流行病學(xué)在社區(qū)護理中的應(yīng)用PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1流行病學(xué)在社區(qū)護理中的應(yīng)用流行病學(xué)在社區(qū)護理中的應(yīng)用l 熟悉流行病學(xué)的概念熟悉流行病學(xué)的概念l 了解流行病學(xué)的作用了解流行病學(xué)的作用l 掌握流行病學(xué)常用的指標(biāo)掌握流行病學(xué)常用的指標(biāo)l 熟悉流行病學(xué)常用的研究方熟悉流行病學(xué)常用的研究方法法學(xué)習(xí)要點學(xué)習(xí)要點難點重點難點重點u率的作用及其與構(gòu)成比的比較率的作用及其與構(gòu)成比的比較u發(fā)病率與患病率，死亡率與病死率的差發(fā)病率與患病率，死亡率與病死率的差別別u病例對照研究的原理的方法病例對照研究的原理的方法第1頁/共64頁第一節(jié)第一節(jié) 概述概述(Introduction)(Introduction)第2頁/共64頁流行病學(xué)流行病學(xué)（Epidemiol

2、ogy)Epidemiology) 是研究人群中是研究人群中疾病或健康問題疾病或健康問題的分布及其影響的分布及其影響 分布的因素，并研究防制疾病和健康促進的策分布的因素，并研究防制疾病和健康促進的策 略與措施的學(xué)科。略與措施的學(xué)科。 一、流行病學(xué)的概念一、流行病學(xué)的概念概述概述衛(wèi)生相關(guān)事件衛(wèi)生相關(guān)事件第3頁/共64頁流行病學(xué)流行病學(xué)（Epidemiology)Epidemiology) 是研究人群中是研究人群中疾病或健康問題疾病或健康問題的的分布分布及其影響及其影響 分布的分布的因素因素，并研究防制疾病和健康促進的策，并研究防制疾病和健康促進的策 略與措施的學(xué)科。略與措施的學(xué)科。 一、流行病學(xué)

3、的概念一、流行病學(xué)的概念概述概述第4頁/共64頁研究研究分布分布的意義的意義 為病因研究提供線索為病因研究提供線索 為臨床診斷提供有價值的信息為臨床診斷提供有價值的信息 為制訂疾病防治策略與措施提供科學(xué)依據(jù)為制訂疾病防治策略與措施提供科學(xué)依據(jù)疾病疾病影響因素影響因素概述概述流行病學(xué)的概念流行病學(xué)的概念Distribution疾病在自然界發(fā)生、疾病在自然界發(fā)生、發(fā)展、消亡的表現(xiàn)發(fā)展、消亡的表現(xiàn)第5頁/共64頁群體性群體性：在人群中的研究，突出現(xiàn)場工作。：在人群中的研究，突出現(xiàn)場工作。對比性對比性：通過比較產(chǎn)生結(jié)論。：通過比較產(chǎn)生結(jié)論。概率論概率論：絕對數(shù)與頻率，流行病學(xué)采用頻率，根據(jù)：絕對數(shù)與頻

4、率，流行病學(xué)采用頻率，根據(jù) 群體事件發(fā)生的頻率。群體事件發(fā)生的頻率。三個層次三個層次：研究的內(nèi)容的包括疾病、傷害、健康研究的內(nèi)容的包括疾病、傷害、健康三個階段三個階段：研究的任務(wù)的包括揭示現(xiàn)象（分布）、研究的任務(wù)的包括揭示現(xiàn)象（分布）、 找找 出原因（因素）、提供措施（防制）出原因（因素）、提供措施（防制）直接來自人群直接來自人群：流行病學(xué)的證據(jù)是最有說服力的。流行病學(xué)的證據(jù)是最有說服力的。 二、流行病學(xué)的特征二、流行病學(xué)的特征概述概述第6頁/共64頁三、流行病學(xué)的作用三、流行病學(xué)的作用u疾病病因和危險因素研究疾病病因和危險因素研究 u進行社區(qū)診斷進行社區(qū)診斷 為衛(wèi)生決策提供依據(jù)為衛(wèi)生決策提供

