疤痕心肌對(duì)CRT療效的影響及如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1疤痕心肌對(duì)疤痕心肌對(duì)CRT療效的影響及如何進(jìn)行療效的影響及如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估2CRT術(shù)后癥狀等改善不明顯術(shù)后癥狀等改善不明顯臨床心功能評(píng)價(jià)、超聲心動(dòng)圖臨床心功能評(píng)價(jià)、超聲心動(dòng)圖NYHANYHA降低降低 1 1級(jí)級(jí)LVDEVLVDEV降低降低 15%15%LVEFLVEF升高升高 10%10%6-MWD6-MWD增加增加 50m50m30%56%29%12%峰值氧耗量增加峰值氧耗量增加10%氨基端腦利鈉肽（氨基端腦利鈉肽（NT-poroBNP）-下降下降12.9%第1頁/共29頁3約約1/3的患者對(duì)的患者對(duì)CRT無反應(yīng)無反應(yīng)Am Heart J 2006;151:837-43第2頁

2、/共29頁4第3頁/共29頁術(shù)前：識(shí)別術(shù)前：識(shí)別non-responsernon-responser第4頁/共29頁無反應(yīng)者的術(shù)前預(yù)測無反應(yīng)者的術(shù)前預(yù)測l心電圖：心電圖：CRBBB/CRBBB/室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯/ /窄窄QRSQRS波波/ /房顫房顫l伴隨疾?。耗I功能不全伴隨疾?。耗I功能不全l心功能與心臟重塑：心功能與心臟重塑：NYHA NYHA 級(jí)、二尖瓣重度級(jí)、二尖瓣重度 返流、中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰、惡病質(zhì)返流、中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰、惡病質(zhì)l心肌狀態(tài)：疤痕心肌負(fù)荷過重心肌狀態(tài)：疤痕心肌負(fù)荷過重第5頁/共29頁p存活心肌與存活心肌與CRTCRT療效明顯相關(guān)療效明顯相關(guān) 以往指

3、南對(duì)缺血和非缺血性并無明確規(guī)定，但眾以往指南對(duì)缺血和非缺血性并無明確規(guī)定，但眾多研究證實(shí)多研究證實(shí)pPEOSPECTPEOSPECT、CARE-HFCARE-HF及及REVERSEREVERSE研究均發(fā)現(xiàn)研究均發(fā)現(xiàn) 非非IHDIHD患者患者CRTCRT后左室逆重構(gòu)較后左室逆重構(gòu)較IHDIHD患者好患者好 pDCMDCM患者通常并無大面積的疤痕心肌患者通常并無大面積的疤痕心肌 心肌細(xì)胞變性、纖維化甚至壞死造成收縮功能下心肌細(xì)胞變性、纖維化甚至壞死造成收縮功能下降降第6頁/共29頁8CRT的反應(yīng)率與心肌瘢痕組織相關(guān)因陳舊性心梗造成的因陳舊性心梗造成的大面積瘢痕，使左室大面積瘢痕，使左室導(dǎo)線頭端附近

4、的心肌導(dǎo)線頭端附近的心肌無法有效收縮無法有效收縮MRIMRI顯示某患者在心肌顯示某患者在心肌側(cè)后壁的透壁瘢痕組側(cè)后壁的透壁瘢痕組織圖像織圖像Gabe B. Bleeker，Circulation. 2006;113:969-976第7頁/共29頁Responder心肌瘢痕負(fù)荷心肌瘢痕負(fù)荷生存率提高生存率提高LVEFLVEF改善改善逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)ICDICD治療次數(shù)治療次數(shù)CRTCRT反應(yīng)反應(yīng)瘢痕瘢痕Non-Responder第8頁/共29頁疤痕評(píng)價(jià)方式：核素疤痕評(píng)價(jià)方式：核素PETPET應(yīng)用核素評(píng)價(jià)應(yīng)用核素評(píng)價(jià)CRTCRT應(yīng)答與疤痕關(guān)系的研究：應(yīng)答與疤痕關(guān)系的研究：結(jié)論：對(duì)于非高齡（

5、小于結(jié)論：對(duì)于非高齡（小于7272歲）患者，疤痕將降低歲）患者，疤痕將降低CRTCRT生存率生存率THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-54第9頁/共29頁2715%15%降低降低CRTCRT的應(yīng)答的應(yīng)答疤痕評(píng)價(jià)方式：疤痕評(píng)價(jià)方式：延遲增強(qiáng)心肌磁共振顯像LVEFQOL6-MWDNYHA第17頁/共29頁第18頁/共29頁European Heart Journal (2007) 28, 3341CRTCRT無反應(yīng)率與心肌瘢痕組織相關(guān)無反應(yīng)率與心肌瘢痕組織相關(guān)最早應(yīng)用最早應(yīng)用SPECTSPECT顯像評(píng)價(jià)顯像評(píng)價(jià)CRTCRT應(yīng)答與疤痕關(guān)系

