2020××人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單

1、.2020××人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單What the parties to the contract ultimately expect to get or achieve through the conclusion and performance of the contract( 合同范本 )甲方： 乙方： 日期： 精品合同 / Word 文檔 / 文字可改;實(shí)用范本 | DOCUMENT TEMPLATE人身保險(xiǎn)合同 2020××人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單說明：本合同書的主要作用是合同雙方通過合同的訂立和履行最終所期望得到的東西或者達(dá)到的狀態(tài)，如果

2、您有需要可以下載修改或直接打印。 附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼no： 附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼no：公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗?。體檢免體檢 第一部分第 14 頁 1主險(xiǎn)名稱：主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元（￥）主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：2被保險(xiǎn)人姓名：身份證號(hào)碼：性別：出生日期：年月日年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： 電話號(hào)碼（宅）：（辦）：郵編： 若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?投保人姓名：身份證號(hào)碼：性別：出生日期：年月日年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明

3、，將以此為通訊地址）：電話號(hào)碼（宅）：（辦）：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：郵編： 4受益人姓名性別身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)受益份額住所郵編聯(lián)系電話人關(guān)系受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 5附加險(xiǎn)名稱 保險(xiǎn)金額交費(fèi)方式保險(xiǎn)費(fèi)（1）意外傷害保險(xiǎn)特約（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金意外傷害醫(yī)療津貼（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 （4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約（5）（6）6保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：￥（） 7付款方式：現(xiàn)金支票自動(dòng)轉(zhuǎn)帳自行交納8特別約定第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條

4、款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。 關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人1工作單位名稱： 1工作單位名稱： 2過去二年平均年收入元。 2過去二年平均年收入元。3身高 厘米；體重 公斤。 3身高 厘米；體重 公斤。 關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人是否是否4是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？5是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣6有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？ 7是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ 8是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？9過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？10是否服食任何成癮藥物或吸毒? 11（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸 年，每天 支。 （2）是

5、否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸 年，每天 支。 于 年，因?yàn)?停止吸煙。（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲 年，每日 酒 （種類）， （數(shù)量）。12最近健康狀況（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在 需施行手術(shù)的疾??？（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治 療？是否住院或手術(shù)？（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲 倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚??？ 13過去 10 年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ 14過去 10 年內(nèi)是否患有下列疾??？ （1）冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓（2）腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)脈硬化癲癇精神病酒精

6、中毒（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫肺結(jié)核（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽襄炎（5）腎炎腎功能不全路結(jié)石（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎（7）癌內(nèi)芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病 遺傳性疾病地方?。?）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病hiv 抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出 疝肛門疾病闌尾炎（9）是否有上述（1）（8）以外的疾病或受傷？15過去 5 年內(nèi)是否接受過以下檢查？ x 光心電圖b 超ct核磁共振活體組織檢查尿液檢查血液檢查眼底檢查 16是否有下列身體殘疾、功能障礙？（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙（2）四肢、手、

7、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 功能障礙1716 歲以上女性： 目前是否懷孕，如是，懷孕 周。過去 5 年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 等婦科疾病？是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ 18直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、 糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、 精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv 抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？說明：（以上 418）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。 聲明與授權(quán)： 1本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。2本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給&