凝血功能障礙患者區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)()

1、凝血功能障礙患者區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)2021中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)王秀麗  王庚執(zhí)筆人  馮澤國(guó)  江偉  張?zhí)m  紹輝  金良  徐懋  郭向陽負(fù)責(zé)人目  錄常用抗凝藥的根本藥理常用凝血功能檢測(cè)指標(biāo)使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議近年來，區(qū)域麻醉，尤其是外周神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用上開展很快。同時(shí)，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，平時(shí)服用抗凝藥物預(yù)防血栓的患者也越來越多，其造成的凝血異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。本專家共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和眾多麻醉專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合近年來預(yù)防及治療心腦血管及

2、深靜脈血栓的用藥趨勢(shì)和區(qū)域麻醉的應(yīng)用趨勢(shì)，給予密切結(jié)合臨床的建議，供各位麻醉醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。在凝血功能正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對(duì)于使用抗凝藥的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果。如截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣管等。對(duì)于圍手術(shù)期使用抗凝藥的患者，應(yīng)用區(qū)域麻醉的時(shí)機(jī)很重要。麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌據(jù)常用抗凝藥的根本藥理，選擇適宜的時(shí)機(jī)，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。但不同的患者對(duì)藥的的代謝有區(qū)別，所以凝血功能檢查也很重要。結(jié)合抗凝藥的藥理和凝血功能的檢查指標(biāo)有助于麻醉醫(yī)生做出更加正確的選擇。一、常用抗凝藥的根

3、本藥理臨床常用抗凝藥可分抗血酶藥，抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。下面簡(jiǎn)述各類藥的根本藥理作用。一抗凝血酶藥1、間接凝血酶抑制劑(1)肝素UFH：主要通過與抗凝血酶AT-結(jié)合，增強(qiáng)后者對(duì)活化的、和凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，阻礙凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，從而阻礙纖維蛋白原變成纖維蛋白?？杀霍~精蛋白中和而失去抗凝活性。UFH在低劑量5000U使用時(shí)即可抑制a，因此監(jiān)測(cè)活化局部凝血活酶時(shí)間aPTT可以了解其抗凝程度。此外，UFH可能會(huì)引起血小板減少，長(zhǎng)時(shí)間使用需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。

4、(2)低分子肝素LMWH：低分子肝素具有很高的抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性。針對(duì)不同適應(yīng)證的推薦劑量，低分子肝素不延長(zhǎng)出血時(shí)間。在預(yù)防劑量，它不顯著改變aPTT。即不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用無需常規(guī)監(jiān)測(cè)aPTT，如需監(jiān)測(cè)，使用抗因子Xa活性單位。較少誘發(fā)血小板減少癥。監(jiān)床應(yīng)用廣泛，如急性冠脈綄合征治療，心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦梗死治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有克塞、法安明和速碧林等。3選擇性因子Xa抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉Fondaparinux、利伐沙班Rivaroxaban,拜瑞妥、阿哌沙班Apixab

5、ana、磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑?；沁_(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，并對(duì)血小板沒有作用?；沁_(dá)肝癸鈉是一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑?；沁_(dá)肝癸鈉不能滅活凝酶，并對(duì)血小板沒有作用?；沁_(dá)肝魷鈉在2.5mg劑量時(shí)，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)如aPTT，活化凝血時(shí)間ACT或者凝血酶原時(shí)間PT/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，也不影響出血時(shí)間或纖溶活性?？鼓Ч深A(yù)測(cè)。已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥VTE的預(yù)防。較低他子肝素可降低50%VTE的風(fēng)險(xiǎn)。b、利伐沙班Rivaroxaban，拜瑞妥：利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子Xa的新型口服藥物。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源

6、性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并末證明其對(duì)于血小板有影響?？裳娱L(zhǎng)PT及aPTT。在臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)不需要監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。2、維生素K拮抗劑AVKs常用藥物：華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發(fā)揮作用。還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反響的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反響的功能。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥45d后到達(dá)，停藥57d后其抗凝作用才完全消失?？捎肐NR監(jiān)測(cè)。大多數(shù)手術(shù)可以在INR1.4時(shí)進(jìn)行，術(shù)前需停藥45d。3、直接凝血酶因子a抑制劑1重組水蛭素衍生物地西盧定、來匹盧定、比伐盧定：可逆地抑制游離和結(jié)合凝

