醫(yī)院管理年活動(dòng)的建議

1、精品文檔 醫(yī)院管理年活動(dòng)的建議 在 2005 年 8 月衛(wèi)生部組織進(jìn)行的醫(yī)院管理年活動(dòng)督導(dǎo) 中，衛(wèi)生部督導(dǎo)組對(duì)北京友誼醫(yī)院的醫(yī)院管理年工作提出了 批評(píng)，并提出了重點(diǎn)整改建議。對(duì)此，北京友誼醫(yī)院虛心接 受批評(píng)意見(jiàn)，端正態(tài)度，立即針對(duì)存在的問(wèn)題提出了“學(xué)習(xí) 標(biāo)準(zhǔn)，自查自糾，查找問(wèn)題，責(zé)任到人，制定措施，嚴(yán)格驗(yàn) 收”的整改方針，進(jìn)行了全面整改。在 2006 年年初衛(wèi)生部 和北京市衛(wèi)生局委托中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)組織進(jìn)行的北京地 區(qū)大型醫(yī)院的年度例行檢查中得到了檢查組的肯定和認(rèn)可。 現(xiàn)介紹該院整改工作的主要做法，供各地參考借鑒。一、端正態(tài)度，廣泛動(dòng)員，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 該院高度重視衛(wèi)生部督導(dǎo)組反饋意見(jiàn)，端正態(tài)度，認(rèn)

2、真 反思，深入剖析了醫(yī)院對(duì)醫(yī)院管理年指導(dǎo)思想的理解不全 面、不深入，滿足于工作一般化，過(guò)得去，在如何提高醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量、滿足廣大群眾的醫(yī)療需求上認(rèn)識(shí)不到位，措施不 得力，工作不扎實(shí)的問(wèn)題。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部督導(dǎo)組的反饋意 見(jiàn)和北京市衛(wèi)生局的指示精神，認(rèn)真對(duì)照督導(dǎo)組提出的 20 個(gè)問(wèn)題結(jié)合自身實(shí)際，提出了“兩個(gè)提高、兩個(gè)降低” （ 提 高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，提高管理水平 ; 降低醫(yī)療費(fèi)用，降低投訴 率） 的目標(biāo)，制定了“學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，自查自糾，查找問(wèn)題，責(zé) 任到人，制定措施，嚴(yán)格驗(yàn)收”的整改方針。廣泛動(dòng)員，提高全院職工思想認(rèn)識(shí)。為做好整改工作，醫(yī)院召開(kāi)了由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和主管部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的院長(zhǎng)辦公 會(huì)擴(kuò)大會(huì)議，傳

3、達(dá)了衛(wèi)生部督導(dǎo)精神并研究整改措施，召開(kāi) 了臨床、醫(yī)技、職能部門(mén)主任參加的通報(bào)會(huì)，會(huì)上傳達(dá)了衛(wèi) 生部的有關(guān)會(huì)議精神，重溫了醫(yī)院管理年提出的背景和指導(dǎo) 思想等文件，解決了對(duì)開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)問(wèn) 題，找到了今后醫(yī)院的發(fā)展方向。會(huì)后進(jìn)行了全院整改工作 的廣泛動(dòng)員，使全院職工充分認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生部開(kāi)展醫(yī)院管理年 活動(dòng)抓到了醫(yī)院發(fā)展的本質(zhì)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療 安全，滿足人民群眾需求，是醫(yī)院發(fā)展的根本。全院職工紛 紛表示， 一定要統(tǒng)一思想， 振奮精神， 明確目標(biāo)， 狠抓落實(shí) 認(rèn)真解決上邊熱，下邊涼的問(wèn)題，形成“千斤重?fù)?dān)人人挑、 人人肩上有指標(biāo)”的工作氛圍。醫(yī)院強(qiáng)化了院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，要求院、

