PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PPT課件

1、11.什么是PiCCO技術(shù)? PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管： 脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜中心靜脈注射脈注射PULSIOCATH校正校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt第1頁(yè)/共40頁(yè)2 熱稀釋參數(shù)熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEFPiCCO測(cè)量下列參數(shù)：測(cè)量下列參數(shù)： 脈搏輪廓參數(shù)脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異

2、PPV 動(dòng)脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmxPiCCO測(cè)量參數(shù)第2頁(yè)/共40頁(yè)3PiCCO plus 連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 壓力電纜壓力電纜第3頁(yè)/共40頁(yè)4彈丸注彈丸注射射 肺肺PiCCO 導(dǎo)管導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈 經(jīng)肺

3、熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水或室溫鹽水( 24C)A. 熱稀釋參數(shù)左心左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV第4頁(yè)/共40頁(yè)5Tb注射tdtTKV)T(TCObiibTDa 經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：心輸出量Tb = 血液溫度血液溫度Ti = 注射液溫度注射液溫度Vi = 注射液容積注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)CO 計(jì)算：計(jì)算： 通過(guò)熱稀釋曲線下面積通過(guò)熱稀釋曲線下面積 在中心靜脈注射指示劑后，在中心靜脈注射指示劑

4、后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過(guò)改進(jìn)的分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過(guò)改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到：公式計(jì)算得到：第5頁(yè)/共40頁(yè)6深入分析熱稀釋曲線經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：容量參數(shù)1MTt: 平均傳輸時(shí)間（Mean Transit time ） 大約一半指示劑通過(guò)動(dòng)脈測(cè)量點(diǎn)的時(shí)間DSt: 下降時(shí)間（Down Slope time） 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時(shí)間 計(jì)算容積，需要知道ln Tb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb以及 所有的容量參數(shù)都是對(duì)熱稀釋曲線的更深入分析得到的：所有的容量參數(shù)都是

5、對(duì)熱稀釋曲線的更深入分析得到的：第6頁(yè)/共40頁(yè)7GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt 容積容積)GEDV= 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 = ITTV - PTV胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成第7頁(yè)/共40頁(yè)8經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：容量參數(shù)2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV = CO

6、 * MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV = CO * DStTDa全心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV第8頁(yè)/共40頁(yè)9 全心舒張末期容積（全心舒張末期容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒）是舒張末時(shí)心臟張末時(shí)心臟4個(gè)腔室的容積之和個(gè)腔室的容積之和全心舒張末期容積PTVRAEDVLAEDV LVEDVRVEDVGEDVGEDV = ITTV - PTVITTV GEDV 是是ITTV與與PTV之差之差第9頁(yè)/共40

7、頁(yè)10胸腔內(nèi)血容積 胸腔內(nèi)血容積（胸腔內(nèi)血容積（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒張末期容積）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過(guò)熱稀釋法測(cè)系統(tǒng)），并顯示與通過(guò)熱稀釋法測(cè)量得到的量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性之間存在著相關(guān)性ITBV = 1.25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96ITBV = 1.25 * GED

8、V 28.4 mlGEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000第10頁(yè)/共40頁(yè)11血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV 血管外肺水（血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過(guò)過(guò)ITTV與與ITBV之差得到之差得到第11頁(yè)/共40頁(yè)12ITTV = CO * MTtT

9、DaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計(jì)算小結(jié)第12頁(yè)/共40頁(yè)13肺血管通透性指數(shù) 肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺）是血管外肺水（水（EVLW）與肺血容積（）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型），反映了肺水腫的類型Pulmon

10、arv Blood Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常Extra Vascular Lung Water第13頁(yè)/共40頁(yè)14全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分?jǐn)?shù)右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV 射血分?jǐn)?shù)：與每

11、搏量和舒張末期容積相關(guān)射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)第14頁(yè)/共40頁(yè)15B. 動(dòng)脈脈搏輪廓分析動(dòng)脈脈搏輪廓分析t sP mm Hg壓力曲線下面積壓力曲線下面積壓力曲線型狀壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt動(dòng)脈順應(yīng)性動(dòng)脈順應(yīng)性心率心率病人相關(guān)的校正因子病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）（通過(guò)熱稀釋法得到）第15頁(yè)/共40頁(yè)16 通過(guò)對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（通過(guò)對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beat by beat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-Tt-T校正校正t sP mm HgSV脈搏輪

