肝移植病人的術后護理PPT學習教案

1、會計學1肝移植病人的術后護理肝移植病人的術后護理n肝移植術是對晚期肝 病病人進行的巨大創(chuàng)傷性手術。手術常伴有大量的出血，滲血、滲液及輸血、輸液治療。長時間的手術打擊，無肝期及新肝的灌注損傷等均可導致機體病理、生理、化學及血流動力學等方面的變化，術后各方面的監(jiān)護與管理直接關系到病人的近遠期療效。第1頁/共19頁第2頁/共19頁一、接待病人一、接待病人第3頁/共19頁剩余液體在用液體胃 管引流管靜脈管路氣管插管體溫監(jiān)測意識監(jiān)測SpO2監(jiān)測血壓監(jiān)測管管 路路皮皮 膚膚液液 體體床旁監(jiān)護床旁監(jiān)護患者患者心電監(jiān)測 護護 士士1與手術護士交接與手術護士交接尿尿 管管剩余剩余液體液體在用在用液體液體胃胃 管

2、管引流管引流管靜脈靜脈管路管路氣管氣管插管插管體溫體溫監(jiān)測監(jiān)測意識意識監(jiān)測監(jiān)測SpO2監(jiān)測監(jiān)測血壓血壓監(jiān)測監(jiān)測管管 路路皮皮 膚膚液液 體體 床旁監(jiān)護床旁監(jiān)護患者患者心電心電監(jiān)測監(jiān)測 護護 士士第4頁/共19頁n1、體溫的監(jiān)測：由于長時間手術暴露、大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注可致患者體溫過低，血液灌注不足也可使體溫過低，體表或中心溫度有時可低于35度或33度，應予以呼吸器加溫，體表保溫及輸入液體管道的加溫，同時嚴密監(jiān)測體溫的 變化，防止感染及排斥反應的發(fā)生。第5頁/共19頁n2、呼吸的監(jiān)測：因手術的影響加之術后免疫抑制劑的應用，術后患者易發(fā)生肺不張，肺部感染、反應性胸腔積液等合并癥，應盡早

3、拔除氣管插管，恢復自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維護呼吸功能，盡可能早期拔除胃管。保證呼吸道通暢，術后嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、氣道內壓、潮氣量、監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析以及咳嗽、咳痰等情況。鼓勵病人行深呼吸、有效咳嗽，定時予翻身拍背、霧化吸入以清除呼吸道分泌物和促進肺泡充盈擴張。注意觀察有無肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，每日拍胸片，動態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況第6頁/共19頁n3、循環(huán)的監(jiān)測：術后嚴密監(jiān)測心率、血壓、肺動脈壓、肺楔壓、心排量的變化，監(jiān)測CVP及每小時尿量等。以小劑量多巴胺微泵靜脈維持，以擴張腎血管，早期維持每小時尿量在200ML左右，以后每小時維持在100ML左右。根據(jù)血壓

4、、肺動脈壓、CVP、尿量等維持體液及酸堿平衡，保持輕度高血壓、低CVP、以利腎臟灌注和肝靜脈回流。嚴格控制采血量，采血時應盡可能將不同監(jiān)測項目綜合后統(tǒng)一進行，最大限度減少失血量。第7頁/共19頁n4、凝血 功能的監(jiān)測：肝移植術中經歷了“無肝期”，供肝經受低溫灌注和保存的損傷，肝功能，尚未完全恢復，凝血功能紊亂，加之手術創(chuàng)面大，術后易發(fā)生不同程度的出血，因此術后在監(jiān)測DIC、PT、及血RT的同時應密切觀察引流液的量、性質、防止腹腔內出血；注意尿色的變化以防膀胱出血；注意全身皮膚黏膜有無淤血斑，出血點，盡量減少動靜脈穿刺；觀察神志變化及肢體 活動情況以預防顱內出血。第8頁/共19頁n5、排斥反應的

5、監(jiān)測：肝移植術后超急性排斥反應較少見，多為急性和慢性排斥反應，急性排斥反應多發(fā)生在移植術后1個月內，首次排斥反應多在移植后5-10天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系統(tǒng)急劇上升，最直接且反應最快的指標是膽汁量銳減，稀薄而色淡。慢性排斥反應表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高、AST升至200300單位/L，但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個體差異而表現(xiàn)不一，有的以腹脹、食欲驟減、肝區(qū)脹痛為主、有的以煩躁不安或夜間不能入睡為主、有的則表現(xiàn)為精神萎靡、膽汁分泌減少或顏色變淡、黃疸加深。排斥反應常出現(xiàn)臨床癥狀，其后才出現(xiàn)客觀指標。因此需嚴密觀察及時發(fā)現(xiàn)和處

