山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案

1、關于印發(fā)山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案（試行）的通知魯衛(wèi)疾控字 200842 號各市衛(wèi)生局：為加強全省城市及農村基層慢病綜合防治工作的開展，建立和完善心腦血管疾病等慢病綜合防治模式，不斷提高慢病預防控制工作水平，我們組織擬訂了 山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案（試行），現印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。二八年八月十一日1/23山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治方案（試行）隨著我國社會經濟發(fā)展，以心腦血管疾病為主的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q “慢病 ”）已成為我國越來越嚴重的公共衛(wèi)生問題。中國慢病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢，已經由1991 年的 73.8%上升到 2000 年的 80.9%，死亡數

2、將近 600 萬。山東省因慢病死亡人數占死亡總人數的85以上。 2002年營養(yǎng)調查結果顯示，山東省18 歲以上人口的高血壓患病率高于全國平均水平（ 18.8%）。為加強全省城市及農村基層慢病綜合防治工作，建立和完善心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病綜合防治模式， 不斷提高全省慢病預防控制工作水平，特制定本方案。一、原則心腦血管疾病社區(qū)綜合防治工作按照 “示范引導、循序漸進，綜合干預、注重實效 ”的原則實施。二、工作目標與內容工作目標針對心腦血管疾病的主要危險因素， 采取健康促進綜合干預手段， 開展居民健康檔案及高血壓、 糖尿病系統(tǒng)化管理， 提高人群心腦血管病危險因素知曉率、健康行為形成率及高血壓、

3、 糖尿病病人管理率和控制率， 逐步降低人群心腦血管疾病危險因素水平，探索基層心腦血管疾病綜合防治模式。主要工作內容1、建立、完善慢病防治組織機構及相關政策,為慢病防治可持續(xù)發(fā)展提供組織及政策保障。2、開展以 “合理膳食 ”、 “控制體重 ”和“控煙 ”為核心內容的人群干預，探索慢病危險因素干預模式。3、以慢病社區(qū)綜合防治信息管理系統(tǒng)為技術依托，建立居民健康檔案管理，開展人群健康風險評估，加強對心腦血管高危人群的指導與分級管理。4、利用慢病信息管理系統(tǒng)，開展高血壓、糖尿病跟蹤、隨訪管理，提高管理率、控制率。5、開展腦卒中發(fā)病登記報告及全死因登記報告制度，建立并健全慢病防2/23治監(jiān)測系統(tǒng)，開展干

4、預措施效果評價， 為慢性病防治決策提供科學依據和技術支持手段。三、實施范圍以縣（市、區(qū)）為基本單位，每個市至少在一個縣（市、區(qū)）開展社區(qū)綜合防治試點工作， 每個縣（市、區(qū)）至少覆蓋 2 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），每鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）至少 2 個村（居委會）；覆蓋人群每鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）不低于 5000 人。各市應根據實際工作情況逐步擴大實施防治區(qū)域的范圍和覆蓋人群的數量。四、綜合防治策略全人群干預措施通過社會動員、政策開發(fā)、健康教育等手段，倡導有利于健康的環(huán)境，促進全社會參與，降低全人群健康危險因素水平。1、媒體宣傳。 利用廣播、電視、報紙等新聞媒體對心腦血管等疾病防治工作進行廣泛的宣傳，提高廣大群眾對慢病防治的認

5、識水平。2、公共場所宣傳。 在試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）駐地、試點村（居委會）建立慢病宣傳欄，主要街道粉刷控制慢病的宣傳標語，主要公共場所如政府、醫(yī)院、車站、郵局、銀行、村（居委會）辦公室、老年活動室等醒目地方張貼慢病控制宣傳圖，設立禁煙標志。3、家庭宣傳及干預。 在試點村（居委會）所有家庭發(fā)放慢病防治健康教育讀本，推廣使用鹽勺、油壺，并對使用情況進行指導檢查。4、專題宣傳。 利用世界糖尿病日、全國高血壓日、世界無煙日等宣傳日及集（節(jié)）日，開展專題宣傳巡回展、分發(fā)健康教育資料、現場咨詢等多種形式的健康教育咨詢活動。5、特殊人群干預。 在試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的學校、企事業(yè)單位等場所，開展符合自身特點的慢性病干