7、血酶。是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的治療。其較肝素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)低。2阿加曲班Argahroban：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑凝血酶催化或誘導(dǎo)的反響，包括血纖維蛋白酶C的活化，及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。可延長(zhǎng)PT及aPTT。藥物消除半衰期為21min，停藥2小時(shí)后aPTT可愀復(fù)下在常。3達(dá)比加群Dahigatran：是強(qiáng)效、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性、直接凝血酶抑制劑，也是血漿中的主要活性成分。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶、與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群可延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間和aPTT。二抗血小板藥1、NSAIDS  

8、常用藥物為阿司匹林，其不可逆地抑制環(huán)氧合酶COX的合成，從而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由于該抑制不可逆，在血小板的生存期內(nèi)710d，其功能始終下于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)氧化酶功能正常。臨床應(yīng)用十分廣泛。2、ADP受體抑制劑  如氯吡格雷Clopidogrel，波立維、噻氯匹定Ticlopidin，抵克力得、普拉格雷、替卡格雷等。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇地抑制二磷酸腺苷ADP與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/a復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余壽

9、命大約為710d受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長(zhǎng)出血時(shí)間?；颊呖赡馨l(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。3、GPIIb/IIIa抑制劑  如阿昔單抗abciximab、依替巴肽Epltifibatide、替羅非班Tirofiban。依替巴肽是通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GPIIb/IIIa的結(jié)合來可逆地抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時(shí)，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。4、其他抗血小板藥  如雙嘧達(dá)莫潘生?。弘p嘧達(dá)莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放。它往往與阿司匹林合用于中風(fēng)的預(yù)防和短暫

10、性腦缺血發(fā)作的治療。三纖維蛋白溶解藥這類藥物包括鏈激酶Streptokinase、尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶Reteplase、拉諾替普酶Laonteplase、葡激酶Staphylokinase、替奈普酶Tenecteplase。1、鏈激酶  為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶。引起血栓內(nèi)部崩解和血栓外表溶解。2、尿激酶  直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝

11、血因子和凝血因了等，從而發(fā)揮溶栓作用。四中草藥 一些草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會(huì)引起出血。大蒜不可逆地抑制血小板聚集并具有纖溶活性。銀杏可抑制血小板活化因子。人參干擾血小板聚集。其他一些草藥抗凝血?jiǎng)┻€包括小白菊、綠茶、七葉樹、貓爪草、姜、胡蘆巴和甘菊。魚油補(bǔ)充劑已經(jīng)被掃道顯著提高出血風(fēng)。雖然目前沒有良好的對(duì)照研究為其提供確鑿的證據(jù)，但臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這些藥物可能的出血風(fēng)險(xiǎn)。五選擇性血清素再攝取抑制劑AARIs和其他抗抑郁藥AARIs選擇性抑制突觸前膜對(duì)羥色胺5-HT的回收，這類藥物包括氟西汀百憂解、氟伏沙明(蘭釋)、帕羅西汀、舍曲林左洛復(fù)、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素

12、再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究已經(jīng)說明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。二、常用凝血功能檢測(cè)指標(biāo)患者術(shù)前服用了影響凝血的藥物，或既往有出血疾病史時(shí)，應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來監(jiān)測(cè)患者凝血狀態(tài)。凝血功能檢測(cè)也應(yīng)該是大手術(shù)前的常規(guī)檢查工程。常用凝血功能檢查指標(biāo)：1、凝血酶原時(shí)間PT PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子、的缺陷。2、PT的國(guó)際化比值INR  INR是凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方ISI：國(guó)際敏感度

13、指數(shù)。采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量。3、活化局部凝血活酶時(shí)間aPTT  aPTT檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，用來證實(shí)先天發(fā)生 或獲得性凝血因子、的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物。同時(shí)，aPTT也可用來檢測(cè)凝血因子、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)。4、血小板計(jì)數(shù)PLT 正常值為100300×109/L。血小板的功能為保護(hù)毛細(xì)管完整性并參與凝血過程。它在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中

14、有重要的意義。如果血小板計(jì)數(shù)50×109L。且血小板功能正常，那么手術(shù)麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50×109/L時(shí)，輕度損傷引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)20×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。通過監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，以評(píng)估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性，見表13-1三、使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議使用抗凝藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常。出現(xiàn)血腫是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的大小和阻滯部位，身體狀況等也密切相關(guān)。出現(xiàn)血腫，尤其是椎管內(nèi)血腫會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種危險(xiǎn)，需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：阻滯前抗凝藥需停藥時(shí)間以及

