中醫(yī)完整病歷模板之歐陽主創(chuàng)編

1、歐陽主創(chuàng)編2021.02.17中醫(yī)完整病歷模板時間：2021.02. 17創(chuàng)作：歐陽主姓名：殷福文性別：男年齡：52歲民族：漢族籍貫：江蘇省建湖縣婚姻狀況：己婚工作單位與職別：上海彭浦機器廠炊事員入院日期：2010年丨月A日農歷：己丑年一月二十 日、冬至最后一天病史采集日期：2010年I月嗎日病史陳述者：患者本人主訴：上腹部隱癇I年，伴頭昏、黑便次?，F(xiàn)病史：患者于2009年初起岀現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱 痛，不曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關系。 半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規(guī)律發(fā)展為有 規(guī)律：一般在飯后2，小時發(fā)作，無放射性痛，偶有曖氣、 反酸，未出現(xiàn)嘔吐、黑便；腹部喜暖喜按，每

2、次疼痛持續(xù) 約15攻0分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鈕鎂、胃舒平等 藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律后，自己每天在發(fā)病前I 小時服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月J日上午 無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午I時又上腹部 疼痛伴有燒灼感。，時左右，飲用麥乳糖SOOmlo繼而出現(xiàn) 精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約1509。20分鐘后 感心悸、出汗、四肢不溫，送醫(yī)院急診。當時神志清楚， 血壓正常，大便潛血試驗（ + + + ）,血紅蛋白889/1,當 即予補液止血等治療，出月清晨又解柏油樣便I次，約 200go頭昏如房轉屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上 消化道出血收治。既往史：平素健康

3、，幼時有無患過麻疹不詳，否認膿 血便及其他急慢性傳染病史。預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧五官：牙，上牙右邊第A顆曾因嚙禹病經常疼痛，已于 10年前拔除，余無特殊。呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難 及下肢浮腫史。消化系統(tǒng):1989年因大便表面有鮮血，診為肛裂出 血，己愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。血液系統(tǒng)：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿癇、血尿及排尿障礙史， 無腰痛、浮腫史。神經系統(tǒng)：無頭癇、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精 神錯亂史。運動系統(tǒng)：無關節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷、手術史:1999年左手背及右手手

4、指外傷，致右手 食指I吃節(jié)缺損，左手手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無。個人史：生于上海，未到過外地。歲參加工作。吸煙 20年，每天1020支;飲酒20年，每次飲白酒50mlo近 半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓病史。家族史：20年前父親患結核病故；母親10年前病故， 病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。體格檢查一般情況：體溫J7°C,脈搏次/分，脈細緩，呼吸16/min,血壓 IS5/82.5mmllgo發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自 然，神志清楚，應答切題，查體合作。皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、岀汗、 皮疹、紫瘢。胸腹部多處散在紅豆大小白斑

5、，針尖大小紅 痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛 痣及潰瘍。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。頭部：無壓癇、無外傷、疤痕，頭發(fā)烏黑光亮。頭顱：無畸形。眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球 不突出。瞼結膜稍蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角 膜透明。雙側瞳孔對光反射良好，視力較差。耳部：雙側耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無 壓痛。聽力粗測正常。鼻部：無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無 特殊，各鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴缘?，無瘡瘍、皴裂，牙齒上牙右邊第4顆 缺失，齒禹蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌質偏淡，舌苔 薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰

6、瘍， 無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居 中。頸部：對稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未 見異常動脈搏動，氣管居中。胸部：胸廓兩側對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及 靜脈曲張，乳房對稱。肺臟視診：呼吸運動兩側對稱。觸診：語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋 間，呼吸活動度4cmo聽診：兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦 音。心臟視診：心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨正中線內0.5cm處，無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動。觸診：心尖搏動最強部位于第五肋間鎖骨中線內0.5cm,無抬舉性沖動，無摩擦感及細震感。脈細緩。叩診：心濁音界

7、如下：左(cm) 肋間右(cm)2IIJSIII5SIV7V 9聽診：心律齊，心率62/mino心尖部可聞及I級吹風樣 收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，腹部視診：腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈 曲張，無胃腸型蠕動波及腸型。觸診：腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下Icm, 劍突下3cm,質地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸癇。脾臟 肋下未觸及，腎臟未觸及。叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū) 無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，尿道口無分泌物。睪 丸雙側等大，無觸痛、無腫脹，附睪無結節(jié)。肛門胸膝位 三點處有綠豆大小皮瓣。脊柱及四肢：脊柱無畸

8、形，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸 形、無靜脈曲張及肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常，對 稱。關節(jié)無紅腫及壓痛，行動自如。右食指末二節(jié)缺損。神經系統(tǒng)：肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭 肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存 在，巴賓斯基陰、及凱爾尼格征陰性。檢驗：血紅蛋白88g/l,尿常規(guī)陰性，大便常規(guī)陰性，大 便潛血試驗（ + + + ）。小結：患者男性，5$歲，上腹隱痛I年，伴頭昏黑便2次。檢 查：急性病容，面色略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大。眼 結膜稍顯蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮 期I級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下Icm, 質軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱

9、及四肢關節(jié)正常，右手 食指莫二節(jié)缺損，左丁背疤痕。血紅蛋門889/I0大便潛血 試驗+ + +。辨證分析：病史I年，中脫隱隱作痛，飲不愈，近暖喜按，得食則 安，無明顯反酸、曖氣。入院前一天突感中膠嘈雜，頭暈 目眩，四肢乏力，繼而大便稀澹不實，色黑如漆，脈細緩 無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質淡，苔薄白。證候分 析：脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒凝，脈因寒而閉；脈閉 則血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷陽絡則血上 溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩 之所由來也。最后診斷（2010-1-12）中醫(yī)：I胃膠痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）%眩暈（氣血兩虧）。西醫(yī)：I急性上消化道出血，十二指腸

10、球部潰瘍，胃 癌？%失血性貧血（急性）3食指缺損，外傷性，右食指末二節(jié)4齒禹病。5眼底出血原因待查。病程記錄患者殷福文，男，5%歲。因上腹部隱痛I年，伴頭 昏、柏油樣便2次，于今日上午經急診入院。上腹部規(guī)律 性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦。昨日突然感 到胃內嘈雜灼熱，進熱飲料后出現(xiàn)頭暈目眩，繼而排黑便2 次，體溫正常，輕度貧血樣，血紅蛋白889/1，心肺未見特 殊。有較長期飲酒嗜好。舌質淡，脈象細緩?？紤]潰瘍病 并上消化道出血，但患者年齡在40歲以上，故胃癌亦不能 排除。目前患者一般情況尚穩(wěn)定。先予流質飲食、靜脈補 液。中醫(yī)辨證屬脾胃虛寒、瘀血阻絡、氣血虧虛，根據(jù)急 則治標、緩則治本原

11、則，先擬化瘀通絡、活血止血。處方 如下：I云南白藥I瓶，05gqid。白芨粉6g bi<Jo2炙黃罠I5g桂枝生白芍I8g炙甘草Sg大棗7 枚炒蒲黃99五靈脂地榆炭69側柏炭6g 2劑。今明各I齊I，水煎服次，上午9時煎煮后，一次 涼服。下午，時煎煮后，I次涼服。嚴格觀察病情，明日作血紅蛋白、大便潛血等檢查， 備血。在出血停止后，申請胃腸鎖餐、胃鏡等檢查，以明 確診斷。病程記錄：朱春琴2010-1-5患者仍感到頭暈乏力，解黑色糊狀便一次，約200g 左右，無腹痛。查血紅蛋白75g/l,出血情況尚未完全控 制，繼續(xù)補液。囑患者絕對臥床休息，并繼續(xù)嚴格觀察病情變化。輸液中家用止血劑，靜滴。病

12、 程記錄：朱春琴2010-1-6今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診，病人一般情況尚可， 頭暈減輕，大便開始轉黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈 沉細無力，舌質淡胖，舌苔薄白。分析：氣為血之帥，血為氣之母，血去陰傷，氣隨血 亡。應予以攝血。用當歸補血湯加味。全當歸炙黃罠I5g杭白芍I5g地榆炭&9側柏炭 6g貫眾炭6g炒山藥制黃精9肥玉竹的 生地的 大棗 7枚炙甘草溝 ，劑，每日I齊I，水煎服，上下午各一 次。病程 記錄：朱春琴2010-1-10今日胃鏡檢查，見到十二指腸球部近大彎側黏膜腫 脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑 點，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認為從病因、病 癥分析

13、，潰瘍病合并出血為本，貧血為標。根據(jù)甚者獨 行，間者并行的原則，考慮應用黃罠建中湯加減，以建中 扶脾，益氣養(yǎng)血。病程 記錄：朱春琴2010-1-15今日眼科會診：視力左0.2,右1.2,雙眼晶體皮質 輕度渾濁，兩眼底下方視網膜可見小片鮮紅色出血區(qū)，兩 眼黃斑，可見翳狀黑色渾濁。擬診：I眼底出血，原因待 查。2兩眼老年性白內障，早期。囑用中藥治療，減少活 動。繼續(xù)尋查眼底出血原因。病程 記錄：朱春琴/王光明2010-1-20交班記錄患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱癇I年，伴黑 便頭暈I天，于I月4日急診入院。患者血壓 IS5/82.5mmllg,面色微黃，抓甲不榮，舌質淡，脈細，大 便潛血陽性

14、。入院后給予補液、云南白藥、白芨粉及健脾 益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩(wěn)定。血壓 M2.5/90mmHg,胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。因患 者視力減退，經眼科會診發(fā)現(xiàn)眼底出血。目前患者時感頭暈乏力，納食不香，有時大便帶有鮮 血。血紅蛋白929/1 °請注意：I密切觀察血紅蛋白變化情況。并注意黑 便。2 周后邀請眼科會診。病程 記錄：朱春琴王光明2010-1-29出院記錄患者上周上腹隱痛I年，伴黑便2次頭暈而入我科 治療。入院體格檢查：貧血外貌，血壓腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟位于脅下Icm處，脾未能觸 及，血紅蛋白889/1,大便潛血陽性。入院后給予支持療 法。云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療， 病情日趨穩(wěn)定，腹痛緩解,血壓M0/90mmH9o大便潛血 試驗陰性。眼底出血（原因未明）好轉。血紅蛋白上升至 H6g/L肝腎功能正常。今日岀院。共住院25日，根據(jù) “損其脾者，調其飲食，適其喜溫，岀院后繼續(xù)服用健脾 養(yǎng)胃方藥。小建中湯加減：炙黃罠"桂枝9生白芍18慧戲仁15紅藤®冬瓜子 15炒山藥15黃精15玉竹。甘草，大棗10枚7劑。每日一劑，水煎