12、廓分析原理熱稀釋法測(cè)量得到CO測(cè)量血壓 (P(t), MAP, CVP) 經(jīng)過(guò)經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測(cè)量每一次心臟跳動(dòng)的每搏量（SV）第16頁(yè)/共40頁(yè)17左心室收縮力指數(shù)t sP mm Hg dPmx =動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)第17頁(yè)/共40頁(yè)18每搏量變異 每搏量變異（每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。期變化的情況。 SVV 是是. 過(guò)去過(guò)去30秒的測(cè)量結(jié)果秒的測(cè)

13、量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人第18頁(yè)/共40頁(yè)19DrugsVolume現(xiàn)在的情況如何現(xiàn)在的情況如何?.心輸出量心輸出量! 前負(fù)荷如何前負(fù)荷如何?.全心舒張末期容積全心舒張末期容積! 容量會(huì)升高容量會(huì)升高CO嗎嗎?.每搏量變異每搏量變異!后負(fù)荷如何后負(fù)荷如何?.系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力! 肺是否干燥肺是否干燥?.血管外肺水血管外肺水! PiCCO 回答下列相關(guān)問(wèn)題CO GEDV SVV SVR EVLW * not available in the USA (p 63)第19頁(yè)/共40頁(yè)20 胸腔內(nèi)血容積（胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容

14、積（全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷的情況PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)第20頁(yè)/共40頁(yè)21 熱稀釋法測(cè)量得到的血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）已經(jīng)被雙指示劑法和重量法的測(cè)量結(jié)果驗(yàn)證 血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線血管外肺水第21頁(yè)/共40頁(yè)22 SVV 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。反映

15、了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度?？捎糜陬A(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異 - SVV第22頁(yè)/共40頁(yè)23正常值ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mm

16、HgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m * not available in the USA (p 63)第23頁(yè)/共40頁(yè)尤其是針對(duì)ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克第24頁(yè)/共40頁(yè)502.3650 (n= 650-800)9 (n 10)24mmHgl/min/m2ml/m2ml/kg%第25頁(yè)/共40頁(yè)502.3650924%552.7700919第26頁(yè)/共40頁(yè)502.3650924%552.7700919583.175016第27頁(yè)/共40頁(yè)適應(yīng)癥適應(yīng)癥u 任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引

17、起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素，均為PiCCO監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證。uPiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過(guò)心臟，尤其適用于肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管部分禁忌病人，如完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻约皣中g(shù)期大手術(shù)病人等。第28頁(yè)/共40頁(yè)相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥 PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)于下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用。u 肝素過(guò)敏。u 穿刺局部疑有感染或已有感染。u 嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。u接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人。第29頁(yè)/共40頁(yè) 心內(nèi)分流、嚴(yán)重瓣膜反流 主動(dòng)脈瘤

18、，主動(dòng)脈狹窄 肺葉切除術(shù)后 巨大肺栓塞30第30頁(yè)/共40頁(yè)第31頁(yè)/共40頁(yè)溫度電纜和壓力電纜溫度電纜和壓力電纜第32頁(yè)/共40頁(yè)注射溫度探頭注射溫度探頭 測(cè)溫探頭測(cè)溫探頭 壓力電纜接頭壓力電纜接頭第33頁(yè)/共40頁(yè)操作步驟操作步驟u應(yīng)用Seldinger法插入上腔靜脈導(dǎo)管u應(yīng)用Seldinger法于大動(dòng)脈插入PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管。u溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管連接。u準(zhǔn)備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機(jī)器 連接u連接動(dòng)脈壓力電線。u打開機(jī)器電源開關(guān)。u輸入病人參數(shù)。u換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線 第4肋間心房水平第34頁(yè)/共40頁(yè) PiCCOPiCCO步驟步驟u 測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15),經(jīng)過(guò)上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管接收端。u 計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過(guò)程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。第35頁(yè)/共40頁(yè) PiCCOPiCCO參數(shù)測(cè)定參數(shù)測(cè)定PiCCO可利用熱稀釋法測(cè)定l心輸出量(CO)l心