急性心力衰竭治療的最新指南

1、1急性心力衰竭治療的最新指南2005-歐洲心臟學(xué)會指南歐洲心臟學(xué)會指南2007心肺血管進(jìn)展，心肺血管進(jìn)展，2007-10-09，中國石家莊，中國石家莊 。2 急性心衰的定義急性心衰的定義 急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。癥狀和體征。 它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病?；A(chǔ)心臟疾病。 心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。 急性心衰通常危及生命并需要緊急治療急性

2、心衰通常危及生命并需要緊急治療 3急性心力衰竭的臨床類型急性心力衰竭的臨床類型1.心力衰竭急性失代償心力衰竭急性失代償 2.伴有高血壓病伴有高血壓病/高血壓危象的急性心衰高血壓危象的急性心衰 3. 伴有肺水腫的急性心衰伴有肺水腫的急性心衰 4.心源性休克心源性休克/低心輸出量綜合征低心輸出量綜合征 5. 高心輸出量心衰高心輸出量心衰 6. 急性右心衰竭急性右心衰竭 4急性心衰的臨床評估急性心衰的臨床評估Killip 分級分級: 依據(jù)急性心衰的臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)的評依據(jù)急性心衰的臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)的評估估Forrester分級分級: 主要依據(jù)急性心衰的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榛饕罁?jù)急性心衰的血流

3、動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)的評估礎(chǔ)的評估5Killip分級分級 級：沒有心功能失代償?shù)陌Y狀級：沒有心功能失代償?shù)陌Y狀級：輕度至中度的心力衰竭級：輕度至中度的心力衰竭,肺啰音范圍小于兩肺啰音范圍小于兩 肺野之肺野之50%,出現(xiàn)第三心音出現(xiàn)第三心音,靜脈高壓升高靜脈高壓升高級：重度心衰級：重度心衰,明顯的肺水腫，肺啰音聽取范圍明顯的肺水腫，肺啰音聽取范圍 大于兩肺野大于兩肺野50%級：心源性休克級：心源性休克6Forrester分級分級級級: 心功能代償期心功能代償期 CI 2.2/L ; PCWP18mmHg級：肺淤血，無周圍血管灌注不足癥級：肺淤血，無周圍血管灌注不足癥 CI 2.2/L ； PCWP1

4、8mmHg級：周圍灌注不足，末梢循環(huán)不良，低血壓，級：周圍灌注不足，末梢循環(huán)不良，低血壓， 尿少無肺淤血尿少無肺淤血 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg級：肺淤血和周圍灌注不足同時(shí)存在級：肺淤血和周圍灌注不足同時(shí)存在 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg7急性心衰的臨床評估急性心衰的臨床評估心臟超聲心臟超聲 對于評估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具 類建議，C級證據(jù)8急性心衰的臨床評估急性心衰的臨床評估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 中心靜脈壓中心靜脈壓 CVP 肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓 PCWP 心輸出量心輸出

5、量 CO 射血指數(shù)射血指數(shù) CI9 急性心衰的治療目標(biāo)急性心衰的治療目標(biāo) 即刻目標(biāo)：改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)即刻目標(biāo)：改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)長期目標(biāo)：減少心衰的臨床表現(xiàn)，再次住院時(shí)間長期目標(biāo)：減少心衰的臨床表現(xiàn)，再次住院時(shí)間 間隔延長間隔延長 最終目標(biāo)：死亡率和長期死亡率降低最終目標(biāo)：死亡率和長期死亡率降低10急性心衰的治療急性心衰的治療 急性心衰吸氧的合理性急性心衰吸氧的合理性 保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧 氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防 終末器官功能不全和多器官衰竭。 類建議，C級證據(jù) 要達(dá)到以上目標(biāo)首先應(yīng)保證氣道通暢，其次應(yīng)給予升 高的

6、FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn) 行氣管插管 a類建議，C級證據(jù)11急性心衰治療藥物評價(jià)急性心衰治療藥物評價(jià) 急性心衰中嗎啡應(yīng)用急性心衰中嗎啡應(yīng)用 在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡，早期應(yīng)用嗎啡 大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg,如果需要可以重復(fù)此劑量如果需要可以重復(fù)此劑量 (b類建議，類建議，B級證據(jù)級證據(jù))12血管擴(kuò)張劑在治療急性心衰中的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑在治療急性心衰中的應(yīng)用 硝酸鹽硝酸鹽 伴有急性冠脈綜合征的病人，硝酸鹽可以緩解伴有急性冠脈綜合征

