胃癌外科治療研究進展PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1胃癌外科治療研究進展胃癌外科治療研究進展第七版胃癌分期及指南新觀點解讀結(jié)語胃癌的微創(chuàng)治療進展胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科165432 7概述第1頁/共42頁概述1 第2頁/共42頁 1概述 胃癌為消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國各種惡性腫瘤之首位，在男性為僅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例約21，發(fā)病年齡高峰為50歲60歲。病理分型：早期胃癌 病變局限于粘膜或粘膜下層，不論大小及是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。幾個概念：【小胃癌】直徑10mm；【微小胃癌】直徑5mm；【一點癌】病變更小，僅活檢為癌。進展期胃癌 病變超出粘膜下層而侵入肌層（中期

2、胃癌），侵出漿膜達鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移（晚期胃癌） 第3頁/共42頁概述概述-胃的淋巴結(jié)分組（胃的淋巴結(jié)分組（1616組）組）1 賁門右淋巴結(jié)。賁門左淋巴結(jié)。胃小彎淋巴結(jié)。 胃大彎淋巴結(jié)。 幽門上淋巴結(jié)。幽門下淋巴結(jié)。胃左動脈干淋巴結(jié)肝總動脈干淋巴結(jié) 腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。脾門淋巴結(jié)。脾動脈干淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。胰頭后淋巴結(jié)。腸系膜根部淋巴結(jié)。結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。腹主動脈周圍淋巴結(jié)。第4頁/共42頁 第七版胃癌分期及指南新觀點解讀2第5頁/共42頁 2 日本胃癌學(xué)會于2010年3月發(fā)行了修訂后的第14版胃癌處理規(guī)約。 與其前的13版“規(guī)約”最大的不同之處是在胃癌的臨床分期方面做了重大的

3、變更，廢棄了解剖學(xué)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)站的N分期，采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期的以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)分期的N分期，從而完成了日本胃癌臨床分期與UICC的TNM分期整合。 時至今日，日本的第14版“規(guī)約”與第7版UICC/TNM分期殊途同歸，形成今天世界上統(tǒng)一的共用的臨床分期。 兩大分期體系經(jīng)歷半個世紀(jì)的演進，逐漸成為精確、科學(xué)的體系。第七版胃癌分期及指南新觀點解讀第6頁/共42頁第七版胃癌分期及指南新觀點解讀第七版胃癌分期及指南新觀點解讀2 第7頁/共42頁第七版胃癌分期及指南新觀點解讀第七版胃癌分期及指南新觀點解讀2 第8頁/共42頁 2區(qū)分漿膜下層（SS）的意義所在近年研究發(fā)現(xiàn)，胃癌漿膜受侵

4、，漿膜已有缺損、脫落，實際上癌細胞已破壞漿膜，癌已暴露于腹腔。脫落癌細胞(exfoliated cancer cell，ECC)陽性是影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素之一。然而，術(shù)中肉眼判定癌是否穿破漿膜有時甚難。胃癌增殖生長方式有明顯不同。癌灶浸潤增殖與周圍組織界限不清者多為浸潤型胃癌，術(shù)中肉眼多判定為SS，但病理學(xué)觀察多數(shù)已達漿膜、ECC(+)，預(yù)后明顯不良。第9頁/共42頁第七版胃癌分期及指南新觀點解讀第七版胃癌分期及指南新觀點解讀2 強調(diào)了內(nèi)窺鏡在胃癌的診斷、分期、治療和復(fù)查中的重要作用。在診斷方面，確定腫瘤的位置和大小，使用內(nèi)窺鏡鉗取活檢送病理。對于早期胃癌，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（