4、科兩級(jí)把主 要精力放在管理上。醫(yī)院書(shū)記院長(zhǎng)在管理年中無(wú)外出，全力 以赴抓整改，一心一意抓好醫(yī)院管理年活動(dòng)。醫(yī)院同時(shí)強(qiáng)調(diào) 科主任是科室開(kāi)展醫(yī)院管理年工作的第一責(zé)任人，明確職 責(zé)，并加大考核力度，把績(jī)效考核的結(jié)果落實(shí)到人，獎(jiǎng)懲到 人。同時(shí)加強(qiáng)科室主任外出請(qǐng)假的管理，層層審批。以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)院管理年創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組 在衛(wèi)生部督導(dǎo)后召開(kāi)了 10 次專題辦公會(huì)，研究部署整改工 作。醫(yī)院將衛(wèi)生部督導(dǎo)組提出的問(wèn)題歸納為醫(yī)療質(zhì)量等五大 類 21 個(gè)方面的 95 個(gè)問(wèn)題。就每一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查 核實(shí)，并查找了問(wèn)題發(fā)生的原因。在提高認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的 基礎(chǔ)上，制定了 43 項(xiàng)整改措施，并確定了整改工作

5、責(zé)任部 門(mén)。二、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部反饋意見(jiàn)，認(rèn)真整改，狠抓落實(shí) 在解決醫(yī)院職工思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題后，醫(yī)院落實(shí)了以下整改 措施。1. 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī) 采用多種形式培訓(xùn)，增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格依法行醫(yī)。規(guī) 范執(zhí)業(yè)注冊(cè)，加強(qiáng)離退休人員執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師處方權(quán)， 特殊檢查人員持證上崗， 如：超聲、放射等。 加強(qiáng)監(jiān)管力度。 人事處深入科室，加強(qiáng)檢查，例如：研究生、進(jìn)修醫(yī)師、第 一年住院醫(yī)等有無(wú)單獨(dú)值班，對(duì)違規(guī)行為及時(shí)糾正。克服人 員不足的困難，堅(jiān)決杜絕無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員獨(dú)立行醫(yī)。2. 狠抓病案質(zhì)量，落實(shí) 12 項(xiàng)核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量 成立“病案質(zhì)量控制組”。提出“科室主任人人負(fù)責(zé)、 臨床醫(yī)生個(gè)個(gè)參與、運(yùn)行病案份

6、份不漏、處理問(wèn)題件件落 實(shí)”的要求， 制定實(shí)施了全院病案質(zhì)量大檢查方案， 從 2005 年8月 18日后對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，對(duì)終末病歷全 覆蓋質(zhì)控。自 2005 年 10 月 20 日起，病歷檢查力度進(jìn)一步 加大，召開(kāi)病歷質(zhì)量相關(guān)討論會(huì) 15次、專項(xiàng)自查 26 次。全 方位和多視角參與檢查，發(fā)動(dòng)全體醫(yī)師人人參與，抽調(diào) 6 名 醫(yī)師組成病歷專業(yè)檢查小組進(jìn)行全院檢查。病案質(zhì)量以臨床 醫(yī)師為主，每位醫(yī)師檢查一份病歷。每位主治醫(yī)師檢查兩份 病歷。每位主任醫(yī)師檢查三份病歷。上述檢查均有記錄，責(zé) 任到人。醫(yī)師參加病歷檢查的方法，使全院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到了規(guī) 范書(shū)寫(xiě)病例的重要性，提高了認(rèn)真及時(shí)準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)和管理病

7、歷 的自覺(jué)性。醫(yī)院結(jié)合“管理年考核標(biāo)準(zhǔn)”、“三級(jí)醫(yī)院病案 檢查標(biāo)準(zhǔn)”、“衛(wèi)生部病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范”，重新修訂醫(yī)院病 案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 、丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量管理的獎(jiǎng) 罰辦法，引起全院高度重視，加大獎(jiǎng)懲力度，充分發(fā)揮科 室二級(jí)管理的作用，使病案質(zhì)量有了很大的提高。3. 提高三級(jí)查房?jī)?nèi)涵質(zhì)量 堅(jiān)持院長(zhǎng)查房制度，督導(dǎo)檢查整改效果，對(duì)依法執(zhí)業(yè)、 核心制度、醫(yī)療質(zhì)量控制、護(hù)理質(zhì)量、感染管理及抗生素使 用、執(zhí)行國(guó)家物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行督導(dǎo)，以點(diǎn)帶面，抓住普 遍性的問(wèn)題在院周會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，示范推廣，促 進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量水平的不斷提升。建立主管院長(zhǎng)查房制度， 一個(gè)季度內(nèi)查房 5 次。加強(qiáng)三級(jí)查房質(zhì)量控制，針對(duì)