7、的病人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量肺充血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量 (類類建議，建議，B級證據(jù)級證據(jù)) 硝普鈉硝普鈉 建議在嚴(yán)重的心衰病人，在明顯的后負(fù)荷升高建議在嚴(yán)重的心衰病人，在明顯的后負(fù)荷升高的病人如高血壓性心衰或二尖瓣反流中使用硝普鈉（的病人如高血壓性心衰或二尖瓣反流中使用硝普鈉（SNP）（）（0.3g/kg/min逐漸滴定至逐漸滴定至1g/kg/min，直至，直至5g/kg/min）13血管擴(kuò)張劑在治療急性心衰中的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑在治療急性心衰中的應(yīng)用 新的血管擴(kuò)張劑新的血管擴(kuò)張劑Nesiritide 已經(jīng)用于急性心衰的治療。已經(jīng)用于急性心衰的治

8、療。Nesiritide是一種重組人腦是一種重組人腦B型鈉肽（型鈉肽（BNP），它是一種內(nèi)源性激素），它是一種內(nèi)源性激素Nesiritide具具有靜脈、動(dòng)脈和冠脈擴(kuò)張作用，可以降低前、后負(fù)荷有靜脈、動(dòng)脈和冠脈擴(kuò)張作用，可以降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量而不具有直接的正性肌力作用，增加心輸出量而不具有直接的正性肌力作用 14急性心衰治療藥物評價(jià)急性心衰治療藥物評價(jià) 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑。地而急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑。地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用。硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用。15急性心衰治療藥物評價(jià)急性心衰治療藥物評價(jià)血管緊

9、張素轉(zhuǎn)化酶（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑）抑制劑 在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用ACEI (b類建議，C級證據(jù)) 處于高危，在急性心衰和急性心梗病人的早期治療中，ACE抑制劑還是有作用的。關(guān)于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭論 避免靜脈注射ACE抑制劑。ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi)待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)6周16利尿劑利尿劑急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑的癥狀即可應(yīng)用利尿劑 （類建議，類建議，B級證據(jù)）級證據(jù)）靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪

10、、布美他尼、拖拉噻咪）靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有強(qiáng)大的利尿作用具有強(qiáng)大的利尿作用常在急性心衰患者中應(yīng)常在急性心衰患者中應(yīng)用用 滴定劑量應(yīng)根據(jù)利尿反應(yīng)及充血癥狀緩解程度。持續(xù)滴定劑量應(yīng)根據(jù)利尿反應(yīng)及充血癥狀緩解程度。持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效更有效17利尿劑抵抗利尿劑抵抗 定義定義 在達(dá)到水腫緩解的治療目標(biāo)前，利尿反應(yīng)減少 或消失的一種臨床狀態(tài) 引起利尿劑抵抗的原因引起利尿劑抵抗的原因 血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用 容量減少后Na+吸收反彈 遠(yuǎn)端腎單大 腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs） 腎灌注

11、減少（低心輸出量） 口服利尿劑腸道吸收減少 與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收） 18 利尿劑抵抗治療利尿劑抵抗治療 限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量 增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑 靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效） 聯(lián)合利尿劑治療：呋噻咪+HCTZ；呋噻咪+螺內(nèi)酯 Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時(shí)同樣有效） 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 減少ACE抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE抑制劑 若上述治療措施無效考慮超濾過或透析 19受體阻滯劑受體阻滯劑 急性心衰以原則上是急性心衰以原則上是受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證受體阻滯劑應(yīng)

12、用的禁忌證 ，以下情況考慮應(yīng)用：，以下情況考慮應(yīng)用： 在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎使用受體阻滯劑。在這些病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾（b類建議，C級證據(jù)） 急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用受體阻滯劑（b類建議，B級證據(jù) )20正性肌力藥正性肌力藥 有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效）血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥 (a類建議，類建議，C級證據(jù)級證據(jù) )21正性肌力藥正

13、性肌力藥 多巴胺多巴胺：在急性心衰伴低血壓時(shí)，在失代償性心衰伴低血壓和少尿時(shí)，使用小劑量多巴胺（2-3g/kg/min）持續(xù)滴注，以改善腎血流和尿量。但是，如果對治療無反應(yīng)，應(yīng)停止使用多巴胺( b類建議，C級證據(jù)) 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：應(yīng)用于外周低灌注時(shí)（如低血壓或腎功減低），伴或不伴對靶劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療無效的充血或肺水腫(a類建議，C級證據(jù))22磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)和enoximone是兩種在臨床中應(yīng)用的型磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）。在急性心衰中，這些藥物具有明顯的正性肌力作用和外周血管擴(kuò)張作用，從而增加心輸出量和每搏輸出量，同時(shí)伴有肺動(dòng)脈壓、肺楔壓、全身

