤滑劑，輕柔的插入肛門直腸內(nèi)，先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁，了解黏膜是否光滑、有無腫塊及搏動感。（七）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、神經(jīng)反射（膝反射、跟腱反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、淺部反射）神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容繁多，淺反射（刺激皮膚或黏膜所引起的反射）的檢查包括角膜反射和腹壁反射。角膜反射神志清楚的病人可以不做這項檢查。檢查腹壁反射時囑被檢者仰臥，微屈下肢以放松腹壁，檢查者用鈍頭物分別輕劃上、中、下三個部位的腹部皮膚，檢查者在受刺激的部位出現(xiàn)腹壁肌肉收縮。深反射的檢查包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射以及跟腱反射。檢查肱二頭肌反射時，檢查者用左手托扶被檢者屈曲的肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊拇指，被檢者出現(xiàn)肱二頭肌收縮以及前臂的快速屈曲。檢查肱三頭肌反射時，檢查者以左手托扶被檢者的肘部，住被檢者肘部屈曲，用叩診錘直接叩打鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，被檢者出現(xiàn)肱三頭肌收縮以及前臂的輕微伸展。檢查膝反射時可以采用坐位或臥位兩種姿勢，坐位檢查時小腿自然懸垂，臥位檢查時檢查者用左臂托起雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，