醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作管理手

1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作手冊 （ 填寫示范 ）記 錄 科 室： 記 錄 年 度： 醫(yī)療質量持續(xù)改進手冊說明1. 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準（ 2011 版）的相關要求，特制定 本手冊。2. 本手冊主要用于記錄本科室（病區(qū)）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工 作情況等。3. 本手冊要求登記的各項工作均已納入質控檢查內容，各科室（病 區(qū)）應按要求認真開展各項工作并如實及時記載。4. 醫(yī)院將對本手冊登記的各項工作及其記錄情況進行定期檢查和不 定期的抽查。5. 本手冊采用活頁設計，各單張按需添加。本手冊需每年換本，應 及時將舊手冊裝訂好，并設立手冊的保管和登記制度，及時領取 或裝訂新手冊，并要求在接受醫(yī)院質量檢

2、查時能及時提供。6. 敬請各職能部門和業(yè)務科室及時向質量控制科（電話）提出修改 意見或建議，我科將適時進行調整并在適當時機推出該手冊的修 訂版。目錄序號內容一科室質量與安全管理小組職責與名單二醫(yī)療質量安全管理年度計劃與目標三醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄（一）科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表（二）科室醫(yī)療質量與安全指標（三）重點病種 / 重點手術監(jiān)測指標（四）主管部門反饋意見登記表四科室質量與安全管理培訓記錄科室質量與安全管理小組職責1、科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實本科 室質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。2、根據(jù)醫(yī)院工作總體要求和安排，制定本科室質量管理計劃、年 度目標和工作制度

3、，并組織實施和落實。3、具有相關質量管理技能，能夠用質量與安全管理核心制度、崗 位職責，操作規(guī)范與質量安全指標保障患者的安全，落實全面 質量管理與改進制度。4、圍繞本科室病種特點和質量管理上存在的問題，定期進行分析 影響住院診療（檢查、藥物治療、手術 /介入治療等）計劃 / 方 案執(zhí)行和圍手術期質量與安全管理的因素，進行管理與評價， 制定質量持續(xù)改進的意見，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)和流程。5、根據(jù)醫(yī)院質量管理的要求和安排，對科室質量與安全進行定期 檢查，督促本科室人員認真執(zhí)行診療、技術操作規(guī)范及各項醫(yī) 療核心制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，并定期召開會議，提出改進 措施，做到有計劃、有記錄、有成效。6、根據(jù)衛(wèi)

4、生行政部門及醫(yī)院質量檢查安排，配合派人參與檢查及 做好各項檢查的接待及準備工作。7、按照規(guī)定及時報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞 和漏報，對科內發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進行原因分析、 提出持續(xù)改進意見。8、對科內醫(yī)療缺陷、差錯事故進行討論、定性并提出處理意見。9、對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析，能夠運用質量 管理工具進行持續(xù)質量改進，并且有案例分析說明。10、負責檢查科室運行病歷及歸檔病歷質量，對職能部門的醫(yī)療質量檢查反饋信息及時作出改進措施?？剖屹|量與安全管理小組名單具體人數(shù)科室自定，可以增減，但必須有科主任和護長）姓名職務職稱責任分配張某某科主任總體部署和審核陳某某科

5、護士長護理質控李某某醫(yī)療副主任組織各項質控活動王某某質控員落實各項質控活動何某某協(xié)助區(qū)長完成各項質控活動科室質量與安全管理小組人員變更情況姓名職務職稱變更時間原成員現(xiàn)成員王某某楊某某區(qū)長副教授2013年3月 25日醫(yī)療質量安全管理年度計劃與目標醫(yī)療質量安全管理年度計劃與目標填寫要求本記錄內容要求各科室在每年度第一季度內完成， 具體計劃內容 參照三級綜合醫(yī)院評審標準（ 2011 版）第四章“醫(yī)療質量安全管 理與持續(xù)改進” 的要求和科室醫(yī)療特點， 制定與本科室相關的醫(yī)療質 量和安全管理年度計劃與目標。每年度 1 月制定）醫(yī)療質量安全管理年度計劃與目標（示范）某 科室 填寫時間 2013 年 1 月

6、 3 日為落實醫(yī)療核心制度， 確保提高我科醫(yī)療質量和安全、 保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療 指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、 護士長繼續(xù)抓好質量管理工作， 落實各項規(guī)章制度。 每月召開質量管理委員會 會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范 管理、 規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平， 促進科室 持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成（ 具體根據(jù)各科室的指標 ）1、病床使用率 99%2、平均住院日 9 天3、入院三日確診率 90%4、入出院診斷符合率 95%5、住院