8、問(wèn)題修 訂完善三級(jí)查房制度、三級(jí)醫(yī)生的量化指標(biāo)管理，規(guī)范三級(jí) 查房程序、內(nèi)容，規(guī)范提高三級(jí)查房的質(zhì)量。4. 強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，狠抓基礎(chǔ)質(zhì)量 圍繞“三基三嚴(yán)”，進(jìn)行多層次的培訓(xùn)和監(jiān)督。醫(yī)院教 育處從醫(yī)學(xué)教育的角度制定培訓(xùn)計(jì)劃，科室提出執(zhí)行的具體 要求，醫(yī)務(wù)部進(jìn)行實(shí)施情況的監(jiān)督檢查。如普外科從最基礎(chǔ)的換藥操作進(jìn)行培訓(xùn)。針對(duì)督導(dǎo)組提出的醫(yī)院在護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，醫(yī)院 下決心加大護(hù)理管理力度。進(jìn)行醫(yī)院第一次護(hù)理管理隊(duì)伍的 全面調(diào)查，包括護(hù)士長(zhǎng)管理現(xiàn)狀，基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)狀、儀表儀容 現(xiàn)狀等，從技術(shù)、管理、服務(wù)理念、 儀表儀容等多方面入手， 據(jù)此制定護(hù)理管理的中、長(zhǎng)期計(jì)劃，促進(jìn)護(hù)理管理水平的提 高。醫(yī)院建

9、立了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)，基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工 作流程，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的基礎(chǔ)護(hù)理考核，以起到示范作用。 醫(yī)院強(qiáng)化護(hù)理人員的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，將基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和 服務(wù)禮儀作為重點(diǎn)，將基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)在病人身上作為考核重 點(diǎn)。通過(guò)訓(xùn)練，全院護(hù)士的電話禮儀水平有了很大提高，達(dá) 標(biāo)率由 75%上升到 98%，得到院內(nèi)外好評(píng)。5. 開(kāi)展專題培訓(xùn)針對(duì)督導(dǎo)組提出的人員基本功不扎實(shí)的問(wèn)題，醫(yī)院專門(mén) 開(kāi)展了從科主任、班組長(zhǎng)到醫(yī)護(hù)技各類人員的分級(jí)培訓(xùn)。內(nèi) 容包括學(xué)習(xí)核心制度、病歷質(zhì)量、抗生素用藥規(guī)范、三基三 嚴(yán)、三級(jí)查房、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、服務(wù)投訴處理等培訓(xùn)共計(jì) 59 次。學(xué)習(xí)掌握評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生局“考核評(píng)價(jià)標(biāo) 準(zhǔn)”，結(jié)

10、合醫(yī)院實(shí)際情況制定了細(xì)化方案，重申 12 個(gè)核心 制度，制定詳細(xì)的三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，編寫(xiě)五萬(wàn)多字的醫(yī) 院管理年及創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動(dòng)醫(yī)療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)材 料，醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，學(xué)習(xí)落實(shí)。6. 降低醫(yī)藥費(fèi)用，努力降低病人負(fù)擔(dān)先后召開(kāi) 4 次關(guān)于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”會(huì)議，繼續(xù) 制定抗菌素分級(jí)管理辦法，并有相應(yīng)的配套措施及考核標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)醫(yī)技科室的工作程序，工作效率、效果進(jìn)行調(diào)研，醫(yī)技科 室實(shí)行 7 日工作，縮短了住院確診時(shí)間和術(shù)前等候時(shí)間，全 市規(guī)定的平均 7 日縮短為 5 日。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，重新修訂了抗菌藥物 使用管理辦法 。將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和病歷 質(zhì)量考核體系。以外科手