5、EMR）和內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（ESD）是一種有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方式，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療早期胃癌的選擇之一。超聲內(nèi)鏡（EUS）可以確定腫瘤的侵犯深度（T），發(fā)現(xiàn)胃周腫大淋巴結(jié)（N），是治療前分期的重要檢查方法。對于早期胃癌，超聲內(nèi)鏡是確定能否實施EMR或ESD手術(shù)的必要檢查。 第10頁/共42頁第七版胃癌分期及指南新觀點解讀第七版胃癌分期及指南新觀點解讀2 建議對不能切除的局部進展期胃癌、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃或胃和食管結(jié)合部腺癌，考慮使用曲妥珠單抗治療，同時，研究發(fā)現(xiàn)：對于HER2免疫組化為（+）/（+）的患者，曲妥珠單抗效果更好。因此，指南中強調(diào)胃癌術(shù)后病理學(xué)標(biāo)本推薦采用免疫組化的方法來檢測HR

6、E2的表達情況。 第11頁/共42頁第七版胃癌分期及指南新觀點解讀第七版胃癌分期及指南新觀點解讀2 不建議將PET/CT作為常規(guī)檢查手段，但是對于懷疑有遠處轉(zhuǎn)移有無明顯影像學(xué)證據(jù)的病例，可行PET/CT檢查。 PET/CT對腫瘤細胞浸潤胃壁深度和病灶周圍區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示不佳，因此，其對于T分期和N分期準(zhǔn)確率低于增強CT，但是對進展期胃癌的遠處轉(zhuǎn)移，如肝、肺、腹膜和骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率則明顯增高。第12頁/共42頁胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科( sentinel node navigation surgery SNNS)3 第13頁/共42頁 3胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科( sentinel node nav

7、igation surgery SNNS)半個多世紀(jì)以來，以規(guī)范性手術(shù)治療早期胃癌獲得了滿意的效果，怎樣在不影響治療效果的前提下，合理地縮小手術(shù)范圍，降低手術(shù)創(chuàng)傷，保留部分臟器的功能就成為胃癌臨床研究的熱點之一。在早期胃癌病例較多的地區(qū)，這種早期胃癌的縮小手術(shù)與進展期胃癌綜合治療的研究同樣重要?？偨Y(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與規(guī)律發(fā)現(xiàn)，早期胃癌出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過20%，且極少出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，合理地縮小胃周淋巴結(jié)的清掃范圍就成為胃癌縮小手術(shù)研究的主要內(nèi)容之一。 第14頁/共42頁胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 早期胃癌前哨淋巴結(jié)的研究是對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的高度概括，是多年來人們對胃

8、癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律探索過程的升華。前哨淋巴結(jié)（Sentinel node）是指最先接受來自腫瘤淋巴回流液的淋巴結(jié)。以前哨淋巴結(jié)的病理狀態(tài)確認(rèn)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并以此為據(jù)進一步選擇合理的淋巴結(jié)清掃范圍即稱為前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航（Sentinel node navigation）。前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科技術(shù), 就是在這一背景下產(chǎn)生的, 無疑有著重要的臨床意義。第15頁/共42頁胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 早期胃癌前哨淋巴結(jié)的研究是對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的高度概括，是多年來人們對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律探索過程的升華。胃的復(fù)雜的淋巴回流系統(tǒng)必須用比較細致的淋巴結(jié)分組才能夠詳細地加以描述，臨床應(yīng)用雖

9、感繁瑣、不便，但在研究、揭示胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律上卻起到了重要作用。 第16頁/共42頁胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非常復(fù)雜的，不易掌握其規(guī)律，難以用簡單的方法籠統(tǒng)地概括，而前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科又試圖以簡單的、個別淋巴結(jié)的快速活檢來概括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。顯然，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航并不太適合無固定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式可循的進展期胃癌，而只適合于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，規(guī)律較易掌握的早期胃癌的治療。目前尋找前哨淋巴結(jié)多采取示蹤法。常用示蹤劑如納米活性炭、亞甲藍等。第17頁/共42頁胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 檢測的結(jié)果，也體現(xiàn)出了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的許多不同于乳癌