6、預活動。重點開展學校 “小手拉大手 ”活動，學校開設健康教育課，通過老師教育學生，學生影響家長，探索學校、家庭健康教育聯動模式。6、激勵機制。 試點村（居委會）開展無煙家庭、控煙先進家庭及個人、合理膳食家庭、優(yōu)秀烹飪主婦等評比活動、小手拉大手先進家庭等評比活動。重點人群干預措施3/23主要是針對高血壓、糖尿病病人及高危人群，采用全面教育與個體指導相結合，通過自我監(jiān)測、隨訪干預和效果評價，提高防病治病意識、改變不良的生活行為和習慣，控制病情，提高生活質量。1、重點人群的選擇。依據中國高血壓防治指南及中國糖尿病防治指南等技術規(guī)范對干預村/社區(qū)的居民進行篩查確定。各地可以利用開展基線調查獲得數據確定

7、高血壓、糖尿病高危人群； 未參加基線調查的居民， 可以通過以下方法確定高危人群：機會性篩查（被動）：醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量和血糖檢查來發(fā)現或確診高血壓和糖尿病高危人群， 且將其納入管理； 或在城市及農村基層衛(wèi)生服務機構（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構）設置血壓、血糖測量點，提供環(huán)境支持，增加檢出機會。重點人群篩查 (主動 )：各醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務站 /村衛(wèi)生室） 門診對首次就診的 35 歲以上患者測量血壓，以早期發(fā)現高血壓高危人群；或根據設立的篩查條件 （如 35 歲以上）開展篩查，檢出高血壓和糖尿病高危人群。通過建立健康檔案，篩查高危人群：健康檔案內容一般包括姓名、

8、性別、出生年月、居住地、職業(yè)和工作地點；疾病的既往史、家族史和現病史；與疾病有關的危險因素；體格檢查結果；實驗室檢查的結果。2、集體教育與咨詢。在高危人群、病人及關鍵人群（如家庭主婦）中采用專家培訓、 同伴教育、一對一交流、 小組討論等形式進行集體宣傳教育和行為干預；干預內容包括科學烹飪、合理膳食、控制體重、適量運動、控煙限酒等。3、個體指導。按照分級管理的原則對高血壓、糖尿病病人進行門診咨詢，根據每個人的健康信息和主要行為生活方式制定個體化指導方案，并提供周期性就診建議。同時，鄉(xiāng)村/社區(qū)醫(yī)生應定期對未定期隨診的病人或行動不便的高血壓病人、糖尿病人進行入戶隨訪，并提出個體化指導方案和建議。4、

9、自我監(jiān)測。主要包括超重和肥胖者使用健康腰圍尺,自我動態(tài)監(jiān)測體重情況；超重和肥胖者家庭建立食物消耗長期帳目以進行膳食監(jiān)測；有血壓和血糖測量條件的個人，應根據醫(yī)生建議定期進行血壓和血糖自我檢測。5、隨訪管理。對高危人群、高血壓和糖尿病病人應按照要求采用規(guī)范化分級隨訪管理，鄉(xiāng)村/社區(qū)醫(yī)生負責病人的隨訪及隨訪信息的記錄和填寫，鄉(xiāng)4/23鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設專門信息管理員，利用計算機和管理軟件逐步建立慢病信息管理系統(tǒng)， 每月進行信息的錄入和上報， 實現健康檔案和病人管理檔案的微機化管理。管理分類：人群健康檔案：對試點村（居委會） 35 歲以上居民建立健康檔案，每兩年全部進行一次體格檢查、

10、隨訪和評價。 高血壓和糖尿病病人檔案：建立高血壓、糖尿病病人管理檔案，對就診、用藥、體檢指標進行隨訪管理。管理內容：健康檔案和病人檔案由基層醫(yī)療機構醫(yī)生在首次隨訪或就診時填寫健康檔案信息卡、 高血壓或糖尿病患者管理卡首頁， 隨訪時將危險因素和臨床情況的改變填寫至隨訪記錄單。 對所有高血壓、 糖尿病患者， 包括給予藥物治療的患者， 須以健康教育為首要控制措施， 通過改變不良生活方式，控制危險因素。對所有高血壓、糖尿病患者針對病情分級不同，采用藥物治療和行為干預相結合的方法進行治療。藥物治療采用一線藥物、小劑量、聯合用藥的原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構將符合轉診條件的患者及時轉向綜合醫(yī)院