6、理，每小時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物，每日檢測生化全項，觀察有無黃疸及腹水，每日測腹圍的變化。第9頁/共19頁n6、管道的監(jiān)護：管理好各導管是護理肝移植病人的重要環(huán)節(jié)之一。肝移植術后一般需要放置氣管插管，胃管、腹腔 引流 管（三根，分別位于小網膜孔、右肝下和左肝下）T管，留置導尿管、漂浮導管、動脈測壓管等。應保持各管道的通暢，嚴密觀察、記錄各引流管的量和性質。按醫(yī)囑采集標本送檢，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，每日更換傷口及引流管周圍敷料，特別是 對T管的護理尤未重要，T管是反映排斥反應的窗口。應防止脫落或引 流管扭曲或引流物堵塞等原因影響膽汁引流，延誤診斷及觀察治療效果。正常膽汁為較清

7、的金棕色液體，放置時間過長可變?yōu)樯罹G色，深褐色膽汁可能提示有供肝的缺血性損傷或壞死，膽汁量銳減、色淡而稀薄常提示有移植肝的排異，術后T管內無膽汁預示T管阻塞、肝動脈血栓或原發(fā)性肝臟無功能可能，T管造影一般在術后7天以后，造影前后預防性的應用抗生素，因患者大多數(shù)有低蛋白血癥，加上皮質激素的應用，故T管竇道的愈合 時間較長，T管拔除一般在術后的3-6個月。第10頁/共19頁n移植術后感染是死亡的主要原因。主要有細菌、病毒及真菌感染，原因與免疫抑制劑、廣譜抗生素的應用及手術時間的長短等有關：常見有切口、肺部、泌尿道、腹腔、膽道、皮膚黏膜等感染。第11頁/共19頁第12頁/共19頁n2.嚴格無菌技術操

8、作：進行任何操作及接觸病人均應戴手套、口罩、穿隔離衣、保持各導管清潔無菌和引流通暢，保持傷口干燥，不受污染。若傷口敷料有滲出，應及時更換并注意無菌操作。定時行引流液、膽汁、血、痰、尿培養(yǎng)及藥敏，觀察有無感染的跡象。第13頁/共19頁3.加強基礎護理： 做好基礎護理，病人保持六潔（口腔、皮膚、會陰、頭發(fā)、 手足）口腔護理每日3次，堿性漱口水定時漱口，并注意觀察有無潰瘍、真菌感染的發(fā)生，稀碘伏液會陰消毒每日3次，鼻腔、外耳道用碘伏棉簽擦拭，每日兩次用溫水擦拭病人全身。保持皮膚清潔，及時更換衣褲、防止皮膚感染，并保持床鋪干燥、平整、防止體表皮膚破損。第14頁/共19頁n免疫抑制治療是肝移植術后排斥反

9、應預防和治療的必要手段，必須終生服用。但是免疫抑制藥物毒副作用大，應在醫(yī)生的指導下根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情況進行合理用藥，病人應該知道服藥時間，作用持續(xù)時間，大致的作用機制及其可能出現(xiàn)的副作用，加強病人在治療中的參與意識。對合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用，預防和治療排斥反應有重要意義。肝移植術后免疫抑制劑多用以環(huán)孢A為主的三聯(lián)療法（環(huán)孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506為主的二聯(lián)療法（FK506+激素）。護士應對這些藥物的副作用及注意事項向病人及家屬進行詳細的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對移植器官的損害。第15頁/共19頁n1.指導病人正確服藥：口服環(huán)孢A有油劑和膠囊兩種，

10、如服用油劑者，應在飯前半小時服用，并加入牛奶或果汁等飲料中送服，或滴在面包或餅干上一起服用。既可減少胃腸道反應同時也能增加環(huán)孢素A的利用度。為維持血藥有效濃度，一定要按時按量服用，定時測血藥濃度并告知正常范圍，以便自行監(jiān)測。抽血時間安排在最后一次用藥后的12小時，進食前抽血以免影響測定結果。環(huán)孢素A和FK506均為不溶與水的油性制劑，口服后需經膽汁乳化后方可吸收，因此，膽汁外引流后顯著影響藥物的吸收。使用時予以充分的注意，常需成倍增加口服用量后才能維持最低血藥濃度，腹瀉、嘔吐時也常常會影響藥物的吸收，應根據(jù)情況及時加添劑量，加強血藥濃度的監(jiān)測，盡可能根據(jù)血藥濃度的水平調整次日的用藥量，此外，麻醉及便秘時胃腸蠕動功能減弱，?？蓪е滤幬镂赵黾樱瑥亩哐帩舛?，因此，在用藥時必須考慮到這些因素。第16頁/共19頁n2.觀察藥物副作用：環(huán)孢素A和FK506主要的毒副作用為肝腎毒性，血壓升高，神經毒性等。服藥期間應測定肝腎功能，避免與加重肝腎毒性作用的藥物合用（如氨基甙類、兩性霉素B、環(huán)丙沙星等）定時測血壓，若發(fā)生高血壓則可用降壓藥物治療。硫唑嘌呤