11、術(shù)類切口預(yù)防用藥為突破口，開(kāi) 展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)考核力度，抗菌藥物自 查 9 次，對(duì)使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)一類切口做到不使用 預(yù)防性抗菌藥物的普外科給予重獎(jiǎng)。此舉在全院反響很大， 尤其是外科系統(tǒng)的手術(shù)預(yù)防用藥情況收到了明顯成效。藥品 比例同比下降 2 個(gè)百分點(diǎn)。落實(shí)醫(yī)保新政策，嚴(yán)格控制 10 個(gè)單病種付費(fèi)管理、三特病定額付費(fèi)管理，及時(shí)更新藥品目 錄。特別是主動(dòng)向市醫(yī)保中心申請(qǐng)對(duì)“疝氣”一日病房實(shí)行 單病種管理，從而縮短了住院時(shí)間，費(fèi)用降低了20%左右 ;對(duì)“白內(nèi)障”手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查研究，大大 縮短了醫(yī)保患者住院、等床時(shí)間和平均住院日。7. 方便患者就醫(yī)，努力緩解看

12、病難問(wèn)題 針對(duì)督導(dǎo)組提出的醫(yī)療服務(wù)方面的問(wèn)題和建議，醫(yī)院進(jìn) 一步簡(jiǎn)化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，優(yōu)化患者就診流程，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院 信息化進(jìn)程， 門(mén)診全部使用醫(yī)生工作站， 方便病人。 應(yīng)用 HIS 系統(tǒng)，門(mén)診實(shí)現(xiàn)了分樓層掛號(hào)、收費(fèi)，取消了劃價(jià)環(huán)節(jié)，病 人持藥方在藥房刷卡后取藥，極大緩解了“三長(zhǎng)一短”的現(xiàn) 象。該院開(kāi)設(shè)了簡(jiǎn)易門(mén)診、愛(ài)心門(mén)診、節(jié)假日開(kāi)放門(mén)診，解 決大醫(yī)院看專家難的問(wèn)題。完善專家門(mén)診管理細(xì)則 ，專 家門(mén)診出診率提高到 96%。提供預(yù)約掛號(hào)， 預(yù)約掛號(hào)量比 2004 年提高 %。為外省市患者提前辦理預(yù)約卡并為病人預(yù)約，來(lái) 京后補(bǔ)交費(fèi)用。將專家門(mén)診一覽表從室內(nèi)移出，在一層北門(mén) 外安裝了專家門(mén)診一覽表燈箱，

13、專家技術(shù)專長(zhǎng)和出門(mén)診時(shí)間 一目了然，方便病人選擇專家掛號(hào)就醫(yī)。門(mén)診各類標(biāo)識(shí)整齊 規(guī)范，清楚醒目。每層設(shè)立了導(dǎo)醫(yī)和分診護(hù)士，為患者提供 及時(shí)準(zhǔn)確的咨詢服務(wù)。為提高效率，超聲檢查取消預(yù)約隨開(kāi) 隨做。無(wú)痛內(nèi)鏡檢查由原來(lái)的每周 2 次，改為每日開(kāi)放。放 射報(bào)告時(shí)間均少于 30 分鐘，減少病人往返次數(shù) ; 為了給外地 患者提供方便，醫(yī)技科室的各種檢查，除了核磁、核醫(yī)學(xué)還 需要預(yù)約外，其他的檢查只要病人符合條件，當(dāng)天可做。 CT 檢查由過(guò)去預(yù)約、檢查、報(bào)告近一周的時(shí)間，縮短為直接檢 查取報(bào)告僅用 1-2 小時(shí)。消化內(nèi)外科、 心臟內(nèi)外科等多科室、 多專業(yè)密切協(xié)作，開(kāi)通綠色通道，及時(shí)快速為患者提供醫(yī)療 服務(wù)。

