早產(chǎn)兒用氧指南(共6頁)

1、早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南（修訂版）前言早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是主要見于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒的一種以視網(wǎng)膜血管異常增殖為特點(diǎn)的眼底疾病，目前仍是兒童致盲的主要原因之一。這是一種可防治的疾病，合理用氧可顯著減少ROP的發(fā)生，而及時(shí)的篩查和治療則對預(yù)防ROP致盲至關(guān)重要。為此，國家衛(wèi)生部于2004年特制訂頒布了早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南，對于規(guī)范我國的早產(chǎn)兒用氧和ROP防治，降低ROP發(fā)生率和致盲率起到了重要作用。不過，該指南頒布至今已9年，國內(nèi)外對早產(chǎn)兒氧療目標(biāo)值、輔助通氣指征、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、ROP的適宜篩查對象

2、、最佳篩查及治療時(shí)機(jī)、治療方法等方面的認(rèn)識均有較多基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新。ROP國際分類標(biāo)準(zhǔn)(International Classification of Retinopathy of Prematurity，ICROP)于2005年進(jìn)行了首次修訂，美國兒科學(xué)會(AAP)也于2013年對美國ROP篩查指南進(jìn)行了修訂。我國國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(原衛(wèi)生部)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司曾于2010年和2012年2次委托本會組織了早產(chǎn)兒用氧和ROP防治現(xiàn)狀的檢查，并組織專家結(jié)合檢查結(jié)果和目前該領(lǐng)域的研究進(jìn)展對2004年版早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南進(jìn)行了修訂，以便更好地指導(dǎo)臨床。1早產(chǎn)兒治療用氧1.1給

3、氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，吸入空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓pa(O2)<50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)<85%者。治療的理想目標(biāo)是維持pa(O2)在5080 mmHg，或TcSO2在88%93%，TcSO2不宜高于95%。1.2氧療及呼吸支持方式1.2.1頭罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧頭罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧體積分?jǐn)?shù)視病情需要而定，初始氧體積分?jǐn)?shù)不宜高于400 mL/L，1020 min后根據(jù)pa(O2)和TcSO2調(diào)整。如呼吸窘迫綜合征(RDS)進(jìn)展或需長時(shí)間吸入高體積分?jǐn)?shù)氧(>400 mL/L)才能維持pa(O

4、2)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)盡早采用輔助呼吸。1.2.2鼻塞持續(xù)呼吸道正壓給氧(nCPAP)nCPAP用于有輕度呼吸窘迫的患兒，早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。早產(chǎn)兒RDS使用壓力建議不低于5 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)。建議應(yīng)用裝有空氧混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧體積分?jǐn)?shù)，避免純氧吸入。給氧體積分?jǐn)?shù)視病情需要而定，初始氧體積分?jǐn)?shù)可從210 mL/L開始，不宜高于400 mL/L，1020 min后根據(jù)TcSO2調(diào)整。如RDS進(jìn)展或需長時(shí)間吸入高體積分?jǐn)?shù)氧(>400 mL/L)才能維持TcSO2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)盡早采用進(jìn)一步措施輔助呼吸。1.2.3機(jī)械通氣當(dāng)經(jīng)上述處理的輕、中度呼吸窘迫

5、，吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)>0.4時(shí)，TcSO2仍<85%，二氧化碳分壓p(CO2)>60 mmHg，CPAP治療無效，或臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。1.3注意事項(xiàng)1.3.1嚴(yán)格掌握氧療指征，對臨床上無發(fā)紺、無呼吸窘迫、pa(O2)或TcSO2正常者不必吸氧。對早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對病因治療。1.3.2在氧療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測FiO2 、pa(O2)及TcSO2。在不同的呼吸支持水平，均應(yīng)盡量以最低的氧體積分?jǐn)?shù)維持pa(O2)在5080 mmHg，TcSO2在88%93%。如高于目標(biāo)值，應(yīng)及時(shí)下調(diào)給氧體積分?jǐn)?shù)。調(diào)整氧體積分?jǐn)?shù)應(yīng)逐步進(jìn)

6、行，以免波動(dòng)過大。1.3.3如患兒對氧體積分?jǐn)?shù)需求高，長時(shí)間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給予相應(yīng)治療。1.3.4對RDS早產(chǎn)兒或胎齡26周以下RDS高危早產(chǎn)兒，或胎齡28周以下母親未使用產(chǎn)前激素或出生時(shí)需插管復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，建議使用肺表面活性物質(zhì)治療。1.3.5對早產(chǎn)兒用氧時(shí)，應(yīng)當(dāng)書面告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害。1.3.6對符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格實(shí)施篩查。1.3.7進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測條件，如氧體積分?jǐn)?shù)測定儀、血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測定儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備相應(yīng)條件的醫(yī)院治療。2ROP診斷和現(xiàn)階