5、依據(jù)u疾病預(yù)防和健康促進疾病預(yù)防和健康促進 u疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測 是疾病控制的重要措施于策略是疾病控制的重要措施于策略u疾病自然史疾病自然史u效果考核效果考核概述概述第7頁/共64頁疾病病因和危險因素研究疾病病因和危險因素研究常見的常見的NCDNCD危險因素危險因素 不健康飲食不健康飲食 缺乏鍛煉缺乏鍛煉 吸煙吸煙概述概述傳統(tǒng)的病因概念傳統(tǒng)的病因概念現(xiàn)代的病因概念現(xiàn)代的病因概念第8頁/共64頁u 三間分布 人群分布人群分布時間分布時間分布地區(qū)分布地區(qū)分布社區(qū)診斷社區(qū)診斷概述概述分布特征、特分布特征、特點點衛(wèi)生決策衛(wèi)生決策人群的健康狀況、衛(wèi)生問題的嚴(yán)重程度人群的健康狀況、衛(wèi)生問題的嚴(yán)重程度 第9頁

6、/共64頁疾病預(yù)防和健康促進疾病預(yù)防和健康促進n預(yù)防策略的幾個層面高危人群策略全人群策略健康促進策略 從高危人群策略全人群策略健康促進策略，使疾病防治策略發(fā)生了質(zhì)的飛躍。健康促進策略健康促進策略已成為全世界疾病防治的共同策略已成為全世界疾病防治的共同策略概述概述第10頁/共64頁預(yù)防策略中疾病的預(yù)防策略中疾病的三級預(yù)防三級預(yù)防一級預(yù)防(primary prevention)二級預(yù)防(secondary prevention)三級預(yù)防(tertiary prevention概述概述疾病預(yù)防和健康促進疾病預(yù)防和健康促進一級預(yù)一級預(yù)防防二級預(yù)二級預(yù)防防三級預(yù)三級預(yù)防防病因預(yù)防、健康促進病因預(yù)防、健康

7、促進早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療減少殘疾、延長生命、提高質(zhì)量減少殘疾、延長生命、提高質(zhì)量第11頁/共64頁 公共衛(wèi)生措施公共衛(wèi)生措施是實現(xiàn)健康促進策略的關(guān)鍵措施u預(yù)防措施內(nèi)容預(yù)防措施內(nèi)容 公共衛(wèi)生措施公共衛(wèi)生措施 臨床措施臨床措施 臨床醫(yī)療服務(wù)是實現(xiàn)健康促進策略的保障措施概述概述疾病預(yù)防和健康促進疾病預(yù)防和健康促進第12頁/共64頁疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測(surveillance of disease)(surveillance of disease)通過長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病資料，發(fā)現(xiàn)疾病通過長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病資料，發(fā)現(xiàn)疾病的分布規(guī)律、發(fā)展趨勢及其影響因素的變化，對信的

8、分布規(guī)律、發(fā)展趨勢及其影響因素的變化，對信息進行上報和反饋，以便及時采取干預(yù)措施并評價息進行上報和反饋，以便及時采取干預(yù)措施并評價其效果。其效果。概述概述人類消滅天花采取的策略人類消滅天花采取的策略全民接全民接種種重點監(jiān)重點監(jiān)測測第13頁/共64頁第二節(jié)第二節(jié) 疾病頻率的測量指標(biāo)疾病頻率的測量指標(biāo) 第14頁/共64頁一、率和比一、率和比1.1.率（率（raterate） 人群中某事件發(fā)生的頻率，可用來表示事件的嚴(yán)重人群中某事件發(fā)生的頻率，可用來表示事件的嚴(yán)重程度，集中趨勢。程度，集中趨勢。 K K100100，10001000，或，或10000/10000/萬萬KAAA率測量指標(biāo)測量指標(biāo)第15