11、。五、保障措施加強慢病防治工作的領導。各市和縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門在當地政府的領導下，協(xié)調環(huán)保、教育、宣傳、體育、財政、公安、老齡委等部門，建立慢病防治協(xié)調領導小組， 制定慢病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經費，出臺相關支持政策，明確各部門的職責，保證多部門的參與和支持?？h級衛(wèi)生行政部門成立領導小組辦公室， 負責協(xié)調衛(wèi)生系統(tǒng)內部各衛(wèi)生機構在慢性非傳染性疾病綜合防治中的工作關系及衛(wèi)生資源配置等。制定慢病防治工作的相關政策。各地應研究和制定出臺慢病綜合防治的相關政策，要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二級以上醫(yī)療機構公共衛(wèi)生職能， 將慢病防治優(yōu)先納入相關政策； 新型合作醫(yī)療要把高血壓、 糖尿病、腦卒中等

12、慢性病納入報銷范圍；醫(yī)療機構應對 35 歲以上首診病人實行測血壓制度；同時要出臺公共場所禁止吸煙的規(guī)定，積極開展無煙醫(yī)院、無煙學校的創(chuàng)建活動，從政策方面為慢病綜合防治工作創(chuàng)造支持性環(huán)境。落實慢病防治工作的經費保障。各級衛(wèi)生行政部門要把慢病防治納入公共衛(wèi)生管理，根據本行政區(qū)域內慢病防治工作規(guī)劃的需要，結合本方案要求，5/23做好心腦血管疾病社區(qū)綜合防治工作經費預算，積極向當地政府財政部門協(xié)調，爭取盡快落實保障經費，確保各項工作措施正常開展。同時，要積極擴寬慢病防治工作經費的籌資渠道，動員社會各方面的力量參與、 支持慢病防治工作。強化慢病防治專業(yè)隊伍建設。各市疾控中心要成立專門的慢病防治科（所），

13、并配備專業(yè)人員具體負責慢病防治工作。各縣（市、區(qū)）要整合疾控、醫(yī)療機構的人力資源， 建立專業(yè)化慢病綜合防治隊伍，負責慢病監(jiān)測、 健康檔案管理、人群干預、病人管理技術的指導等， 并以三級醫(yī)療預防保健網和鄉(xiāng)村/社區(qū)衛(wèi)生服務體系為依托，針對基層醫(yī)生進行慢病防治技術系統(tǒng)培訓，內容包括全科醫(yī)療、康復、高血壓等心腦血管疾病防治、健康促進理論、膳食指導等。同時，要加強對各級從事慢病防治工作人員的能力建設， 通過系統(tǒng)培訓和在崗培訓等形式，逐步提高業(yè)務能力和技術水平。六、職責分工衛(wèi)生行政部門。負責慢病干預方案的制定和組織實施，并對方案的執(zhí)行情況進行督導及評估。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應制訂具體實施方案和年度工

14、作計劃， 并將工作開展情況列入縣衛(wèi)生行政部門對相關執(zhí)行機構（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務機構等）年度考核內容之一。疾控機構。具體負責方案的組織實施、技術指導、業(yè)務培訓、信息管理、質量控制和督導評估等工作?？h級疾病控制機構負責本縣（市、區(qū)）的慢病干預工作 ,根據方案要求，制定本縣（市、區(qū)）年度工作計劃和組織實施，對鄉(xiāng)鎮(zhèn) /街道基層醫(yī)生進行業(yè)務指導和培訓，提供適宜的防治方法和技術。醫(yī)療機構。二級以上醫(yī)療機構負責急重癥患者的診斷和救治，將已確診且病情平穩(wěn)的患者轉回基層醫(yī)療機構， 實現規(guī)范化雙向轉診； 承擔公共衛(wèi)生職責，開展慢病宣傳、 慢病發(fā)病報告和死亡登記報告等； 參與對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術指導和

15、培訓； 參與疾控機構組織的慢病方案制定、 督導、質控和效果評價。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構。 負責鄉(xiāng)村 /社區(qū)醫(yī)生慢病防治知識教育的培訓；開展鄉(xiāng)村 /社區(qū)健康教育和危險因素干預， 負責健康教育大課堂、同伴教育等活動的計劃制訂、 組織實施及管理工作； 開展社區(qū)診斷， 建立居民電子健康檔案， 收集居民健康基礎信息， 盡早發(fā)現高危人群并予以干預， 實施6/23患者管理、隨訪和干預；承擔公共衛(wèi)生職責，開展慢病宣傳、發(fā)病報告和死亡登記報告等。村衛(wèi)生室 / 城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構。負責本村/社區(qū)內健康教育宣傳工作，定期更換宣傳欄，發(fā)放宣傳材料，組織開展健康教育大課堂活動；負責本村/社區(qū)居民健康咨詢工