10、、結(jié)腸癌的復(fù)雜性。幾乎所有的報告均提示胃癌的前哨淋巴結(jié)是多個，而非單個，這也說明了在細密的網(wǎng)格狀淋巴回流系統(tǒng)里，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多向性與隨機性是以單個淋巴結(jié)不可能概括的。另外，前哨淋巴結(jié)并非都出現(xiàn)在原發(fā)灶周圍，有時直接顯示在第2站淋巴結(jié)，有的甚至為第3站淋巴結(jié)，這與胃癌淋巴結(jié)的部分“跳躍轉(zhuǎn)移”現(xiàn)象相符合。 第18頁/共42頁胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 同時，示蹤劑可以作為化療藥物載體攜帶化療藥物，進行淋巴結(jié)或腹腔靶向化療，提高患者療效，降低化療副作用。未來，隨著檢測方法準(zhǔn)確性的提高，對前哨淋巴結(jié)研究的深入，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航在胃癌的治療中會有很好的發(fā)展前景。 第19頁/共42頁

11、胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論4 第20頁/共42頁 4胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論1987年，德國學(xué)者Siewert等首次提出了食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）這一概念，將位于食管胃連接線（齒狀線）上下5cm范圍內(nèi)的腺癌統(tǒng)稱為AEG，并根據(jù)癌腫主體部位與齒狀線的關(guān)系將AEG分為Siewert、型。近20年來，AEG的發(fā)病率持續(xù)上升，受到越來越多的關(guān)注。AEG具有特殊的生物學(xué)行為，且年存活率較低。因此，2000年的WHO腫瘤分類中已將AEG作為一類疾病單獨列出。第21頁/共42頁胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與

12、爭論胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論4 第22頁/共42頁胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論4 手術(shù)路徑：AEG的手術(shù)徑路可分為經(jīng)胸和經(jīng)腹兩大類，前者包括左胸切口、左胸腹聯(lián)合切口以及右胸腹兩切口（Ivor-Lewis徑路）三種徑路，后者則主要采用經(jīng)腹食管裂孔徑路（abdominal-transhiatal approach，簡稱TH徑路）。理想的手術(shù)徑路應(yīng)該能保證腫瘤病灶的根治性切除，同時有利于徹底清掃引流區(qū)域的淋巴結(jié)，從而達到有效的治療目的。為此。對手術(shù)入路的考量應(yīng)該基于切除長度和淋巴結(jié)清掃兩個方面。I 型AEG縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，采用經(jīng)胸徑路手術(shù)有利于縱隔淋巴結(jié)的

13、徹底清掃，理論上可能有益生存。、型AEG未侵及食管者通常無需切開食管裂孔，單純經(jīng)腹手術(shù)即可。第23頁/共42頁胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論4 切除范圍：I型AEG應(yīng)常規(guī)行食管次全切除加近端胃切除術(shù)。由于食管切緣陽性是影響預(yù)后的重要因素，為避免切緣癌殘留，有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量多地切除食管，甚至要求上切緣距離癌腫810cm以上。然而，過多地切除食管通常并無必要，目前比較普遍認(rèn)同的觀點是：I型AEG根治術(shù)中上切緣至少應(yīng)達到5cm以上。、型AEG原則上應(yīng)按照胃上部癌的治療原則進行手術(shù)。近端胃切除術(shù)可能會影響根治手術(shù)的徹底性，并影響部分病人的預(yù)后。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與全胃

14、切除相比，近端胃切除術(shù)后返流性食管炎和食管胃吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能對病人術(shù)后飲食、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量影響更大。鑒于此，目前越來越多的中心傾向于選擇全胃切除治療胃上部癌。第24頁/共42頁胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論4 目前，東西方學(xué)者對AEG根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的基本原則逐漸形成如下共識：（1）各型AEG根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃均應(yīng)以腹部為重點，是否行縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)根據(jù)腫瘤類型、分期、食管浸潤程度而定。（2）型AEG應(yīng)參照食管鱗癌的手術(shù)原則處理，除少數(shù)早期病例外，術(shù)中應(yīng)常規(guī)清掃賁門左右、胃小彎、腹腔動脈分支周圍以及上下縱隔淋巴結(jié)。（3）、型AEG原則上按照