14、病理報(bào)告時(shí)間比過(guò)去縮短 2 天時(shí)間。8. 加強(qiáng)感染管理，有效防控院內(nèi)感染 消毒隔離重點(diǎn)抓口腔診療器械及內(nèi)鏡的清洗消毒工作。尤其針對(duì)衛(wèi)生部檢查中內(nèi)鏡消毒不規(guī)范的問(wèn)題，胃鏡、腸鏡 嚴(yán)格分槽清洗消毒， 明顯標(biāo)示， 做好消毒記錄。 規(guī)范手衛(wèi)生， 每個(gè)科室配制皂液， 嚴(yán)防交叉感染。 對(duì)重點(diǎn)科室， 如手術(shù)室、 急診室、口腔科、重癥監(jiān)護(hù)室等加大監(jiān)督。制定處理突發(fā)院 內(nèi)感染事件預(yù)案，進(jìn)行實(shí)際演練，提高院內(nèi)感染控制能力。 規(guī)范醫(yī)療廢物分類管理。對(duì)醫(yī)療廢物管理實(shí)行聯(lián)合管理制。 由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，感染管理科牽頭，匯同醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、 后勤管理中心， 制定統(tǒng)一醫(yī)療廢物登記本、 登記內(nèi)容、 格式， 要求有管理制度、自查制

15、度、整改措施、落實(shí)情況、整改效 果。9. 開(kāi)展“降低醫(yī)療服務(wù)投訴率”活動(dòng) 成立了醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)，主管開(kāi)展降低服務(wù)投訴率 的活動(dòng)。建立完善投訴處理制度，明確各部門(mén)、各相關(guān)人員 職責(zé)?？蛻舴?wù)中心設(shè)在門(mén)診一樓大廳，提供“一站式”服 務(wù)，改變了過(guò)去病人到不同部門(mén)的往返周折，提高了接待效 率，縮短了醫(yī)患的距離。堅(jiān)持每月的院長(zhǎng)接待日，同時(shí)公布 投訴電話，保證 24 小時(shí)接聽(tīng)通暢，建立投訴登記處理系統(tǒng)。 將投訴信息建檔并進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，具有分類收集、 整改分析的功能和詳實(shí)、高效的特點(diǎn)。院長(zhǎng)能夠?qū)崟r(shí)看到有 關(guān)信息。使投訴處理形成受理 -調(diào)查 -處理-反饋-糾正-預(yù)防 的閉環(huán)系統(tǒng)。10. 加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)

16、務(wù)管理，提高經(jīng)濟(jì)管理水平進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。通過(guò)綜合目標(biāo)考 核，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，降低病人費(fèi)用，提高社會(huì)效 益; 通過(guò)成本控制，優(yōu)化資源配置，提高經(jīng)濟(jì)效益。首先撤 銷了經(jīng)濟(jì)管理辦公室，與財(cái)務(wù)處合并一處統(tǒng)一管理。審計(jì)部 門(mén)認(rèn)真執(zhí)行年度計(jì)劃，內(nèi)部審計(jì)成為常規(guī)。逐步推進(jìn)全成本 核算，在進(jìn)行醫(yī)院成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)軟件北京版 的基礎(chǔ)上，在全院范圍內(nèi)推進(jìn)成本核算，對(duì)非臨床科室進(jìn)行 支出控制，其中的部分?jǐn)?shù)據(jù)已引入科室獎(jiǎng)金分配。嚴(yán)格執(zhí)行 有關(guān)物價(jià)管理規(guī)定。與科室主任簽訂執(zhí)行物價(jià)政策協(xié)議 書(shū)，每月科室自查物價(jià)情況需科室主任簽字。醫(yī)院每月檢 查科室物價(jià)執(zhí)行情況，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)罰，每季度匯總 在全院通報(bào)。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療價(jià)格公示制度。在原有“觸摸 屏”公示價(jià)格的基礎(chǔ)上，門(mén)診增加“