16、作，重點進行高危人群和病人咨詢管理工作；負責本村/社區(qū)居民健康檔案和患病 /高危個體的隨訪管理。七、督導與考核各級衛(wèi)生行政部門要經常組織對轄區(qū)內心腦血管疾病社區(qū)綜合防治工作情況進行督導檢查， 及時發(fā)現問題并予以解決。 各項活動的實施應達到相關技術要求，每項活動結束后， 應有評價報告和總結。 評價包括過程評價和效果評價，通過監(jiān)測資料和專門的抽樣調查，或其它專題調查研究資料進行評價。省里將對各地落實情況進行定期考核（具體標準另行制訂） ，并對考核優(yōu)秀的試點縣（市、區(qū)）給予一定的經費補助和表彰。7/23山東省心腦血管疾病社區(qū)綜合防治干預實施方案根據山東省心腦血管疾病社區(qū)防治綜合干預方案，結合山東省實

17、際情況，心腦血管疾病的社區(qū)綜合防治主要是對目標人群不合理的膳食結構和危險行為方式進行綜合干預， 旨在通過健康宣教和使用健康干預工具提高目標人群的衛(wèi)生知識水平， 改變原有不合理的膳食結構和危險生活方式，逐步建立健康的膳食模式和行為方式， 從而達到降低目標人群吸煙率和肥胖的發(fā)病率進而預防慢病發(fā)生的目的，并探索一套適合我省的人群慢病綜合防治模式。為貫徹落實好綜合防治方案，具體慢病干預方案實施如下：一、健康教育1.大眾媒體宣傳：各縣 (市、區(qū) )應結合當地實際情況，負責通過廣播、報紙和電視等新聞媒體報道慢病防控的相關知識。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）和村則主要通過廣播向轄區(qū)內的居民傳播健康宣教知識。各縣(市、區(qū) )

18、應保留好媒體宣傳的活動記錄、圖片及CD 等資料。2. 利用重大節(jié)假日（如中國高血壓日（ 10.8）、世界無煙日（ 5.31）、聯合國糖尿病日（ 11.14）以及健康節(jié) (9.1)等），面向全縣（市、區(qū)）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全部人群，在縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）同時開展慢病防治的健康宣教活動。由縣 (市、區(qū))負責組織實施包括人員安排、提供宣傳材料，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）負責協(xié)調人員、場地，健康宣教形式包括向群眾分發(fā)健康教育宣傳資料 （包括宣傳手冊和折頁等）、提供現場咨詢和免費義診等。健康教育宣傳資料由縣 (市、區(qū) )負責制作。對每次的宣傳做好詳細的記錄，包括組織者、活動主題、宣傳形式、參加人員、活動照片等 (見附表 1)。

19、8/233. 利用農村趕集及其他群眾集會日，開展與糖尿病、高血壓等慢病有關的健康教育和咨詢活動。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）負責具體安排實施，村協(xié)助，主要采用分發(fā)健康教育資料（宣傳手冊、折頁等） 、提供現場授課、咨詢和免費義診等形式。各縣 (市、區(qū) )負責健康教育宣傳資料的制作，并下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 。對每次的宣傳做好詳細的記錄，包括組織者、活動主題、宣傳形式、參加人員、活動照片。4.干預鄉(xiāng)村的宣傳：a) 設立慢病宣傳欄：各試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）至少設立兩處慢病宣傳欄，每村至少設立 1 處慢病宣傳欄，由縣 (市、區(qū) )統(tǒng)一制作。慢病宣傳欄的內容要每季更換一次， 原則上更換內容由縣 (市、區(qū) )或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）統(tǒng)一負

20、責組織安排，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）及村宣傳欄的更換及維護工作。宣傳欄的內容形式包括宣傳畫、手抄報、電腦噴繪等形式， 內容要以慢性病的預防、慢性病的危險因素控制為主要內容。對每村每期內容都要有照片存檔。b) 粉刷宣傳標語：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）至少粉刷 4 條慢病控制宣傳標語或懸掛宣傳橫幅，各村至少粉刷 2 條慢病控制宣傳標語或懸掛宣傳橫幅。 慢病宣傳標語要標語要求美觀大方，通俗易懂，避免假、大、空。例如：1.每人每天 6 克鹽，控制血壓保健康。2.每人每天半兩油，預防肥胖疾病除。3.每日一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子。c) 張貼宣傳畫和禁煙標志：應在各鄉(xiāng)鎮(zhèn) （社區(qū)）的主要公共場所（政府、醫(yī)院、郵