7、段篩查標(biāo)準(zhǔn)2.1臨床體征ROP診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循2005年修訂的ICROP進(jìn)行。2.1.1ROP的發(fā)生部位分為3個(gè)區(qū)1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變越靠后，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。2.1.2病變嚴(yán)重程度分為5期1期約發(fā)生在矯正胎齡34周(3037周)，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在平均35周(3240周)，眼底分界線隆起呈嵴樣改變；3期發(fā)生在平均36周(3243周)，眼底分界線的嵴上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周(31

8、43周)，閾值病變發(fā)生在平均37周(3244周)；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A型和B型，A型無黃斑脫離；B型黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離(大約在出生后10周)。Plus病變指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲。存在Plus病變時(shí)，病變分期描述為3期。閾值前ROP，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀察病情，包括1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期，3期，3期。閾值前病變分為型和型。閾值前病變型包括：1區(qū)的任何期病變伴Plus病變；1區(qū)的3期病變不伴Plus病變；2區(qū)的2期或3期病變伴Plus病變。閾值前病變型包括1區(qū)的1或2期病變不伴

9、Plus病變；2區(qū)的3期病變不伴Plus病變。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期，相鄰病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)是必須治療的病變。2.1.3前Plus病變介于正常眼底血管形態(tài)和Plus病變眼底血管形態(tài)之間的一種病變狀態(tài)，血管迂曲、擴(kuò)張程度未達(dá)到Plus病變程度，但較正常血管迂曲、擴(kuò)張，可視為Plus病變的早期表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展即成為Plus病變。前Plus病變可與分期同時(shí)診斷，如2期并前Plus病變。2.1.4急進(jìn)性后極部ROP(AP-ROP)AP-ROP為一種少見、進(jìn)展迅速的嚴(yán)重ROP病變，多見于胎齡、體質(zhì)量較低的極不成熟兒，預(yù)后較差；如治療不及時(shí)，可很快進(jìn)展至5期。此種病變多見于后極部1

10、區(qū)，少數(shù)也見于后極部2區(qū)，四個(gè)象限均可見病變，動(dòng)靜脈難以辨別，Plus表現(xiàn)明顯，但13期分期界限常不明顯。對AP-ROP應(yīng)予以高度重視，并早期治療。2.1.5病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。2.2診斷要點(diǎn)病史：1.早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒；2.吸氧史(非必需)。臨床表現(xiàn)：病變早期在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是早期典型ROP臨床特征。分界處增生性嵴形病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期晶體后纖維增殖改變，應(yīng)考慮ROP診斷。AP-ROP發(fā)展迅速，常以血管發(fā)育異?；蜓鄣壮鲅獮橹饕攸c(diǎn)，可無典型ROP的分界線及嵴形改變，診斷時(shí)應(yīng)予重視。2.3篩查標(biāo)準(zhǔn)

11、(1)對出生胎齡34周或出生體質(zhì)量<2000 g的早產(chǎn)兒，應(yīng)進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；(2)對于患有嚴(yán)重疾病，或有吸氧史的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；(3)首次眼底檢查時(shí)間應(yīng)按出生胎齡不同而有所區(qū)別，見表1；如果患兒病情危重且存在長期高體積分?jǐn)?shù)氧吸入，初次檢查時(shí)間還可適當(dāng)提前。檢查時(shí)由具備足夠經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識的眼科醫(yī)師進(jìn)行，如由新生兒醫(yī)師采取眼底成像系統(tǒng)篩查，應(yīng)由有資質(zhì)的眼科醫(yī)師共同出具報(bào)告；(4)篩查間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)第1次檢查結(jié)果而定。如雙眼無病變，可隔周復(fù)查1次，直到矯正胎齡44周，視網(wǎng)膜血管長到鋸齒緣為止。如有1、2期病變，應(yīng)每周復(fù)查1次，隨訪過程中若ROP程度下降，可每2周檢查1次，直至病變完全退行。若出現(xiàn)3期或閾值前病變型，應(yīng)每周復(fù)查1、2次，如達(dá)到閾值前型或閾值病變，應(yīng)盡快進(jìn)行激光或冷凝治療。對考慮為AP-ROP復(fù)查間隔時(shí)間不能超過3 d，如有進(jìn)展應(yīng)盡早手術(shù)。如持續(xù)觀察病變一直未消退，至少應(yīng)篩查至矯正胎齡50周，且確認(rèn)無閾值前病變、無進(jìn)展趨勢，并除外2、3區(qū)存在可能異常收縮