腎病綜合征患者的抗凝治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1腎病綜合征患者的抗凝治療腎病綜合征患者的抗凝治療第1頁/共32頁腎病綜合征定義腎病綜合征定義第2頁/共32頁第3頁/共32頁第4頁/共32頁腎小球?yàn)V腎小球?yàn)V過膜通透性過膜通透性低白蛋白血癥低白蛋白血癥液體從血管漏出液體從血管漏出尿液丟失尿液丟失凝血抑制凝血抑制物物,纖溶酶纖溶酶原增加原增加肝臟合成肝臟合成纖維蛋白原、纖維蛋白原、輔因子、脂輔因子、脂 蛋白等蛋白等血小血小板聚集板聚集內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞功能受損功能受損血液濃縮血液濃縮高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)類固醇治療類固醇治療利尿劑利尿劑免疫性損傷免疫性損傷腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機(jī)制腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機(jī)制第5頁/共32頁靜脈血栓栓塞癥（VTE）

2、深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT 50%DVT有無癥狀PE第6頁/共32頁李世軍等，CNDT,2012;21:29 第7頁/共32頁血栓部位血栓部位例數(shù)例數(shù)(%)(%)腎靜脈腎靜脈3333下腔靜脈下腔靜脈1919生殖靜脈生殖靜脈5 5髂靜脈髂靜脈2 2腘靜脈腘靜脈2 2肺動脈栓塞肺動脈栓塞1717李世軍等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2處血栓第8頁/共32頁第9頁/共32頁第10頁/共32頁吳燕，胡偉新等，CNDT，2010第11頁/共32頁第12頁/共32頁腎功能異常：急性RVT常致腎小球?yàn)V過率下降，雙側(cè)急性RVT可致少尿和ARF

3、；發(fā)熱：急性RVT有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱V V造影造影第13頁/共32頁第14頁/共32頁第15頁/共32頁第16頁/共32頁需皮下或靜脈注射給藥，依從性差肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低第17頁/共32頁u單靶點(diǎn)直接抑制單靶點(diǎn)直接抑制Xa因子因子u抑制抑制1分子分子Xa可抑制可抑制1000分子分子IIa，更高效抗凝，更高效抗凝u不直接影響血小板聚集不直接影響血小板聚集u依賴依賴ATIII（抗凝血酶（抗凝血酶III），間接抑制，間接抑制Xa和和IIau滅活滅活I(lǐng)Ia，影響血小板活，影響血小板活化和聚集化和聚集( (拜瑞妥) )低分子

4、肝素AT ) )血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白血栓第18頁/共32頁18歲94歲37173 kg輕、中度腎臟損害無需調(diào)整劑量男性、女性白種人、中國人、非洲裔美國人、西班牙人等在Child Pugh A類的肝硬化患者中，藥代動力學(xué)與健康對照組相近。拜瑞妥拜瑞妥劑量不受下列因素影響：劑量不受下列因素影響：拜瑞妥（利伐沙班）產(chǎn)品說明書. 拜耳醫(yī)藥保健.拜瑞妥拜瑞妥固定劑量，廣泛適用各類人群固定劑量，廣泛適用各類人群*對于輕、中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。對于 Child PughB 的肝硬化患者，如果不伴有凝血異常，可以謹(jǐn)慎使用利伐沙班。對于患有其它肝臟疾病的患者，無需調(diào)整劑量。第19頁/共32頁健

5、康受試者Kubitza D,et al.Eur J Clin Pharmacol.2005;61:873-880.拜瑞妥治療窗寬拜瑞妥療效可預(yù)測拜瑞妥血藥濃度與凝血酶原時(shí)間的關(guān)系呈線性相關(guān)觀察值模型預(yù)測值 利伐沙班血藥濃度(g/l)0100200300400500600凝血酶原時(shí)間 (s)01020304050第20頁/共32頁中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志.2012；27(7)：605-607222012年中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南利伐沙班被推薦作為DVT早期和長期抗凝治療：u治療劑量個(gè)體差異小u無需監(jiān)測凝血功能u服用更加簡便u單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分

6、子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)?shù)?1頁/共32頁Kubitza D,et al. J Thromb Haemost 2005;3(Suppl. 1):P1704.拜瑞妥說明書.u 拜瑞妥無需注射a 自基線變化（ng/ml 依諾肝素）+ 依諾肝素40mg* 拜瑞妥10mg第22頁/共32頁EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.u 拜瑞妥無需監(jiān)測INR 拜瑞妥無需注射u隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血第23頁/共32頁EINSTEIN Investigato

7、rs. N Engl J Med 2010; 363(26): 2499-510.u隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血第24頁/共32頁u拜瑞妥治療組大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率與低分子肝素/華法林組相當(dāng)*亞組包括年齡、性別、體重、腎功能不全亞組EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.第25頁/共32頁u兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血Bauersachs,et a

8、l. Thrombosis Journal.2014,12:25.第26頁/共32頁u兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血a 特殊患者定義為年齡75歲或CrCl50ml/min或體重50kgb 大出血是次要安全性終點(diǎn)，主要安全性終點(diǎn)（大出血和臨床相關(guān)非大出血）無顯著性差別Prins MH,et al.Thromb J.2013;11(1):21.第27頁/共32頁P(yáng)rins MH,et al. Lancet Haematol2014; 1: e3746.u兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究

9、，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血第28頁/共32頁u隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.第29頁/共32頁拜瑞妥成本獲益，較依諾肝素顯著降低總治療成本陳興寶，等. 中國藥學(xué) 2011;22(30):2787-2790.節(jié)省節(jié)省242元元利伐沙班較依諾肝素節(jié)省總治療費(fèi)用*242元節(jié)省節(jié)省478元元利伐沙班較依諾肝素節(jié)省VTE相關(guān)并發(fā)癥治療費(fèi)用478元根據(jù)中國三大城市（北京、上海、廣州）患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)、資源利用情況和治療結(jié)果，運(yùn)用英國國家衛(wèi)生和臨床質(zhì)量管理研究所（NICE）模型，評估利伐沙班在TKR患者中預(yù)防下肢深靜脈血栓的成本與效果*模型預(yù)測利伐沙班較依諾肝素5年內(nèi)可節(jié)省總治療費(fèi)用242元?？傊委熧M(fèi)用包括VTE預(yù)防藥物費(fèi)用、注射費(fèi)用、與VTE預(yù)防相關(guān)的監(jiān)測費(fèi)用、VTE相關(guān)并發(fā)癥的診斷和治療費(fèi)用第30頁/共32頁利伐沙班治療急性D