14、血管阻力和肺血管阻力的下降 對急性心衰病人給予PDEI的作用的有關(guān)數(shù)據(jù)不足，但是有關(guān)安全性特別是對缺血性心力衰竭的病人，研究正在增加 23心肌糖苷類心肌糖苷類 在急性心衰中心肌糖苷類的應(yīng)用指征是心動(dòng)過速引起的心力衰竭，如通過受體阻滯劑未能控制心率的房顫。對急性心衰時(shí)的心動(dòng)過速性心律失常嚴(yán)格控制心室率可以控制心衰的癥狀。 心肌糖苷類的應(yīng)用禁忌證包括心動(dòng)過緩，或房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚性梗阻性心肌病，低鉀血癥和高鈣血癥 24鈣增敏劑鈣增敏劑 Levosimendan(左西孟丹）左西孟丹） Levosimendan的指征是繼發(fā)于收縮性心功能不全的有癥狀的低心輸出量心

15、衰而不伴有嚴(yán)重的低血壓 （a類建議，B級證據(jù) ） Levosimendan通常給藥劑量為首劑12-24g/kg靜推（超過10分鐘），隨后給予持續(xù)靜脈滴注，劑量為0.05-0.1g/kg/min。它的血流動(dòng)力學(xué)作用具有劑量依賴性，灌注頻率可逐漸滴定至最大劑量0.4-0.6g/kg/min。大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)表明靜脈滴注持續(xù)6-24小時(shí) 25急性心衰的基礎(chǔ)疾病和合并疾病急性心衰的基礎(chǔ)疾病和合并疾病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死）并發(fā)急性心衰應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。在急性心梗，再灌注可以顯著地改善或預(yù)防急性心衰。在早期即應(yīng)進(jìn)行急診PCI或手術(shù)，如較長時(shí)間后才可進(jìn)行，則應(yīng)

16、早期溶栓治療 （類建議，C級證據(jù)） 在急性冠脈綜合征引起的心源性休克中，應(yīng)盡快進(jìn)行冠脈造影和血管重建（類建議，A級證據(jù)）26急性心衰和高血壓 應(yīng)早期、快速（在幾分鐘內(nèi)）使收縮壓或舒張壓降低30mmHg,再逐步使血壓降至高血壓危象評定以下這需要幾個(gè)小時(shí) 不應(yīng)嘗試使血壓降至正常水平，因這樣會使器官灌注減少 推薦藥物：（）靜脈應(yīng)用袢利尿劑，特別是對于有長期慢性心衰病史伴明確的液體負(fù)荷過重的病人；（）靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉以減少前、后負(fù)荷并增加冠脈血流；（）應(yīng)用鈣通道阻滯劑（如尼卡地平） 27 需要手術(shù)治療的心臟紊亂和急性心衰需要手術(shù)治療的心臟紊亂和急性心衰 多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克

17、 梗死后室間隔缺損 游離壁破裂 先前存在的心臟瓣膜病急性失代償 修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成 主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包28需要手術(shù)治療的心臟紊亂和急性心衰需要手術(shù)治療的心臟紊亂和急性心衰 急性二尖瓣反流，來自于：急性二尖瓣反流，來自于： 缺血的乳頭肌斷裂 缺血的乳頭肌功能不全 粘液瘤樣的腱索斷裂 心內(nèi)膜炎 外傷 急性主動(dòng)脈瓣反流，來自于：急性主動(dòng)脈瓣反流，來自于： 心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈夾層近胸部的外傷主動(dòng)脈竇瘤破裂 需要機(jī)械輔助裝置支持的慢性心肌病缺血性失代償需要機(jī)械輔助裝置支持的慢性心肌病缺血性失代償 29機(jī)械輔助裝置和心臟移植機(jī)械輔助裝置和心臟移植 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IA

18、BC） IABC已成為心源性休克或嚴(yán)重的左心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一已成為心源性休克或嚴(yán)重的左心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一（）對迅速輸液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥無反應(yīng)）對迅速輸液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥無反應(yīng)（）并發(fā)明顯的二尖瓣反流或室間隔破裂，為保持血流動(dòng)）并發(fā)明顯的二尖瓣反流或室間隔破裂，為保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以明確診斷和治療時(shí)使用力學(xué)穩(wěn)定以明確診斷和治療時(shí)使用IABC（）伴有嚴(yán)重的心肌缺血，正準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影或血管重）伴有嚴(yán)重的心肌缺血，正準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影或血管重建術(shù)建術(shù) 類建議，類建議，B級證據(jù)級證據(jù) 30機(jī)械輔助裝置和心臟移植機(jī)械輔助裝置和心臟移植左室輔助裝置左室輔助裝置（a）急性心衰保守治療無效急性心衰保守治療無效（b）終末器官功能不全）終末器官功能不全（c）心肌或心功能可能恢