ARDS診治進(jìn)展

1、. 城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 .急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 （ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ） 心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素 急性、進(jìn)行性急性、進(jìn)行性 缺氧性呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭導(dǎo)致導(dǎo)致.直接肺損傷直接肺損傷 間接肺損傷間接肺損傷挫傷挫傷 膿毒癥（非肺炎引起）膿毒癥（非肺炎引起）肺炎肺炎 重度胰腺炎重度胰腺炎誤吸誤吸 燒傷燒傷吸入性損傷吸入性損傷 非心源性休克非心源性休克溺水溺水 藥物過(guò)量藥物過(guò)量肺栓塞肺栓塞 大量輸血大量輸血 氧中毒氧中毒.1 肺間質(zhì)肺間質(zhì)2 肺泡肺泡.失

2、活表面活性物質(zhì)正常肺泡正常肺泡急性期受損肺泡急性期受損肺泡完整II型細(xì)胞壞死或凋亡的壞死或凋亡的IIII型細(xì)胞型細(xì)胞表面活性物質(zhì)層II型細(xì)胞肺泡腔遷移的白細(xì)胞透明膜肺泡巨噬細(xì)胞激活的白細(xì)胞富含蛋白的水腫液氧化劑氧化劑.( (hemodynamic pulmonary edema ) )毛毛細(xì)血管靜水壓升高，流細(xì)血管靜水壓升高，流入肺間質(zhì)液體增多所形入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，成的肺水腫，但但蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無(wú)任何變的傳遞方面均無(wú)任何變化化不僅不僅肺水通過(guò)肺毛細(xì)血肺水通過(guò)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且且蛋蛋白質(zhì)滲透過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞也白質(zhì)滲

3、透過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞也增加增加.(pulmonary edema due to infection)(pulmonary edema due to poison)(pulmonary edema due to drowning)(pulmonary edema in uremia)(pulmonary edema due to oxygen toxicity).ARDS肺水腫的肺水腫的成分：成分：l富含蛋白富含蛋白l細(xì)胞碎片細(xì)胞碎片l未激活的未激活的PSl中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞l巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞l炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)l .參與反應(yīng)的細(xì)胞參與反應(yīng)的細(xì)胞 l中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞l巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞l上皮細(xì)胞上皮細(xì)

4、胞l內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞參與反應(yīng)的介質(zhì)參與反應(yīng)的介質(zhì) l氧自由基氧自由基l蛋白溶解酶蛋白溶解酶l花生四烯酸代謝物花生四烯酸代謝物l補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)l凝血和纖溶系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)lPAFlTNFlILl .ARDS發(fā)發(fā)病病的的炎炎癥癥機(jī)機(jī)制制. ARDS的病理生理的病理生理肺容積明顯降低肺容積明顯降低-“小肺小肺”（不均一性）（不均一性） 肺泡水腫肺泡水腫 肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管 肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足：肺泡萎陷肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足：肺泡萎陷 肺順應(yīng)性明顯降低肺順應(yīng)性明顯降低-“硬肺硬肺” 通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣肺內(nèi)分流和

5、死腔樣通氣 最終致頑固性低氧血癥.1967年，年，Ashbaugh等首先描述等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫成人中的急性呼吸窘迫”1971年，年，Petty等正式命名等正式命名“成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）”1992年，美歐共識(shí)會(huì)（年，美歐共識(shí)會(huì)（American-European Consensus Conference, AECC）l 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS）l 首次提出首次提出ALIl 提出提出AECC標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).AECC標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)局限性局限性l病程病程急性起病急性起病無(wú)具體

6、時(shí)間無(wú)具體時(shí)間lALIPaO2/FiO2300mmHg誤解誤解201-300mmHg為為ALIlARDSPaO2/FiO2200mmHg，未考慮未考慮PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2也不同也不同l胸片胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)lPAWPPAWP18mmHg，無(wú)左心，無(wú)左心房高壓房高壓ARDS及高水平及高水平PAWP可同時(shí)存可同時(shí)存在，在，PAWP有不確定性有不確定性.An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patien

7、ts with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007； 15;176(8):795-804. l在（在（day1）時(shí)間點(diǎn)）時(shí)間點(diǎn) FiO20.5 + PEEP 10， 30min條件下條件下l重新分類為重新分類為ARDS, ALI, ARF.l 29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：結(jié)論：PAWP或或CVP升高不能作為升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pu

8、lmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. CVPPAWP818.ARDS的診斷及病情分級(jí)的診斷及病情分級(jí) 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀2. 胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)雙肺模糊影雙肺模糊影 不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來(lái)解釋不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來(lái)解釋3. 肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭

9、不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫4. 氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PEEP 5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP 5cmH2O重度重度 PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O .Berlin Definition of ARDS.ARDS的治療原則的治療原則（一）原發(fā)病治療：（一）原發(fā)病治療： 積極治療原發(fā)病是遏制積極治療原發(fā)病是遏

10、制ARDSARDS發(fā)展的必要措施。發(fā)展的必要措施。 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAPSAP等是導(dǎo)致等是導(dǎo)致ARDSARDS的常見(jiàn)原因。的常見(jiàn)原因。 全身性感染患者有全身性感染患者有25-50%25-50%發(fā)生發(fā)生ARDSARDS，而且在感染、，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODSMODS中肺是最早發(fā)生衰竭的器官。中肺是最早發(fā)生衰竭的器官。 控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療是預(yù)防和治療ARDSARDS的必要措施。的必要措施。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南

11、(2015(2015）. Kumar et al Crit Care Med 2006; 34:1589-1596延誤使用有延誤使用有效抗生素效抗生素1小時(shí)，死亡小時(shí)，死亡率增加率增加 12%.ARDS的治療原則的治療原則呼吸支持治療：包括氧療、機(jī)械通氣。呼吸支持治療：包括氧療、機(jī)械通氣。1.1.氧療：氧療：治療目的是改善低氧血癥，治療目的是改善低氧血癥，PaOPaO2 260-80mmHg60-80mmHg；根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高吸氧濃度時(shí)，式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)氧濃度

12、的文丘里面罩或帶貯氧袋的可采用可調(diào)節(jié)氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸收式氧氣面罩；非重吸收式氧氣面罩；ARDSARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療難以奏效，難以奏效，機(jī)械通氣機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持是最主要的呼吸支持手段！手段！急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015(2015）.ARDS的治療原則的治療原則2.2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 預(yù)計(jì)病情能夠在短期緩解的早期預(yù)計(jì)病情能夠在短期緩解的早期ARDSARDS患者患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。 合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ARDSARD

13、S患者早期可首先患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDSARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)克、氣道自潔能力障礙者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。械通氣。急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2015(2015）.ARDS的治療原則的治療原則3.3.有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣 傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷？. Overdistention 過(guò)度擴(kuò)張過(guò)度擴(kuò)張 l Barotrauma壓力傷壓力傷l Volu

14、trauma容量傷容量傷 Recruitment/Derecruitment Injury （Atlectrauma） 剪切傷剪切傷/萎陷傷萎陷傷 Translocation of Cells 細(xì)胞形態(tài)移位細(xì)胞形態(tài)移位 Biotrauma 生物傷生物傷 Oxidant Injury 氧中毒氧中毒 .“Shear”Recruitment / Derecruitment Injury 跨肺壓跨肺壓l若用若用30cmH2O的正的正壓通氣，則壓通氣，則跨肺壓跨肺壓約約35cmH2O。l兩個(gè)肺單位之間產(chǎn)兩個(gè)肺單位之間產(chǎn)生高達(dá)生高達(dá)140cmH2O的的切變力切變力。.Inciting EventPMNs/

15、MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2 radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4. BiophysicalInjury shear overdistention cyclic stretch D intrathoracicpressure alveolar-capillarypermeability cardiac output organ perfusionBioche

16、mical Injury (Biotrauma)cytokines, complement,PGs, LTs, ROS,proteasesbacteriaEpithelium/interstitiumneutrophilsDistal Organ DysfunctionMechanical VentilationSlutsky, Tremblay Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:1721-5DEATH.Oxidant injury- keep FiO2 60 Barotrauma- keep alveolar inflation pressures 35 c

17、m H2OVolutrauma- Baby lung concept or stretch injuryAtelectrauma- repeated opening and closingBiotrauma- release of inflammatory mediators and bacterial translocationOPEN GENTLY AND KEEP THEM OPEN溫柔的打開(kāi)肺泡，并保持開(kāi)放溫柔的打開(kāi)肺泡，并保持開(kāi)放Whitehead T, Slutsky AS. Thorax. 2002;57:636. 小潮氣量小潮氣量 （6 mlkg理想體重）理想體重） 允許性高碳

18、酸血癥（允許性高碳酸血癥（PHC） 控制氣道平臺(tái)壓控制氣道平臺(tái)壓30 cmH 2O 使用合適的使用合適的PEEPl 是迄今為止少有的被大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，是迄今為止少有的被大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，能降低能降低ARDSARDS患者死亡率的治療措施?；颊咚劳雎实闹委煷胧?N Engl J Med 2000;342:1301-1308 .提提高高治治療療干干預(yù)預(yù)強(qiáng)強(qiáng)度度輕度輕度ARDS中度中度ARDS嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS小潮氣量通氣小潮氣量通氣更高水平更高水平PEEP無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣低低-中水平中水平PEEP俯臥位通氣俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣ECCO2-REC

19、MO300 250 200 150 100 50.Tidal volume Plateau pressurespHPEEPVC vs PCVRecruitment maneuversHigh-frequency oscillatoryProne positioningECMO潮氣量潮氣量平臺(tái)壓平臺(tái)壓允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥呼氣末正壓呼氣末正壓定容與定壓定容與定壓手法復(fù)張手法復(fù)張高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣俯臥位通氣俯臥位通氣體外膜氧合體外膜氧合.2000年年 NEJM， 861名成人名成人ARDS患者患者治療組：小潮氣量（治療組：小潮氣量（4-6ml/kg）,限制壓力（平臺(tái)限制壓力（平臺(tái)壓

20、壓30cmH2O），允許性高碳酸血癥但保持），允許性高碳酸血癥但保持pH大大于于7.3 顯著改善預(yù)后顯著改善預(yù)后l病死率病死率 39.8%31%l自主呼吸天數(shù)自主呼吸天數(shù) 10天天12天天l首次為小潮氣量通氣模式提供可靠的循證醫(yī)學(xué)首次為小潮氣量通氣模式提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù) ARDS Net. 2000.36.787 patients from ARDS Network study平臺(tái)壓平臺(tái)壓死死亡亡率率.PEEP：較高的呼氣末正壓：較高的呼氣末正壓 (Meta)Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-

21、expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2010;303(9):86573.l 醫(yī)院死亡率醫(yī)院死亡率l ICU死亡率死亡率l 氣胸氣胸l 氣胸后死亡氣胸后死亡l 脫機(jī)時(shí)間脫機(jī)時(shí)間.39. 沒(méi)有定論，各有優(yōu)劣！沒(méi)有定論，各有優(yōu)劣！.A recent systematic review analyzed 40 studies that evaluated RMs;（4 were RCTs, 32 prospective studies,

22、and 4 retrospective cohort studies）The sustained inflation method l45%：CPAP of 3550 cm H2O for 2040 seconds l23%：high pressure controll20%：incremental PEEPl10%：high VT/sighFan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med 2008;178(11):115663.Dr

23、iving pressure: 15 cm H2OBest V/PBest pO2/FIO2Umbrello M, et al. Int J Mol Sci 2017;18:64A ventilation strategy that included recruitment manoeuvres in participants with ARDS reduced intensive care unit mortality without increasing the risk of barotrauma but had no effect on 28-day and hospital mort

24、ality. We downgraded the quality of the evidence to low. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD006667.Current evidence suggests that that RMs should not be routinely used on all ARDS patients unless severe hypoxemia persists or as a rescue maneuver to overcome severe hypoxemia, to open the lung when

25、setting PEEP, or following evidence of acute lung derecruitment such as a ventilator circuit disconnect結(jié)論：結(jié)論：RM不常規(guī)用在所有的不常規(guī)用在所有的ARDS患者，除非持續(xù)的嚴(yán)患者，除非持續(xù)的嚴(yán)重低氧血癥，或者做為嚴(yán)重低氧血癥的一種肺開(kāi)放手段重低氧血癥，或者做為嚴(yán)重低氧血癥的一種肺開(kāi)放手段（設(shè)置（設(shè)置PEEP），或者由于管路斷開(kāi)出現(xiàn)急性肺陷閉），或者由于管路斷開(kāi)出現(xiàn)急性肺陷閉Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers f

26、or acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med 2008;178(11):115663.Computed tomography scan of the lungs showing ARDS when the patient is lyingsupine (left) and prone (right).Gattinoni L, Protti A. Ventilation in the prone position:for some but not for all? CMAJ 2008;178(9):11746).The Prone-Supine I

27、I Study is the largest clinical trial (N 5342) in adult ARDS patients, conducted in 23 centers in Italy and 2 in Spainl20 hours/daylSimilar 28-day mortality- 31.0% vs 32.8%; RR 0.97; (95% CI 0.841.13; P=0.72)lMortality in severe hypoxemia was decreased in the prone group-37.8% in the prone group and

28、 46.1% in the supine group (RR, 0.87; 95% CI, 0.661.14 P =0.31)Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2009;302:197784.l鎮(zhèn)靜肌松鎮(zhèn)靜肌松l氣道阻塞氣道阻塞l短暫短暫SpO2下降下降l嘔吐嘔吐l低血壓低血壓l心律失常心律失常l深靜脈脫落深靜脈脫落l氣管插管移位氣管插管移位l氣管切開(kāi)移位氣管切開(kāi)移位.52Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c2327.ECMO is