21、局、銀行等）和各村主要公共場所 （衛(wèi)生室、辦公室、老年活動室等）的醒目地方張貼慢病控制宣傳畫和禁煙標志。宣傳畫的制作主要由縣(市、區(qū) )9/23負責完成，省 CDC 負責提供部分。宣傳畫的內容應定期更換，要求每季度更換一次，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 、村負責更換。各村還應結合當地實際情況，制作黑板報?？h(市、區(qū) )應定期或不定期的將優(yōu)秀的電子宣傳素材統(tǒng)一上傳省CDC，以利于各縣 (市、區(qū) )之間溝通交流，互通有無。5考核評價：過程評價包括考核干預活動次數，察看活動記錄、現場、存檔資料（報紙、 CD、照片）及活動總結等；效果評價通過從農戶中隨機抽取 10 例，調查發(fā)放比例。二、人群干預1健康教育大課堂活

22、動1.1 建立健康教育師資隊伍： 由各縣 (市、區(qū))負責統(tǒng)籌安排。首先，各縣 (市、區(qū))負責從縣級醫(yī)療機構、疾病預防控制機構選定專業(yè)的人員（如專家 /專業(yè)人員/醫(yī)護人員）組建一支相對穩(wěn)定的健康教育師資隊伍， 對其進行簡單的培訓，制定其各自負責的授課內容及形式。 其次，健康教育師資隊伍根據干預的主要內容制作好相應課件，做好備課工作。再次，各縣 (市、區(qū) )應根據項目的進程制定出詳細可行的課程計劃。1.2 健康教育主要對象：慢病人群（高血壓、糖尿病、腦卒中、心腦血管疾病等慢病患者）、高危人群（超重或肥胖人群、吸煙人群）及特殊人群（家庭主婦）等。1.3 健康教育主要內容：按照“平衡膳食 ”、“控制體

23、重 ”、和 “控制吸煙 ”三個專題分別進行，主要內容包括：各種慢性病的危害、早期表現、治療及預防等；健康膳食相關知識；體育運動方面的知識；控煙方面的知識等。上述相關材料由省 CDC 提供部分，也可通過各兄弟縣(市、區(qū) )間相互交流獲得部分，主要則依靠各當地縣 (市、區(qū) )通過報紙、書刊、互聯網等渠道獲得。10/231.4 健康教育主要形式：健康教育大課堂可采取的形式主要有以下幾種，各地可根據當地的實際情況采取適合本地特色的教育形式。a)專家講座：組織健康教育師資的老師對目標人群（慢病人群、高危人群、家庭主婦）以村為單位進行集中授課?？刹捎弥v課、幻燈片等形式進行。b)播放健康教育宣傳VCD 等材

24、料：省 CDC 負責制作糖尿病、高血壓、腦卒中以及如何控制體重、運動、合理膳食的健康教育VCD ，發(fā)放到縣 (市、區(qū))，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村縣 (負責組織場地和設備（電視或投影儀） ，在項目村面向目標人群（慢病人群、高危人群、家庭主婦）進行播放，做好活動記錄。c)同伴教育：選擇能積極主動對行為危險因素進行干預并取得效果的對象對其進行簡單的技能培訓， 在課堂上交流其典型故事、 成功經驗及控制方法等對其他患者及高危人群進行教育，做好活動記錄。d)小組討論：由受過培訓的人員主持，從高危人群或病人中選出部分人員組成小組，選好教育主題，并圍繞主題準備幾個問題，組織他們進行討論，以便加深他們對主題認識和看法

25、，做好活動記錄。1.5 健康教育大課堂的組織實施各縣 (市、區(qū) )制定課程安排計劃并及時下發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） ，并按課程計劃組織師資下鄉(xiāng)講課。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）縣 (市、區(qū) )聯系協(xié)調村委負責組織安排活動場地、設備、授課對象的召集及后勤保障工作等。對每期健康教育大課堂要做好詳細的記錄，包括授課人、授課內容、參加人員、活動照片。1.6 考核評價：過程評價包括健康教育大課堂活動次數、備課筆記、活動11/23記錄和宣傳材料等。 效果評價通過從目標人群中隨機抽取300 例，問卷調查了解其健康知識知曉率、行為改變情況等。2. 專題活動2.1 平“衡膳食 ”干預活動干預對象：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）轄區(qū)內的所有學校小學