6、的研究：應(yīng)答與疤痕關(guān)系的研究：結(jié)論：左室電極尖端位于疤痕區(qū)將降低結(jié)論：左室電極尖端位于疤痕區(qū)將降低CRTCRT應(yīng)答應(yīng)答疤痕評(píng)價(jià)方式：疤痕評(píng)價(jià)方式：單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（锝99，SPECT）responderNon-responder第19頁/共29頁21隨訪隨訪6 6個(gè)月個(gè)月CRTCRT無反應(yīng)組患者心肌瘢痕節(jié)無反應(yīng)組患者心肌瘢痕節(jié)段（舒張末心肌壁厚度段（舒張末心肌壁厚度 0.5 cm ）顯著多于有反應(yīng)組）顯著多于有反應(yīng)組(1.7 1.6 vs 3.5 2.5, P = .001）心肌瘢痕對(duì)心肌瘢痕對(duì)CRTCRT的影響的影響-超聲評(píng)價(jià)瘢痕節(jié)段數(shù)量超聲評(píng)價(jià)瘢痕節(jié)段數(shù)量結(jié)論：心肌瘢痕節(jié)段結(jié)論：心

7、肌瘢痕節(jié)段33預(yù)示預(yù)示CRTCRT無反應(yīng)無反應(yīng)J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.第20頁/共29頁THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-54應(yīng)用核素評(píng)價(jià)應(yīng)用核素評(píng)價(jià)CRTCRT應(yīng)答與疤痕關(guān)系的研究：應(yīng)答與疤痕關(guān)系的研究：結(jié)論：心肌疤痕將降低結(jié)論：心肌疤痕將降低CRTCRT應(yīng)答，尤其是后壁疤痕應(yīng)答，尤其是后壁疤痕疤痕評(píng)價(jià)方式：核素疤痕評(píng)價(jià)方式：核素PETPETCRT無反應(yīng)率與心肌瘢痕組織相關(guān)第21頁/共29頁CRTCRT后，后，IHDIHD患者左室逆重構(gòu)程度雖然較非患者左室逆重構(gòu)程度雖然較非IH

8、DIHD輕，輕，但二者臨床預(yù)后卻相似但二者臨床預(yù)后卻相似 臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)第22頁/共29頁第23頁/共29頁 術(shù)前預(yù)測：結(jié)合術(shù)前預(yù)測：結(jié)合非同步性非同步性, , 疤痕疤痕DyssynchronyDyssynchronyScar tissue in LV leadScar tissue in LV leadExtensive scar (50% of LV)Extensive scar (50% of LV)LV lead mismatchLV lead mismatch(vs site of latest mechanical activation)(vs site of lates

9、t mechanical activation)Heart failure patients eligible for CRTLVEF 120Likelihood of CRT response?Likelihood of CRT response?HighHighLowLowBax and Gorcsan: JACC 53:1933, 2009Bax and Gorcsan: JACC 53:1933, 2009第24頁/共29頁心臟疤痕評(píng)價(jià)方法：期待影像學(xué)技術(shù)提高心臟疤痕評(píng)價(jià)方法：期待影像學(xué)技術(shù)提高 超聲組織應(yīng)變率測定與磁共振技術(shù)應(yīng)用超聲組織應(yīng)變率測定與磁共振技術(shù)應(yīng)用 第25頁/共29頁“CRT治療能改善大多數(shù)心功能衰竭患者的癥狀、心功能，降低住院率和死亡率治療能改善大多數(shù)心功能衰竭患者的癥狀、心功能，降低住院率和死亡率”“在治療的臨床實(shí)踐方面我們至今還沒達(dá)成一致的共識(shí)。我們的目的是建立植入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理方案的共識(shí)聲明。我們不再討論臨床適應(yīng)癥的問題。在治療的臨床實(shí)踐方面我們至今還沒達(dá)成一致的共識(shí)。我們的目的是建立植入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理方案的共識(shí)聲明。我們不再討論臨床適應(yīng)癥的問題?！薄拔覀?cè)噲D彌補(bǔ)臨床證據(jù)的不足，提供適用于任何植入術(shù)的我們?cè)噲D彌補(bǔ)臨床證據(jù)的不足，提供適用于任何植入術(shù)的CRT患者的評(píng)價(jià)和管理的實(shí)踐指南?；颊叩脑u(píng)價(jià)和管理的實(shí)踐指南?！蹦壳叭匀狈τ嘘P(guān)管