15、胃上部癌的手術(shù)規(guī)范確定淋巴結(jié)清掃范圍（D1D2術(shù)），癌腫浸潤食管者應(yīng)考慮同時清掃后下縱隔、食管裂孔和膈下淋巴結(jié)。、型AEG 原則上不行上縱隔淋巴結(jié)清掃。第25頁/共42頁胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點與爭論4 第7版分期中，對于食管和胃食管結(jié)合部腺癌的分期也進行了修訂：根據(jù)腫瘤侵犯深度（T），淋巴結(jié)情況（N），遠處轉(zhuǎn)移（M）和腫瘤分化級別（G）進行綜合分期。 2011版NCCN胃癌指南提出食管和胃食管結(jié)合部腺癌、鱗癌和胃癌的化療方案可以通用。但這一觀點，國內(nèi)部分專家并不完全同意。 第26頁/共42頁我們處理食管胃結(jié)合部腫瘤我們處理食管胃結(jié)合部腫瘤的臨床經(jīng)驗：的臨床經(jīng)驗：

16、 第27頁/共42頁胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 第28頁/共42頁 胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理肝臟是胃癌遠處轉(zhuǎn)移的最常見靶器官。術(shù)前已明確或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移占胃癌病例的2.0%9.9%。此外，在接受根治性切除術(shù)的胃癌病人中13.0%30.0%將最終出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。胃癌肝轉(zhuǎn)移（gastric cancer with liver metastasis，GCLM）不僅預(yù)后差（5年存活率10%），還是其最常見的死亡相關(guān)原因。55第29頁/共42頁胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 GCLM的“治愈性”手術(shù)意味著實施針對原發(fā)癌灶的D2胃癌切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除。首先應(yīng)需區(qū)分同時性和異時性GCLM。當(dāng)前針對兩者的定義尚未達成共識

17、：Hwang等將同時性GCLM 定義為術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，或胃癌術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，而Thelen等則將同時性GCLM定義為胃癌術(shù)后6個月。異時性肝轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胃癌術(shù)后2年內(nèi)。此外，GCLM還可按肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量及分布被定義為：H1，轉(zhuǎn)移灶局限于1個肝葉；H2，兩個肝葉可見數(shù)個散在轉(zhuǎn)移灶；H3，兩個肝葉可見多量、散在轉(zhuǎn)移灶。影響接受“治愈性”手術(shù)的GCLM病人預(yù)后的因素包括：（1）胃癌的臨床病理特點；（2）肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量及分布；（3）肝轉(zhuǎn)移灶切除的時機；（4）手術(shù)切緣（包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn) 移灶切緣）。GCLM病人“治愈性”手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)把握以下幾點：（1）無腹腔種植或其他肝外轉(zhuǎn)移；（2）原發(fā)

18、灶具備D2胃癌切除可能；（3）肝轉(zhuǎn)移灶技術(shù)上可切除，殘肝貯備有保障。第30頁/共42頁5 如果轉(zhuǎn)移灶不可切除，理論及實驗依據(jù)支持為無梗阻、穿孔、出血并發(fā)癥的GCLM病人實施胃癌姑息性切除術(shù)。這些依據(jù)包括：（1）消除發(fā)生上述合并癥的風(fēng)險或延緩其出現(xiàn)；（2）降低機體腫瘤負荷；（3）降低腫瘤的代謝需求；（4）癌瘤分泌抑制免疫的細胞因子，胃癌姑息性切除對機體 而言具有一定的免疫學(xué)意義。然而臨床研究結(jié)論與上述理論依據(jù)存在一定的分岐。實際工作中，胃癌姑息性切除未能取得十分滿意的結(jié)果。胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理第31頁/共42頁5 目前，肝轉(zhuǎn)移灶的消融治療成為GCLM病人的重要手段：（1）即使接受了“