26、五六年級、初中一二年級學生及其家長。干預內容：營養(yǎng)與膳食，膳食與肥胖、高血壓、糖尿病等慢病的關系，如何合理膳食，控油壺、鹽勺和控鹽罐的正確使用等。干預形式： “小手拉大手 ”。干預實施：主要分為三個環(huán)節(jié)：a 對學生的教育：由縣 (市、區(qū) )定期組織縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院的專家 /專業(yè)人員 /護理人員到學校進行慢病防治方面的專業(yè)講座，突出主題為 “平衡膳食 ”?？h ( 市、區(qū) )負責與學校協(xié)商，根據其教學情況安排講座時間，可以在課外活動時， 也可利用健康教育課的時間， 盡量在學校大禮堂組織全校學生集中聽講，學校應按照班級組織簽到，并做活動記錄。b 對家長的教育：利用學校專業(yè)講座，在講座結束后

27、向學生發(fā)放膳食與慢病相關知識的宣傳材料（手冊、折頁或傳單等形式） ，由學生帶回家，讓家長閱讀并在學生作業(yè)本上簽字。宣傳材料由縣 (市、區(qū) )負責提供。c 學生帶動家長： 通過學校，動員學生在家庭內部開展 “我勸媽媽少用鹽 ”活動。通過專業(yè)講座， 教授學生正確的膳食習慣以及控油壺、鹽勺和控鹽罐的正確使用方法， 再讓學生指導其家長如何正確使用控油壺、鹽勺和控鹽罐。 鼓勵學生在家庭內部開展控油和限鹽的干預活動，向學生發(fā)放“一周干預情況記錄卡 ”（見附表 3），讓學生如實記錄一周內家庭中鹽油的使用情況，以動態(tài)觀12/23察家庭中鹽油的實際使用量， 并充分發(fā)揮學生對家長的監(jiān)督作用，勸導家長少吃鹽油。 “

28、一周干預記錄卡 ”由家長簽字后于第二周上交老師?！拔覄駤寢屔儆名} ”活動自干預開始， 3 個月為一個階段， 老師到期總結活動開展情況，將結果報告給縣(市、區(qū) )，并對活動中表現好、干預效果的突出的學生給與一定的精神與物質獎勵。考核評價：過程評價：包括考察干預活動次數，察看活動記錄、備課筆記、圖片資料及活動總結等。效果評價：通過設計問卷隨機抽查100 戶家庭和 200 名家長，比較活動前后學生家長知識、態(tài)度、行為的變化，了解其健康知識知曉率以及健康行為形成率的變化情況， 調查干預活動前后家庭油鹽食用及鹽勺、油壺的正確使用情況，評價干預活動效果。2.2 體“重控制 ”專題對學生及其家長的干預活動1

29、）干預對象：各試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）轄區(qū)內的所有學校小學五六年級、初中一二年級學生及其家長。 （同 “平衡膳食 ”干預活動）2）干預內容：肥胖與高血壓、糖尿病等慢病的關系，體力活動與體育鍛煉的基本知識，體育鍛煉與體重控制， 個人運動計劃的制定實施， 健康腰圍尺、體重秤的正確使用等。3）干預形式： “小手拉大手 ”4）干預實施：主要分為三個環(huán)節(jié)：a 對學生的教育：由縣縣 (市、區(qū) )定期組織縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院的專家 /專業(yè)人員 /護理人員到學校進行慢病防治方面的專業(yè)講座，突出主題為“體重控制 ”。縣縣 (市、區(qū) )負責與學校協(xié)商，根據其教學情況安排講座時間，13/23可以在課外活動時， 也可利

30、用健康教育課的時間， 盡量在學校大禮堂組織全校學生集中聽講，學校應按照班級組織簽到，并做活動記錄。b 對家長的教育：利用學校專業(yè)講座，在講座結束后向學生發(fā)放運動與慢病相關知識的宣傳材料（手冊、折頁或傳單等形式） ，由學生帶回家，讓家長閱讀并在學生作業(yè)本上簽字。宣傳材料由縣縣 (市、區(qū) )負責提供。c 學生帶動家長： 通過學校，動員學生在家庭內部開展 “我勸爸媽多運動 ” 活動。通過專業(yè)講座， 教授學生正確的生活習慣和運動方式， 再讓學生幫助其家長如何制定適合其自身的運動計劃并監(jiān)督其實施。向學生發(fā)放“一周干預情況記錄卡 ”（見附表 3），讓學生如實記錄一周內父母的運動情況，記錄內容包括體育鍛煉的