9、頁/共64頁2.2.比（比（ratioratio） 兩個具有相同意義和單位變量的比值，表示數(shù)量間兩個具有相同意義和單位變量的比值，表示數(shù)量間的關(guān)系，可用來表示事物間聯(lián)系的的程度。例如的關(guān)系，可用來表示事物間聯(lián)系的的程度。例如 下標(biāo)下標(biāo)1 1和和0 0分別代表兩種狀態(tài)，分別代表兩種狀態(tài)，I I代表某個變量值代表某個變量值。 01II比測量指標(biāo)測量指標(biāo)第16頁/共64頁3.3.構(gòu)成比（構(gòu)成比（proportionproportion） 事物某一部分所占的比重，即局部與總體的數(shù)量上的事物某一部分所占的比重，即局部與總體的數(shù)量上的比值。比值。KCBAA.構(gòu)成比測量指標(biāo)測量指標(biāo)注意：率和構(gòu)成比的概念是不

10、同的注意：率和構(gòu)成比的概念是不同的第17頁/共64頁發(fā)病指標(biāo)發(fā)病指標(biāo)死亡指標(biāo)死亡指標(biāo)殘疾失能指標(biāo)殘疾失能指標(biāo)二、疾病分布的測量指標(biāo)二、疾病分布的測量指標(biāo)測量指標(biāo)測量指標(biāo)第18頁/共64頁1. 1.發(fā)病指標(biāo)發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率發(fā)病率 (incidence rate)罹患罹患率率 (attack rate)患病率患病率 (prevalence rate)感染率感染率 (infection rate)續(xù)發(fā)率續(xù)發(fā)率 (secondary attack rate)測量指標(biāo)測量指標(biāo)第19頁/共64頁發(fā)病率（發(fā)病率（incidence rate）K=100%，1000，10000/萬. 可按年齡、性別、職業(yè)、民族

11、、種族、婚可按年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況、病因等分別計算，此即姻狀況、病因等分別計算，此即發(fā)病專率發(fā)病專率。測量指標(biāo)測量指標(biāo)第20頁/共64頁通常以通常以年年為單位為單位發(fā)病率（發(fā)病率（incidence rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)新發(fā)新發(fā)/初次診斷初次診斷一人多次發(fā)病一人多次發(fā)病第21頁/共64頁可能會發(fā)生該病的人群可能會發(fā)生該病的人群不可能發(fā)病不可能發(fā)病該時期內(nèi)平均人口該時期內(nèi)平均人口發(fā)病率（發(fā)病率（incidence rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)第22頁/共64頁 發(fā)病率發(fā)病率局限范圍、短時間局限范圍、短時間 (日、周、旬、月日、周、旬、月) 內(nèi)內(nèi)的發(fā)病率的發(fā)病率適用于局部地區(qū)

12、疾病爆發(fā)適用于局部地區(qū)疾病爆發(fā)罹患率（罹患率（attack rateattack rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)第23頁/共64頁相當(dāng)于一個時間斷面相當(dāng)于一個時間斷面一般不超過一般不超過1 1個月個月患病率（患病率（prevalence rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)K=100%，1000，10000/萬.與發(fā)病率不同與發(fā)病率不同第24頁/共64頁患病率（患病率（prevalence rate）開始時點上的患病率開始時點上的患病率+ +該期間內(nèi)發(fā)病率該期間內(nèi)發(fā)病率測量指標(biāo)測量指標(biāo)K=100%，1000，10000/萬.期中人口數(shù)，或（開始人口期末人口）期中人口數(shù)，或（開始人口期末人口）/2/2第25頁

13、/共64頁發(fā)病率與患病率的關(guān)系發(fā)病率與患病率的關(guān)系患病率患病率發(fā)病率發(fā)病率基線患病率基線患病率基線患病率基線患病率患病率升高患病率升高患病率下降患病率下降死亡或痊愈死亡或痊愈發(fā)病率發(fā)病率患病率患病率死亡或痊愈死亡或痊愈測量指標(biāo)測量指標(biāo)第26頁/共64頁影響患病率升高、降低的因素影響患病率升高、降低的因素 患病率升高患病率升高新病例增加新病例增加未治愈者的壽命延長未治愈者的壽命延長病程延長病程延長病例遷入病例遷入健康者遷出健康者遷出易感者遷入易感者遷入診斷水平提高診斷水平提高報告率提高報告率提高 患病率降低患病率降低新病例減少新病例減少病死率增高病死率增高病程縮短病程縮短病例遷出病例遷出健康者遷

14、入健康者遷入治愈率提高治愈率提高測量指標(biāo)測量指標(biāo)第27頁/共64頁患病率發(fā)病率患病率發(fā)病率病程病程穩(wěn)定穩(wěn)定例：患病率例：患病率376/10萬萬 發(fā)病率發(fā)病率30.8/10萬萬計算得：病程計算得：病程12.2年年測量指標(biāo)測量指標(biāo)患病率、發(fā)病率、病程之間的關(guān)系患病率、發(fā)病率、病程之間的關(guān)系第28頁/共64頁感染率（感染率（infection rateinfection rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)利用病原體、血清學(xué)、利用病原體、血清學(xué)、PCRPCR等技術(shù)證明處于感染狀態(tài)等技術(shù)證明處于感染狀態(tài)可發(fā)現(xiàn)陰性感染、病原攜可發(fā)現(xiàn)陰性感染、病原攜帶、輕型、不典型病例帶、輕型、不典型病例第29頁/共64頁續(xù)發(fā)病例

15、續(xù)發(fā)病例 (二代病例二代病例)：在一個集體中第一個病例發(fā)生后，：在一個集體中第一個病例發(fā)生后，在該病最短與最長潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例在該病最短與最長潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例v扣除原發(fā)病例、不是因為原發(fā)病例而感染的患者扣除原發(fā)病例、不是因為原發(fā)病例而感染的患者續(xù)發(fā)率（續(xù)發(fā)率（secondary attack ratesecondary attack rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)不是易感者應(yīng)當(dāng)扣除不是易感者應(yīng)當(dāng)扣除第30頁/共64頁率的應(yīng)用率的應(yīng)用 發(fā)病率發(fā)病率: :可用于病因?qū)W探討和防治措施的評價可用于病因?qū)W探討和防治措施的評價 罹患率罹患率: :適用于疾病爆發(fā)流行的情況適用于疾病爆

16、發(fā)流行的情況 患病率患病率: :可用來表示于病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況可用來表示于病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況 感染率感染率: :可用于傳染病或寄生蟲病的感染情況可用于傳染病或寄生蟲病的感染情況 續(xù)發(fā)率續(xù)發(fā)率: :可用于分析傳染病流行因素及防疫措施的效果可用于分析傳染病流行因素及防疫措施的效果測量指標(biāo)測量指標(biāo)第31頁/共64頁2.死亡指標(biāo)死亡指標(biāo) 死亡率死亡率 (mortality rate) 病死率 (fatality rate) 生存率 (survival rate)測量指標(biāo)測量指標(biāo)第32頁/共64頁通常為通常為“1年年”死亡粗率死亡粗率死亡專率死亡專率與分子應(yīng)該是相對應(yīng)（時間、

17、地域、人口特征等）的人口與分子應(yīng)該是相對應(yīng)（時間、地域、人口特征等）的人口死亡率（死亡率（mortality ratemortality rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)K=100%，1000，10000/萬萬.死亡專率死亡專率第33頁/共64頁通常為通常為“1年年”病死率（病死率（fatality ratefatality rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)與死亡率不同與死亡率不同第34頁/共64頁某地人口某地人口1000人，某年中發(fā)生霍亂人，某年中發(fā)生霍亂20人，人，6人死于霍亂人死于霍亂。該年霍亂死亡率該年霍亂死亡率=6/1000=0.006=0.6%霍亂病死率霍亂病死率=6/20=0.3=30%例題

18、1測量指標(biāo)測量指標(biāo)第35頁/共64頁生存率（生存率（survival ratesurvival rate）測量指標(biāo)測量指標(biāo)第36頁/共64頁死亡指標(biāo)應(yīng)用死亡指標(biāo)應(yīng)用死亡率死亡率: :可反映人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作水平可反映人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作水平病死率病死率: :通常多用于急性傳染病，較少用于慢性病通常多用于急性傳染病，較少用于慢性病生存率生存率: :反映疾病對生命的危害程度或評價某些治療反映疾病對生命的危害程度或評價某些治療 的遠(yuǎn)期療效的遠(yuǎn)期療效測量指標(biāo)測量指標(biāo)第37頁/共64頁3.殘疾失能指標(biāo)殘疾失能指標(biāo) 病殘率病殘率 潛在減壽年數(shù)（potential years of lif

19、e lost, PYLL）測量指標(biāo)測量指標(biāo)第38頁/共64頁病殘率病殘率測量指標(biāo)測量指標(biāo)K調(diào)查人數(shù)病殘人數(shù)病殘率K=100%，1000，10000/萬萬.某一人群中，在一定期間內(nèi)單位人口中實際存某一人群中，在一定期間內(nèi)單位人口中實際存在的病殘人數(shù)。在的病殘人數(shù)。第39頁/共64頁潛在減壽年數(shù)（潛在減壽年數(shù)（PYLLPYLL）測量指標(biāo)測量指標(biāo) 是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和。與實際死亡年齡之差的總和。ieiidaPYLL1e e預(yù)期壽命（歲）預(yù)期壽命（歲）i i年齡組（組中值）年齡組（組中值）a ai i剩余年齡剩余年齡, ai ,

20、ai e-(i+0.5)e-(i+0.5)d di i某年齡組的死亡人數(shù)某年齡組的死亡人數(shù)主要用途主要用途計算每種疾病引起的壽命減少年數(shù)，進行病種減的比較計算每種疾病引起的壽命減少年數(shù)，進行病種減的比較某一地區(qū)與標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)的比較某一地區(qū)與標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)的比較篩選重點衛(wèi)生問題或重點疾病篩選重點衛(wèi)生問題或重點疾病評價防治措施效果和衛(wèi)生政策分析評價防治措施效果和衛(wèi)生政策分析第40頁/共64頁 在比較某些疾病頻率指標(biāo)在比較某些疾病頻率指標(biāo) ( (如如: :發(fā)病率、死亡率發(fā)病率、死亡率、病死率等、病死率等) ) 時，一定要注意指標(biāo)間的時，一定要注意指標(biāo)間的可比性可比性。發(fā)病率、死亡率發(fā)病率、死亡率: :與人口構(gòu)

21、成有關(guān)與人口構(gòu)成有關(guān)病死率病死率: :與醫(yī)療條件、醫(yī)療水平接收病人的疾病與醫(yī)療條件、醫(yī)療水平接收病人的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)嚴(yán)重程度有關(guān)見見“衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)(第四版第四版). p66頁頁”率的比較率的比較測量指標(biāo)測量指標(biāo)比比較較第41頁/共64頁第三節(jié)第三節(jié) 研究方法研究方法第42頁/共64頁一、描述性研究（因素與效應(yīng)同時觀察）一、描述性研究（因素與效應(yīng)同時觀察）（Descriptive Study Descriptive Study ） 是醫(yī)學(xué)研究中一種基礎(chǔ)性方法，描述自然是醫(yī)學(xué)研究中一種基礎(chǔ)性方法，描述自然現(xiàn)象，揭示自然規(guī)律，通過描述可以發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)象，揭示自然規(guī)律，通過描述可以發(fā)現(xiàn)問題，是

22、衛(wèi)生決策的基礎(chǔ)；發(fā)現(xiàn)特征是假設(shè)的基礎(chǔ)，是衛(wèi)生決策的基礎(chǔ)；發(fā)現(xiàn)特征是假設(shè)的基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律是進一步研究的基礎(chǔ)。，發(fā)現(xiàn)規(guī)律是進一步研究的基礎(chǔ)。 研究方法研究方法第43頁/共64頁（一）現(xiàn)況研究（一）現(xiàn)況研究（橫斷面研究（橫斷面研究 crosscrosssectional studysectional study） 是特定時間內(nèi)，對特定人群，同時收集因素與效應(yīng)之間是特定時間內(nèi)，對特定人群，同時收集因素與效應(yīng)之間關(guān)系的資料，進行研究的方法。關(guān)系的資料，進行研究的方法。時間時間暴露暴露結(jié)局結(jié)局過去過去將來將來現(xiàn)在現(xiàn)在研究方法研究方法時間斷面時間斷面第44頁/共64頁 主要特點主要特點觀察性觀察性因果并存因

23、果并存探索性探索性暴露狀態(tài)是自然存在暴露狀態(tài)是自然存在暴露與結(jié)局同時觀察到暴露與結(jié)局同時觀察到研究方法研究方法 分布分布特征特征 假設(shè)假設(shè)第45頁/共64頁目的目的社區(qū)診斷社區(qū)診斷因果關(guān)系假設(shè)因果關(guān)系假設(shè)篩選危險因素篩選危險因素防治效果考核防治效果考核研究疾病自然史研究疾病自然史疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測研究方法研究方法第46頁/共64頁設(shè)計思路設(shè)計思路目標(biāo)人群研究人群隨機抽樣非暴露暴露患病 未患病未患病患病暴露與疾病同時存在研究方法研究方法第47頁/共64頁 組組 別別 陽性例數(shù)陽性例數(shù) 陰性例數(shù)陰性例數(shù) 合計合計 陽性率（）陽性率（） 暴暴 露露 組組 a b a+b a/(a+b)a b a+b

24、a/(a+b) 非暴露組非暴露組 c d c+d c/(c+d)c d c+d c/(c+d) 合合 計計 a+c b+d n (a+c)/na+c b+d n (a+c)/n表表1 1 現(xiàn)況研究分析表格基本形式現(xiàn)況研究分析表格基本形式 資料分析資料分析統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)處理u 計數(shù)資料卡方檢驗計數(shù)資料卡方檢驗u 計量資料計量資料 t t 檢驗，方差分析檢驗，方差分析研究方法研究方法第48頁/共64頁是針對一種診斷技術(shù)、方法、設(shè)施進行科學(xué)評價的過程。是針對一種診斷技術(shù)、方法、設(shè)施進行科學(xué)評價的過程。 （二）診斷試驗（二）診斷試驗（diagnostic trialdiagnostic trial）

25、研究方法研究方法第49頁/共64頁設(shè)計思路設(shè)計思路(1)診斷試驗陽性陰性研究對象金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前公認(rèn)的最金標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前公認(rèn)的最 可靠和準(zhǔn)確的方法。可靠和準(zhǔn)確的方法。研究方法研究方法 包括病例和非病例包括病例和非病例應(yīng)全面，鑒別診斷應(yīng)全面，鑒別診斷 非病例非病例病例病例abcd第50頁/共64頁研究方法研究方法設(shè)計思路（設(shè)計思路（2）病例病例非病例非病例金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)陽性陽性陰性陰性陽性陽性陰性陰性診斷試診斷試驗驗acbd第51頁/共64頁 診斷試驗診斷試驗 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 合計合計 a b a+ba b a+b c d c+dc d c+d 合合 計計 a+c b+d na+c b+d n表2 診斷試驗分析表格基本形式資料分析資料分析研究方法研究方法第52頁/共64頁靈敏度靈敏度a/(a+c)a/(a+c)100%100% 漏診率漏診率1 1靈敏度靈敏度特異度特異度d/(b+d) d/(b+d) 100%100% 誤診率誤診率1 1特異度特異度符合率（粗一致性）符合率（粗一致性）(a+d)/n(a+d)/n100%100%正確指數(shù)（