以熱待查收治的傷寒17例臨床分析

1、以發(fā)熱待查收治的傷寒17例臨床分析【摘要】 為了探討以發(fā)熱待查(FUO)收治的傷寒的臨床特點，以利于早期診斷，對自19942005年收治的符合FUO標準并最終確診為傷寒的17例進行回顧分析。結果，17例患者中青年多見，占82.4；其中無1例完全具備傷寒的典型臨床表現(xiàn)(稽留熱、相對緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細胞減少等)；肥達氏反應陽性率76.5；血培養(yǎng)陽性率23.5；所有病例均對喹諾酮類敏感。結論，典型的傷寒在FUO患者中罕見，需依據(jù)不典型的臨床表現(xiàn)加肥達氏反應及各種培養(yǎng)結果進行確診。喹諾酮類為其首選藥物。 【關鍵詞】 發(fā)熱待查 傷寒 肥達氏反應發(fā)熱待查(fever of unkown

2、 origin，F(xiàn)UO)為臨床上最為棘手的病癥之一。FUO是指發(fā)熱時間超過23周，腋溫數(shù)次超過38.5，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查及常規(guī)實驗室檢查后仍未能明確診斷的疾病1。引起FUO的病因甚多，大致可分為四類：感染性疾病、風濕性疾病、腫瘤性疾病及其它。做為感染性疾病之一的傷寒也成為FUO不可忽視的病因。目前由于臨床上抗生素的普遍應用及預防接種的普及，使傷寒的發(fā)病率大幅下降，但也使輕癥傷寒和亞臨床病例相對增多，傷寒的典型臨床表現(xiàn)已不多見,除發(fā)熱外,相對緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細胞減少等表現(xiàn)的發(fā)生率均較低,從而使傷寒的診斷變得異常困難2?，F(xiàn)就寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院19942005年收治的

3、符合FUO標準的254例患者中，最終確診為傷寒的17例(占總數(shù)6.4)患者的臨床資料分析如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組17例中，男12例(占70.1)，女5例(占29.9)；年齡35歲者14例(占82.4)，35歲者3例(占17.6)；熱程4周者4例(占23.5)，4周者13例(占76.5)；發(fā)病到確診時間314周，平均5周。本組病例系通過多次行血、便、骨髓培養(yǎng)獲得病原學依據(jù)，或多次肥達氏反應陽性 (H1160，O180)3-4而確診，并且已排除了其它導致FUO的病因。17例患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查見表1。表1 17例患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果（略）1.2 治療及預后17例患者在

4、確診后給予喹諾酮類藥物或與氯霉素聯(lián)合用藥，除4例患者在用藥12d后自動出院外，其余患者均在用藥57d后體溫降至正常。2 討論 研究表明在引起FUO的200多種5具體病因中，傷寒所占比例約為9.112.96-7，在我院該比例為6.4(文獻尚未發(fā)表)，可見傷寒是FUO較為多見的病因之一，提高對傷寒的認識對協(xié)助尋找FUO的病因有重大意義。2.1 據(jù)報道，傷寒目前仍以小兒及青壯年多見4,本組中年齡35歲者14例，占82.4,與報道基本一致。故對青壯年的FUO患者，宜將傷寒列為常見病因之一。2.2 本組FUO最終確診為傷寒的患者中，無1例完全具備傷寒的典型臨床表現(xiàn)(稽留熱、相對緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、

5、玫瑰疹、粒細胞減少等)，且出現(xiàn)上述單個癥狀的幾率亦小，如本組出現(xiàn)相對緩脈及傷寒面容各1例，消化道癥狀6例(各占5.9、5.9、35.3)，較本地區(qū)普通傷寒上述癥狀的出現(xiàn)率低(分別為43.66、38.03、84.51)9，僅有其一種或幾種表現(xiàn)，甚至部分病人僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱(熱型不典型)，故FUO病人若出現(xiàn)疑似上述癥狀就應想到傷寒的可能性，并行相關的實驗室檢查。理論上的稽留熱已很少見，本組中僅有1例(占5.9)，這與傷寒的不典型及退熱劑的應用有關。故對FUO患者不宜隨便給予退熱劑，在患者可以耐受的情況下盡量不予干預以觀察熱型，協(xié)助診斷。2.3 本組患者中肥達氏反應陽性者13例(占76.5)，其中5

6、例(占29.4)是通過多次復查得以診斷的，這與文獻報道基本一致8-9，提示對FUO患者，應反復查肥達氏反應，并同時行血、便、骨髓等的培養(yǎng)，以防漏誤診。2.4 幾乎所有的FUO患者在入院前已不同程度地應用抗生素，故各種培養(yǎng)的陽性率不高，本組各例均進行了血、便培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性者4例占23.5，較本地區(qū)普通傷寒的陽性率略低(35.21%)9，便培養(yǎng)陽性率僅5.9。2.5 本組病人肝功能損害者14例(占82.4)，較本地區(qū)普通傷寒的肝損率高(18.31)9，可能與該類病人熱程長(平均5周)、熱度高(40.0者占76.5)使肝細胞受損程度重有關。 治療上，培養(yǎng)陽性者應按藥敏試驗結果選用抗生素。文獻報道，

7、喹諾酮類為治療傷寒的首選藥物10。氯霉素因其毒副作用大，現(xiàn)臨床已少有。本組應用氯霉素9例，5例出現(xiàn)輕度骨髓抑制。故筆者認為，治療宜首選喹諾酮類，若療效不佳方考慮加用氯霉素，以免出現(xiàn)不可逆的嚴重骨髓抑制。2.6 本組病人，從開始發(fā)熱到確診時間較長，514周。分析原因可能有(1)臨床表現(xiàn)不典型，診斷意識低。(2)患者入院時大部分已在當?shù)卦\所或醫(yī)院接受12周的抗生素治療，故各種培養(yǎng)的陽性率低?？股剡x用不當，或頻繁更換抗生素及用藥療程不足等，也是診斷困難的主要原因11。(3)糖皮質(zhì)激素的濫用,使機體免疫功能受到抑制,抗體產(chǎn)生不足,導致肥達氏反應陽性率下降。本病一經(jīng)診斷，給予敏感藥物治療57d后體溫恢

8、復正常。以上進一步證實了FUO的診斷是一個異常艱難的過程，一旦確診后對癥下藥可見明顯療效。 綜上所述，最終確診為傷寒的FUO病人臨床表現(xiàn)極不典型，單個典型癥狀的出現(xiàn)率均較同地區(qū)的普通傷寒出現(xiàn)率低，但肝功能損害較多見；熱程長，熱度高；FUO重在診斷?！緟⒖嘉墨I】 1盛瑞媛.全國發(fā)熱性疾病學術研討會紀要J. 中華內(nèi)科雜志，1999，38(11)：784-785.2王季午.傳染病學M.第3版.上海:上?？茖W技術出版社,1998.407.3陳文彬,潘祥林.診斷學M.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.482.4彭文偉.傳染病學M.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.134-141.5Schneider T，Loddenkemper C，Rudwaleit M，et al.Fever of unknown origin in the 21st centuryJ.Infectious Diseases，2005，130(47):2708-2712.6李剛.不明原因發(fā)熱171例臨床分析J.福建醫(yī)藥雜志，2005,27(3):39-40.7王心祥.發(fā)熱待查241例臨床分析J.淮海醫(yī)學，2000，18(3):198.8周東河.218例傷寒臨床分析J.黑龍江醫(yī)學,2006,30(4):272-273.9張栩