31、方式、 運動時間及運動頻率、 體重與腰圍控制情況等， 并充分發(fā)揮學生對家長的監(jiān)督作用，勸導家長多運動，控制體重?！耙恢芨深A記錄卡 ”由家長簽字后于第二周上交老師?！拔覄癜謰尪噙\動 ”活動自干預開始， 3 個月為一個階段， 老師到期總結活動開展情況，將結果報告給縣(市、區(qū) )，并對活動中表現好、干預效果的突出的學生給與一定的精神與物質獎勵。5）考核評價：過程評價：包括考察干預活動次數，察看活動記錄、備課筆記、圖片資料及活動總結等。效果評價：通過設計問卷隨機抽查100 戶家庭和 200 名家長，比較活動前后學生家長知識、態(tài)度、行為的變化，了解其健康知識知曉率、健康行為改變以及體重腰圍的變化情況，評

32、價干預活動效果。對肥胖人群的干預活動。1） 干預對象：各鄉(xiāng)村的所有肥胖患者2） 干預內容：肥胖與高血壓、糖尿病等慢病的關系，體力活動與體育14/23鍛煉的基本知識， 平衡膳食的基本知識， 體育鍛煉與體重控制， 飲食與體重控制，個人運動計劃的制定實施，健康腰圍尺、體重秤的正確使用等。3）干預形式：發(fā)放健康教育宣傳材料（手冊、折頁等）；使用健康腰圍尺和體重秤。4）干預實施：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村負責組織試點村內肥胖患者，測量并記錄其初始體重和腰圍， 記錄在冊統(tǒng)一管理。 鄉(xiāng)村醫(yī)生負責定期對肥胖患者進行慢病防治宣傳， 發(fā)放健康教育宣傳材料， 并幫助他們制定適合自身情況的個人運動計劃， 鼓勵其多運動， 并定

33、期對他們進行隨訪， 測量并記錄其體重和腰圍，觀察體重和腰圍的變化情況。5）考核評價：過程評價：包括查看活動記錄、圖片資料等。效果評價：年底，每個試點村隨機調查 10 名肥胖患者，測量其體重和腰圍， 評價體重和腰圍控制情況。2.3 控“制吸煙 ”專題無“煙學校 ”的創(chuàng)建創(chuàng)建標準：（見創(chuàng)建標準）目標人群：“無煙學校 ”創(chuàng)建單位內全體師生。開展控煙宣傳和教育的形式：1）制作控煙宣傳欄，制作黑板報，及時更新內容。2）通過校廣播等媒介在課間或中午進行控煙宣傳。3）利用 “世界無煙日 ”等重大節(jié)假日發(fā)放控煙宣傳單。4）學校利用政治學習及教研活動，開展教職工的控煙、戒煙宣傳教育，提高教職工的控煙能力，并有活

34、動記錄。15/235）學校每學期必須開設健康教育課，將控煙知識納入健康教育課內容。利用健康教育課對學生開展“吸煙有害健康 ”的宣傳教育，提高學生的控煙知識水平，培養(yǎng)學生不吸煙的良好習慣。6) 全校范圍內開展控煙知識競賽，成績優(yōu)異者給予一定精神和物質獎勵?？己嗽u價：過程評價：根據 “無煙學校 ”創(chuàng)建標準制定 “無煙學校 ”考核評分表對 “無煙學校 ”的創(chuàng)建進行考核評價。效果評價：通過隨機抽樣和問卷調查，了解學校師生吸煙危害知曉率和吸煙行為改變率。對學生及其家長的干預活動1） 干預對象：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）轄區(qū)內的所有學校小學五六年級、初中一二年級學生及其家長。2） 干預內容：吸煙的危害，吸煙與高血壓、

35、糖尿病等慢病的關系，如何正確對待吸煙等。3）干預形式： “小手拉大手 ”。4）干預實施：主要分為三個環(huán)節(jié)：a 對學生的教育：由縣 (市、區(qū) )定期組織縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院的專家 /專業(yè)人員 /護理人員到學校進行慢病防治方面的專業(yè)講座， 突出主題為 “控制吸煙 ”?？h ( 市、區(qū) )負責與學校協(xié)商，根據其教學情況安排講座時間，可以在課外活動時， 也可利用健康教育課的時間， 盡量在學校大禮堂組織全校學生集中聽講，學校應按照班級組織簽到，并做活動記錄。b 對家長的教育：利用學校專業(yè)講座，在講座結束后向學生發(fā)放控煙與慢病相關知識的宣傳材料（手冊、折頁或傳單等形式） ，由學生帶回家，讓家16/23