7、危重病人搶救成功率 85%6、手術前后診斷符合率 90%7、臨床與病理診斷符合率 90%8、三基考核合格率 100%（ 80/100 分）9、門診病歷書寫合格率 90%（ 90/100 分以上）10、甲級病案率 90%，無丙級病歷11、醫(yī)療設備，儀器完好率 90%12、急救儀器，藥物完好率 100%13、抗菌素使用范圍 <60%， DDD<40%送, 檢率 >80%,抗菌素限制使用率 <50%三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控 員進行檢查，做好總結反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認

8、真評分，結果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí) 行三級查房制度，入院 48 小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫(yī)師 查房， 病重自動出院請上級查房， 重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。 加強知情談話制度 管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話； 嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析， 整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控?？剖也v質 控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質

9、量檢查， 培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識， 加深檢查 者的感性認知， 將檢查結果及時傳達到自己科內， 避免同樣錯誤發(fā)生， 使被檢查者引起重視， 在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度 科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查， 檢查存在問題及乙級、 丙級病歷上 報質量控制科。 相關科室的質控人員需及時上報檢查結果， 如連續(xù)不上報的則扣科室當月一 定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率， 達到提高病歷質量的目的。3、每月檢查重點安排如下：1 月份：部署和制定年度醫(yī)療質量工作計劃。2 月份：“危急值”報

10、告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3 月份：對住院 >30 天的患者，重點大查房，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的 各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4 月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸 血前簽署患方輸血同意書； 合理用血， 輸血前后的病程分析記錄。 檢查第一季度的各種討論 病歷（疑難、死亡討論記錄） 。5 月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等6 月份：落實術前病情評估制度與手術討論制度：在手術前完成病史、體格檢查、影像 與實驗室資料等的評估?；颊呤中g前病情的評估的重點范

11、圍。手術風險評估。手術前準備。 臨床診斷、實施手術方式。檢查病歷記錄情況。對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7 月份：臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況。8 月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9 月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并 合理用藥、 處置等。 加強首次病程錄的內涵。 重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。 疑難病歷、 死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10 月份：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。11 月份：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等12 月份：一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。五、

12、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查 及時反饋書寫醫(yī)師， 每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長， 并在每季召開質量管理委 員會會議反饋， 在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論， 提出整改方案， 以持續(xù)改進。醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1. 本部分適用于科室質量與安全管理小組對科室質量與安全工作檢 查的記錄。2. 科室質量與安全管理小組每月必須組織 1 次以上自查和討論活 動。3. 科室自查與討論內容詳見 表一科室自查與討論項目表 ，科室需 定期對自查內容進行檢查，對存在問題進行原因分析，提出改進 措施，并進行持續(xù)改進效果的評價

13、，最后將討論內容記錄在 表二 科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表 中。4. 表一中的項目主要參考三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 2011 版）的相關任務，如有未列入的項目，科室認為需要整改的，請 自行添加。5. 科室根據(jù)自查和討論內容的多少填寫 表二科室醫(yī)療質量持續(xù)改 進記錄表，原則上 “自查與討論項目” 只填寫 12 個項目。6. 科室將（每月 / 季度 / 年）表三科室醫(yī)療質量與安全指標 、表四 重點病種監(jiān)測指標 附于每月自查與討論后， 科室可根據(jù)每月 / 季度/ 年指標情況進行討論分析。7. 本記錄表可由科室自行補充續(xù)頁，但要求及時放回活頁夾中表一 科室自查與討論項目表序號主要自查項目1臨床科室

14、病案質量自查病歷書寫基本規(guī)范實施情況對患者病情評估制度落實情況 術后患者管理相關制度落實情況 科室對檢查適宜性的定期自查2術前討論制度落實情況的自查 （ 級以上手術， 級手術由科室自行討論是否需要術前討論 ）3手術治療計劃落實情況4知情同意書落實情況5手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范落實情況（ 腎內科從 13 年下半年開始）6手術離體組織必須做病理學檢查7醫(yī)療質量與安全監(jiān)控指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理的自查8相關技術操作規(guī)程和診療指南的自查9臨床路徑與單病種質量管理（填入臨床路徑 / 單病種專項工作手冊）10住院時間超過 30天患者管理（ 14年 1月開始）11非計劃再次手術患

15、者管理（ 15 年 1 月開始）12危急值管理（ 15年 1 月開始）13輸血與合理用血管理14平均住院日管理注：以上未注明時間均從 2013 年開始，自查頻次為： 2013年半年一次， 2014 年、 2015年每季度一次表二 科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表（示范）科室××科室 討論時間 2013 年 4 月 13 日自查與討論項目住院超過 30 天患者的管理與評價存在問 題第一季度本病區(qū)住院超過 30天的患者有××例， 科室平均住院日×天， 較上年同 期延長天。原因分 析長住院的主要原因：1、×例患者為病情所需，不存在過度醫(yī)療和服務流

