山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分100分,）一、書寫基本要求: 5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值一、書寫基本要求1. 嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤5單項(xiàng)否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1分處3、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1分處4、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。修改不規(guī)范0.5處5、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病危患

2、者的病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘.記錄不符合要求0.5分處6 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,格式規(guī)范。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔,每頁(yè)有患者姓名、住院號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè).書寫不規(guī)范、頁(yè)面排序有誤、缺頁(yè)、頁(yè)面不整潔等0.5分處7. 使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。用筆顏色不符合規(guī)定0.5分處二、入院記錄：20分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值入院記錄入院記錄（或再入院記錄或者24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄或者24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決書

3、寫形式不符合要求11.一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范10.5/項(xiàng)2、主訴(1)不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷21(2)癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13、現(xiàn)病史(1)、與主訴相符與主訴不相關(guān)、不相符52(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容扣1/項(xiàng)(3)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。每項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要

4、求0.5/項(xiàng)(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。(6)發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(7)與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史 個(gè)人史婚育史月經(jīng)史1、記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等缺內(nèi)容 21/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)2、記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)

5、接觸史，有無(wú)冶游史。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)3婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5、家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。缺家族史11缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因0.5/項(xiàng)6、體格檢查1、項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等

6、），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄51/項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)3、專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)專科查體不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)7、輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào)。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷118、初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無(wú)初步診斷 22診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；

7、僅以癥狀或體征代替診斷19、醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。無(wú)醫(yī)師簽名11三、病程記錄：50分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決1病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。1缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練，3/項(xiàng)2一項(xiàng)書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性等）2/項(xiàng)2診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分析）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出

8、鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成5單項(xiàng)否決記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)充，1/項(xiàng)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同33.日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見51-3/次4日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到

9、分鐘。病重患者至少2天記錄一次錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次書寫項(xiàng)目

10、檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次6會(huì)診記錄(1)常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。無(wú)會(huì)診意見或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄2/次(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄:應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等會(huì)診記錄書寫有漏項(xiàng)或有缺陷1/次(3)會(huì)診記錄:包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等. 4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在

11、病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1/次7疑難病例討論記錄對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論2/次記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有明顯缺陷1-2/次8搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。有搶救無(wú)搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次9、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求無(wú)交接

12、班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同1/次書寫有缺陷1/次10病重（病危）患者護(hù)理記錄由護(hù)士據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項(xiàng)否決內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺陷0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值11術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

13、無(wú)術(shù)前小結(jié)151/次有缺陷、漏項(xiàng)等0.5/次12術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。有漏項(xiàng)或記錄有缺陷0.5/次13手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

14、完成或無(wú)手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄5/次缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識(shí)別碼）缺識(shí)別碼單項(xiàng)否決14術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成缺術(shù)后病程記錄2/次內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)15麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次包括姓名、性

15、別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)16麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值17麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉

16、醫(yī)師術(shù)后完成。缺麻醉術(shù)后訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)18手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字， 缺手術(shù)安全核查記錄單項(xiàng)否決核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。缺一方核查簽名核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范0.5/項(xiàng)19手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決

17、內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/次20出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄21 出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5單項(xiàng)否決出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷1-2分住院期間診斷、治療方案合理

18、，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范2-10死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四、知情同意書：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書10單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、書寫不規(guī)范1分/份知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求30.5/處每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。粘貼規(guī)范。不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單52認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助