36、長閱讀并在學生作業(yè)本上簽字。宣傳材料由縣縣(市、區(qū) )負責提供。c 學生帶動家長： 通過學校，動員學生在家庭內部開展“我勸爸爸少吸煙 ”活動。通過專業(yè)講座， 教授學生正確的生活方式， 再讓學生幫助其家長戒煙或控煙。向學生發(fā)放 “一周干預情況記錄卡 ”（見附表3），讓學生如實記錄一周內父母吸煙的情況， 記錄內容包括是否吸煙、 一周內在家中吸煙次數， 每天吸煙量等，并充分發(fā)揮學生對家長的監(jiān)督作用，勸導家長少吸煙甚至不吸煙。 “一周干預記錄卡 ”由家長簽字后于第二周上交老師?！拔覄癜职稚傥鼰?”活動自干預開始， 3 個月為一個階段， 老師到期總結活動開展情況，將結果報告給縣縣(市、區(qū) )，并對活動中

37、表現好、干預效果的突出的學生給與一定的精神與物質獎勵。5）考核評價：過程評價：包括考察干預活動次數，察看活動記錄、備課筆記、圖片資料及活動總結。效果評價：通過設計問卷隨機抽查100 戶家庭和 200 名家長，比較活動前后學生家長知識、態(tài)度、行為的變化，了解其健康知識知曉率、健康行為改變情況，評價干預活動效果。無“煙醫(yī)院 ”的創(chuàng)建無“煙醫(yī)院 ”創(chuàng)建標準：（見無煙醫(yī)院標準）目標人群：“無煙醫(yī)院 ”創(chuàng)建單位內所有職工。開展控煙宣傳和教育的形式：1）在侯診區(qū)、診療區(qū)、病房區(qū)以及會議室、辦公室、接待室、餐廳等公共場所要張貼統(tǒng)一的禁止吸煙標志；2) 通過組織專家講座或播放“吸煙有害健康 ”的宣傳 CD 教

38、育等多種形式17/23對職工集中進行控煙宣傳，認真作好活動記錄和備案。3) 將“遵守醫(yī)院控煙規(guī)章 ”作為醫(yī)務人員評優(yōu)的一項指標；4) 在全院醫(yī)務人員內部開展預防控煙知識競賽活動，成績優(yōu)異者給予一定精神和物質獎勵?？己嗽u價：過程評價：根據 “無煙醫(yī)院 ”創(chuàng)建標準制定 “無煙醫(yī)院 ”考核評分表對 “無煙醫(yī)院 ”的創(chuàng)建進行考核評價。效果評價：通過隨機抽樣和問卷調查，了解醫(yī)院醫(yī)護人員吸煙危害知曉率和吸煙行為改變率。3. 干預工具的使用3.1 健康腰圍尺干預實施：由縣 (市、區(qū) )負責提供腰圍尺，并指導高血壓、糖尿病病人及高危人群正確使用健康腰圍尺。鄉(xiāng)村醫(yī)生負責定期對高血壓、 糖尿病病人進行隨訪（詳見病

39、例管理方案的實施），測量并記錄其腰圍，觀察其腰圍變化情況。肥胖的指標：體質指數（BMI ）、腰圍計算公式： BMI =體重（ kg）/身高（ m）2判斷標準： BMI 24超重； BMI 27肥胖腹部肥胖：腰圍 85cm（男）；腰圍 80cm（女）考核評價：年底，每個縣(市、區(qū) )隨機調查 100 名肥胖患者，測量腰圍，腰圍成功降低5cm 者視為控制效果良好，計算腰圍控制率。3.2 控油壺、鹽勺和控鹽罐（2008 年 5 月 -12 月）干預實施：由各縣 (市、區(qū) )提供控油壺、 鹽勺和控鹽罐， 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村負責將控油壺、鹽勺和控鹽罐發(fā)放到每個家庭，并抽取20 戶家庭，指18/23導家庭主婦控油壺、 鹽勺和控鹽罐的正確使用， 幫助家庭主婦合理控制鹽、 油的攝入量。縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定期對家庭鹽、