16、程不合理2、×例患者主要是由于預約時間和出報告時間延長、手術等候時間延長所致。 3、×例患者是由于非預期因素，如手術后××并發(fā)癥。4、×例患者是由于存在醫(yī)療糾紛。改進措 施1、術前檢查盡量在門診實施。2、通過多種手段減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，如改進手術方式、術后密切觀察病情、 及時處理各種并發(fā)癥等。3、切實履行知情告知制度、 有效溝通制度及各類醫(yī)療核心制度， 防范醫(yī)療糾紛與 差錯的發(fā)生。持續(xù)改 進成效部分手術術前檢查在門診實施；手術并發(fā)癥減少；近期無醫(yī)療糾紛出現(xiàn)等。（可兩周后再評價，并寫上評價時間。 ）簽名記錄人簽名：××

17、15;2013 年 4 月 13 日科主任簽名：×××2013 年 4 月 13 日表三 6 月 科室醫(yī)療質量與安全指標 （非手術科室）項目科室目標值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%-93%平均住院日床位周轉次數(shù)門診與出院診斷符合率95%危重病人搶救成功率80%住院時間超過 30 天患者的管理與評價100%法定傳染病報告率100%運行病歷質控病歷評分標準 90 分（標準 100 分）出院病歷甲級率90%醫(yī)療安全（不良）事件上報不低于 10 件/100 張 床/ 全院/年臨床路徑管理病種入組率（進入臨床路徑比例）50%臨床路徑管理病種完成率70%單病種質控網

18、絡上報例數(shù)及完成率完成率 100%醫(yī)院感染漏報率<10%醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務人員洗手正確率95%注：由院感、病案室、統(tǒng)計室、質控科出的數(shù)據(jù)，請到相應科室索取表三 6 月 科室醫(yī)療質量與安全指標 （手術科室）項目科室目標值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%-93%平均住院日床位周轉次數(shù)門診與出院診斷符合率95%臨床與病理診斷符合率90%非計劃再次手術例數(shù)擇期手術手術后并發(fā)癥例數(shù)危重病人搶救成功率80%住院時間超過 30 天患者的管理與評價100%法定傳染病報告率100%清潔手術切口甲級愈合率97%擇期手術患者術前平均住院日 3 天運行病歷質控病歷評分標準 90 分（

19、標準 100 分）出院病歷甲級率90%醫(yī)療安全（不良）事件上報不低于 10 件 /100 張床/ 全院/ 年I 類切口手術預防性抗菌藥物使用率全院 30%臨床路徑管理病種入組率 （進入臨床路徑比例）50%臨床路徑管理病種完成率70%單病種質控網絡上報例數(shù)及完成率完成率 100%醫(yī)院感染漏報率<10%醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務人員洗手正確率95%注：由院感、病案室、統(tǒng)計室、質控科出的數(shù)據(jù)，請到相應科室索取表四 重點病種 / 重點手術監(jiān)測指標 （非手術科室可刪去重點手術）序號重點病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率15 日內再住 院例數(shù)15 日內再 住院率31日內再住 院例數(shù)31日內再住

20、院 率平均住院日平均住院費 用（元）1充血性心力衰竭2腦出血和腦死亡3消化道出血4-56789序號重點手術名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率術后非預期 再手術例數(shù)術后非預 期再手術 率平均住院日平均住院費用1椎板切除術或脊柱融合相關手術2胰腺切除術3食管切除術456醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄主管部門反饋意見登記表填寫要求1. 科室需對主管部門下發(fā)的醫(yī)療質量持續(xù)改進通知中有關醫(yī)療 質量存在的問題進行討論、分析原因、提出改進措施并進行持續(xù) 改進，并將完成情況登記在 表五主管部門反饋意見登記表 中2. 主管部門需定期對該登記表進行結果追蹤并記錄。3. 本記錄表可由科室自行補充續(xù)頁，但要求及時放回活頁夾中。表五 主管部門反饋意見登記表（示范）以 下 內 容 由 科 室 填 寫以下內容由主管部門填寫檢查時 間檢查 部門反饋表 編號檢查 內容主要存在問題是否完成 整改整改完 成時間科主任 簽名結果追蹤檢查人 簽名追蹤 時間是否2013-321質量 控制 科抗菌素2013001抗菌藥物合理應 用檢查違反分級管理規(guī)定越級使用抗菌藥物2013-328×××已整改×××2013年4 月 16 日科室質量與安全管理培訓記錄科室質量與安全管理培訓記錄填寫要求1. 科室質量與安全管理培訓每月不少于 1 次，內容自