15、阻滯后抗凝藥再次用藥時(shí)間表13-2。由于撥除硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿剌時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，所以撥管前需停藥時(shí)間及撥管后再次用藥時(shí)間可分別參考阻滯前需停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)全凝血功能的檢查做出選擇。值得注意的是：1、阿司匹林  大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，對(duì)未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿剌次數(shù)和損傷，術(shù)中控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)功能。謹(jǐn)慎起見，擇期手術(shù)患者在術(shù)前可考慮停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脈綜合征ACS與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)PCI后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物

16、洗脫支架612個(gè)月。當(dāng)阿司匹林與其他NSAIDS/氯吡格雷、華法林、LMWH/肝素合用時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者方案調(diào)整取決予外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科心臟?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師會(huì)診選擇優(yōu)化治療策略。如未停藥那么應(yīng)防止椎管內(nèi)麻醉。2、普通肝素  無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療時(shí)，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前停用4h并監(jiān)測(cè)aPTT正常。在血管及心臟手術(shù)中，腰麻或硬膜外置管后短時(shí)間內(nèi)靜脈應(yīng)用普通肝素較為常見。此時(shí)應(yīng)遵循指南建議時(shí)間，置管后4h可恢復(fù)肝素治療，停藥4h后可撤管。期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，保持高度警惕。如肝素使

17、用超過4d，那么椎管內(nèi)阻滯和撤管前不需檢杳血小板計(jì)數(shù)。3、低分子肝素LMWH  行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h，麻醉后的12h內(nèi)不繼續(xù)LMWH治療。但如果阻滯或置管較困難，出血偏多的話，需延遲到24h。建議施予神經(jīng)阻滯后的頭24H只給予單次預(yù)防劑量的LMWH。撤管前需停藥12h。4、華法林  口服華法林治療的患者，一般需要在阻滯前45d停用，使INR降低到1.4以下。假設(shè)INR1.4但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量12mg維生素K，使INR盡早恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍手術(shù)期的

18、抗凝治療存爭(zhēng)議。一般認(rèn)為應(yīng)用華法林并使用LMWH或普通肝至少進(jìn)行過渡性抗凝冶療，再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進(jìn)行，同時(shí)監(jiān)測(cè)INR和aPTT。如果有必要在術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間使用予防劑量的華法林，那么需每天監(jiān)測(cè)INRS及神經(jīng)病癥。IRN1.4時(shí)可移除置管，INR在1.53時(shí)撤管需謹(jǐn)慎，INR3時(shí)暫緩撤管并將華林減量。5、ADP受體抑制劑  如氟吡格雷波立維行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定抵克力得需停藥14d。6、GPIIb/IIIa抑制劑  行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復(fù)替羅非班和依替巴肽為8h，阿昔單抗 為2448h。7、溶栓/纖溶藥物 

19、 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)防止椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。 不同的阻滯部位風(fēng)險(xiǎn)不同，椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)最大，需非常謹(jǐn)慎。表淺的部位麻醉易于壓迫預(yù)防血腫，即便形成血腫后也易于減壓，風(fēng)隊(duì)相對(duì)較低。不易壓迫的部位如顱內(nèi)，眼內(nèi)等，一旦形成血腫可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富時(shí)，穿破血管形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大，反之，風(fēng)險(xiǎn)較小。區(qū)域麻醉時(shí)，按阻滯部位考慮，風(fēng)險(xiǎn)由高到低的順序?yàn)椋毫糁睂?dǎo)管的硬膜外麻醉，單次硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，椎旁神經(jīng)阻滯(椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸叢深叢阻滯)，深層神經(jīng)阻滯近端坐骨神經(jīng)阻滯等，淺表血管周圍經(jīng)阻滯(股神經(jīng)阻滯，腋路臂叢神經(jīng)阻滯等)，筋膜神經(jīng)阻滯髂腹股溝神經(jīng)阻滯，髂腹下神經(jīng)阻滯，腹橫肌平面阻滯等，淺表神經(jīng)阻滯頸叢淺叢阻滯等。留置導(dǎo)管技及較單次阻滯風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)要重視移除導(dǎo)管時(shí)可能出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生施行超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。在某些情況下，即使患者沒有抗凝藥應(yīng)用史，術(shù)前也可能因?yàn)楹喜⒓膊〈嬖谀δ苷系K。對(duì)這類患者擬行區(qū)域麻醉時(shí)，需考慮在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周圍組織的可能。尤其是術(shù)后留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛時(shí)，要充分考慮在留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化。合并以下疾病的患者常伴有凝血功能礙：1、創(chuàng)傷  當(dāng)發(fā)生重大創(chuàng)傷時(shí)，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，