19、治愈性”手術(shù)，GCLM 病人預(yù)后仍然 較差；（2）涉肝手術(shù)較復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；（3）消融治療相對簡便、易行、有效且風(fēng)險低，并可重 復(fù)實施。常見的消融技術(shù)包括射頻消融（radio-frequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和冷凍消融，每一項均可單獨使用或與胃癌手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，分別可行超聲或CT引導(dǎo)的經(jīng)皮途徑、經(jīng)腹腔鏡途徑或開放手術(shù)途徑。胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理第32頁/共42頁5 GCLM肝轉(zhuǎn)移灶的放射介入治療常用手段包括：肝動脈灌注化療（HAI）、肝動脈栓塞治療（TAE）及TACE。HAI利用化療藥的首過效應(yīng)，使肝轉(zhuǎn)

20、移灶具有較高的局部藥物濃度，且無明顯的全身毒副反應(yīng)。該治療不僅用于控制局部轉(zhuǎn)移灶，還作為術(shù)前降期治療方案，通過縮小腫瘤體積，獲得降期效果，從而實現(xiàn)進一步的手術(shù)切除目的。TACE通過化療藥物與血管栓塞物聯(lián)合應(yīng)用，不僅使組織局部獲得更高的藥物濃度，而且阻斷了腫瘤的血供，因而具有更強的抗腫瘤效果。胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理第33頁/共42頁胃癌的微創(chuàng)治療6 第34頁/共42頁 6胃癌的微創(chuàng)治療1994年Kitano等報道了首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)(lapa roscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)后，早期胃癌 的腹腔鏡根治術(shù)在日本和韓國得到了蓬勃發(fā)展

21、，隨后1999年Uya ma等報道了進展期胃癌的腹腔鏡下D2根治術(shù)。經(jīng)過l0余年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌治療上已經(jīng)成熟， 它與開腹手術(shù)近、遠期療效相當(dāng)，已被新版的日本胃癌治療規(guī) 約接受為IA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，設(shè)備及器械的更新，進 展期胃癌的腹腔鏡根治術(shù)在技術(shù)上的安全性、可行性已得到證 實。如何在不影響患者生存率的前提下，采用微創(chuàng)技術(shù)，使胃癌患 者既能安全和有效地進行手術(shù)治療，又能最終減輕創(chuàng)傷、改善 生存質(zhì)量，是目前國內(nèi)外該領(lǐng)域研究的一大熱點。第35頁/共42頁胃癌的微創(chuàng)治療胃癌的微創(chuàng)治療6 對于胃癌的微創(chuàng)治療，一定要堅持安全性和根治性第一，微創(chuàng)性第

22、二的原則。 目前，比較一致的觀點是：早期胃癌是行微創(chuàng)手術(shù)的最佳適應(yīng)證，因為早期胃癌尚未侵犯胃漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機會少，預(yù)后佳。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上亦是可行的，但腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌這一適應(yīng)證仍需進一步研究結(jié)果證實。第36頁/共42頁6 早期胃癌的微創(chuàng)治療方法主要有兩大類，即早期胃癌的微創(chuàng)治療方法主要有兩大類，即內(nèi)鏡下治療和腹腔鏡手術(shù)內(nèi)鏡下治療和腹腔鏡手術(shù)治療，治療，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和外科微創(chuàng)技術(shù)的提高，胃癌微創(chuàng)治療的比例越來越高。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和外科微創(chuàng)技術(shù)的提高，胃癌微創(chuàng)治療的比例越來越高。2. 2. 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(

23、endoscopic mucosal resection(endoscopic mucosal resection，EMR)EMR) EMR EMR是內(nèi)鏡下治療早期胃癌最早應(yīng)用的手段，迄今已有二十余年的歷史，隨是內(nèi)鏡下治療早期胃癌最早應(yīng)用的手段，迄今已有二十余年的歷史，隨著病例的增多及經(jīng)驗的積累，其適應(yīng)證也基本成熟并得到公認(rèn)。即術(shù)前判斷著病例的增多及經(jīng)驗的積累，其適應(yīng)證也基本成熟并得到公認(rèn)。即術(shù)前判斷沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌、病變局限在黏膜內(nèi)、病灶直徑在沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌、病變局限在黏膜內(nèi)、病灶直徑在2cm 2cm 以下、組以下、組織分型是分化型、不合并潰瘍者?？椃中褪欠只汀⒉缓喜冋?。3. 3. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosaldissection