兒童慢性咳嗽的診斷與治療解讀

1、兒童慢性咳嗽的診斷與治療解讀 顧明達(dá)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院o咳嗽的診斷與治療指南（草案）2005年o咳嗽的診斷與治療指南 2009年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組p兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）2007年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組p兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí) 2010年 咳嗽的分類o按病程分類 成人：急性咳嗽 8周 兒童慢性咳嗽 4周o按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽o按有痰無(wú)痰分： 有痰咳嗽（濕咳） 無(wú)痰咳嗽（干咳）年齡特征 不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因 年齡年齡 病因病因 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其

2、他先天性心胸異常等 呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等 同幼兒病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等 上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等嬰兒期（1周歲）幼兒期（1周歲）學(xué)齡前期（3周歲）學(xué)齡期（6周歲至 青春期） 特異性咳嗽特異性咳嗽（specific cough) 指咳嗽伴有能提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽時(shí)這些診斷明確的疾病的癥狀之一。 伴呼氣性呼吸困難，聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音。 胸內(nèi)氣道病變?nèi)霘夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等 伴呼吸急促、缺氧或紫紺 嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等

3、伴有膿痰 肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等 伴有咯血 嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣 管擴(kuò)張等 非特異性咳嗽非特異性咳嗽（non-specific cough）o 指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸X線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽。o原因有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估，詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查。o需要作胸X線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。1.呼吸道感染與感染后咳嗽呼吸道感染與感染后咳嗽 （respiratory infection and postinfectious cough）o百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起

4、的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因。o多見(jiàn)于8周，應(yīng)考慮其他診斷2.上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴漏（流）綜合征鼻后滴漏（流）綜合征 upper airway cough syndrome，UACS/postnasal drainage syndrome，PNDS 各種鼻炎（過(guò)敏性及非過(guò)敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起。 PNDS：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器； 2006年ACCP建議采用UACS代替PNDS ACCP：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索：的臨床特點(diǎn)和診斷線索：1.慢性咳嗽伴或

5、不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，反復(fù)清咽，有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒有頭痛、頭暈、低熱等。2.檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生、呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著。3.針對(duì)性治療如抗組胺藥物和白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等有效。4.鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。3.咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 （cough variant asthma，CVA） 是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。CVA的臨床特征和診斷線索：1.持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣

6、后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。2.支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。3.肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性。4.有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。5.除外其他疾病引起的慢性咳嗽。4.胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough，GERCo胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%65%，14個(gè)月達(dá)到高峰，1歲多時(shí)自然緩解。o當(dāng)引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病（GERD）。oGER在兒童患病率約為15%o目前還沒(méi)有確切的

7、證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。GERC的臨床特征和診斷線索：的臨床特征和診斷線索：1.陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)于夜間。2.癥狀大多表現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適，胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛。3.嬰兒除引起咳嗽外還可窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形。4.可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。5.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 eosinophilic bronchitis,EB EB于1989年由Gibso首先報(bào)告，最近一項(xiàng)前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人占13.5%。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。EB的臨床特征和診

8、斷線索：的臨床特征和診斷線索：1.慢性刺激性咳嗽；2.胸X線片正常；3.肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性；4.痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)3%；5.口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。6.先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病 congenital respiratory disorderso主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。o包括有先天性氣管食管瘺，先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄，支氣管肺囊腫，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，縱膈腫瘤等。o本病常被誤診為哮喘。7.心因性咳嗽 (psychogenic cough) ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才

9、能診斷。心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索：(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；(2)日問(wèn)咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 o咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用8其他病因：(1)異物吸入(foreign body aspiration)： 咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。 研究發(fā)現(xiàn)有70的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。 咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，

10、可以無(wú)咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。(2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-induced cough)： 兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。 其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥37 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。 腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。 (3)耳源性咳嗽(otogenic cough)： 2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。

11、 耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。 一、診斷手段 1病史與體格檢查：p 盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學(xué)、生物的原因。p注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等。p注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。p體格檢查肺部及心臟，有無(wú)甲床紫紺、杵狀指。p注意評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無(wú)畸形。 2輔助檢查：輔助檢查： (1)放射學(xué)檢查：p 常規(guī)胸X線片檢查。p 懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科診治。p胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，p高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺問(wèn)質(zhì)性疾病等診斷。oCT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚4mm或竇腔內(nèi)有氣

12、液平或模糊不透明是舁竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。o結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。 (2)肺功能：o5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，o必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEV1)，o進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，o以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。 (3)支氣管鏡 (纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)： 懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引

13、起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。 (4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：p可以明確或提示呼吸道感染病原，p若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過(guò)敏性炎癥的主要指標(biāo)。 (5)其他： PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)，24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。 呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測(cè)等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。 二、診斷程序 慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。 診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原

14、則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療。治療p 處理原則是明確病因，對(duì)因治療。p如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估。p鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。 ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽的診治過(guò)程中，患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性。觀察 (watch)等待(wait)隨訪(review)藥物治療藥物治療 1祛痰藥物(根據(jù)其作用方式分為3類)o 惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀；桉葉油、安息香酊o 黏液溶解劑： N-乙酰半胱氨酸o 黏液調(diào)節(jié)劑：溴己新、氨溴索

15、2抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。 3抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后，如需調(diào)整抗生素，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎等的針對(duì)性治療。糖皮質(zhì)激素治療24周后要再評(píng)估 。感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。 5

16、消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗(yàn)。 6.鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，致WHO提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物。非藥物治療注意去除或避免誘發(fā)、加重咳嗽的因素。1避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧的環(huán)境；2對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥；3體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對(duì)GERC有效；4對(duì)氣道異物者則應(yīng)及時(shí)取出異物；5藥物誘發(fā)性，咳嗽最好的治療方法是停藥；6對(duì)心因性咳嗽則可給予心理療法；7及

17、時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)o咳嗽是中醫(yī)以證侯命名的病名o病位在肺，病機(jī)為肺失宣降、肺氣上逆o病因分外感和內(nèi)傷分型論治外感咳嗽o風(fēng)熱咳嗽： 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳 代表方：桑菊飲加減。 中成藥：桑菊銀翹散。o風(fēng)寒咳嗽： 治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗湯加減。 中成藥：通宣理肺口服液分型論治內(nèi)傷咳嗽o 痰熱咳嗽 治法：清熱化痰，肅肺止咳 代表方：清金化痰湯加減。 中成藥：金振口服液、羚羊清肺散。o痰濕咳嗽 治法：燥濕化痰，肅肺止咳 代表方：二陳湯合三子養(yǎng)清湯加減。 中成藥：化痰散、二陳丸。分型論治內(nèi)傷咳嗽o陰虛咳嗽 治法：養(yǎng)陰清肺潤(rùn)燥 代表方：沙參麥冬湯加減。 中成藥：養(yǎng)陰清肺口服液、槐杞黃顆粒。o氣虛咳嗽 治法：