系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)股骨頭缺血性壞死研究進(jìn)展

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)股骨頭缺血性壞死研究進(jìn)展?2732?廣東醫(yī)學(xué)2010年lO月第3l卷第2O期GuangdongMedicalJournalOct.2010,Vo1.31,No.20offlsengcomponentsoneDNAexpressedcytochromeP450enzymecatalyticactivityJ.LifeSci,1999,65(15):209241.15吳秀華,申屠建中,史美甫.細(xì)胞色素P450酶系和藥物的不良反應(yīng)J.藥學(xué)專(zhuān)論,2001,10(1】):1921.16ERNSTE.SecondthoughtsaboutthesafetyofStJohn'Swo

2、rtJ.Lancet,1999,354(9195):20142016.17魏敏惠,黨琳,張旭晨.中藥復(fù)方對(duì)體內(nèi)代謝酶活性的影響J.陜西中醫(yī),2005,26(4):361362.18吳笑春,辛華雯,李罄,等.五酯膠囊對(duì)健康受試者咪噠唑侖及其代謝物1'一羥基瞇噠唑侖藥動(dòng)學(xué)的影響J.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2009,14(3):3l33l8.(收稿日期:20100312編輯:林培德)系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)股骨頭缺血性壞死研究進(jìn)展劉兆云,趙鋮.廣西桂林市南溪山醫(yī)院腎內(nèi)科(541002);廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(南寧530021)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythema

3、tosus,SLE)是一種自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的多系統(tǒng)損害的彌漫性結(jié)締組織病.SEE并發(fā)股骨頭缺血性壞死(avascularnecrosisoffemora1.head,ANFH)并不少見(jiàn),發(fā)病率為4%一13%,為提高對(duì)其的認(rèn)識(shí),本文就SIN并發(fā)ANFH近年研究進(jìn)展做一綜述.1發(fā)病機(jī)制1.1SLE自身因素近3O多年來(lái),國(guó)內(nèi)外眾多研究人員I2研究發(fā)現(xiàn)雷諾現(xiàn)象,血管炎,狼瘡抗凝物,抗心磷脂抗體等因素與SLE并發(fā)ANFH有關(guān),但這些因素是否為獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍未能證實(shí).SLE主要病理改變?yōu)檠苎?可出現(xiàn)在身體內(nèi)任何器官,一旦免疫復(fù)合物沉積于血管壁或抗體直接作用于血管壁,即引起血管壁的炎癥反應(yīng),隨之出現(xiàn)繼發(fā)性

4、血栓,血管腔狹窄,導(dǎo)致局部組織器官缺血壞死和功能障礙.目前認(rèn)為,雷諾現(xiàn)象作為一種血管病變,病程長(zhǎng)者主要病理改變?yōu)檠軆?nèi)膜增厚.趙愛(ài)婷等研究表明雷諾患者指甲襞區(qū)域血管腔狹窄,局部組織供血不足,甚至缺血,可引起局部組織器官缺血壞死和功能障礙,提示雷諾現(xiàn)象可能作為一個(gè)獨(dú)立因素誘發(fā)ANFH.狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體,均屬于抗磷脂抗體,可損傷血管內(nèi)皮,內(nèi)皮微損傷后結(jié)合抗體,內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加重,同時(shí),血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素減少,血管收縮.血小板聚集,血液處于高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓形成,引起局部器官組織缺血壞死和功能障礙.上述研究表明,雷諾現(xiàn)象,血管炎,狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體對(duì)ANFH的發(fā)展起著一定的促進(jìn)作

5、用.RUEDA等報(bào)道了1例沒(méi)有應(yīng)用激素和免疫抑制荊等治療但有很高水平ACL和狼瘡抗凝物發(fā)病初期就并發(fā)ANFH.而MOK等一項(xiàng)前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)ACL與無(wú)菌性骨壞死有關(guān).目前,國(guó)內(nèi)外有關(guān)SLE并發(fā)ANFH研究均未能證實(shí)SLE自身因素為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是否存在SIN自身因素為獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍應(yīng)進(jìn)一步研究.REDLICH等的一項(xiàng)30例絕經(jīng)前SLE婦女(未經(jīng)治療,特別是激素)研究發(fā)現(xiàn),61.5%股骨頸有不同程度的骨質(zhì)疏松,其中38.5%較為嚴(yán)重,提示SLE本身可導(dǎo)致骨量減少.目前,SLE如何導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的機(jī)制尚未明確,考慮與骨質(zhì)代謝紊亂有關(guān).同時(shí),由于股骨頭承受全身重量,其受力點(diǎn)的骨小梁易引起小骨折,長(zhǎng)期累

6、積,更易造成股骨頭缺血性壞死,骨折J.近年來(lái),許多有關(guān)非創(chuàng)傷性ANFH基因多態(tài)性研究叫表明,ANFH與型膠原基因,載脂蛋白A和B基因等基因突變有關(guān),這或許能解釋臨床上ANFH的個(gè)體差異性.1.2治療方案的影響1.2.1糖皮質(zhì)激素目前,糖皮質(zhì)激素如何影響原發(fā)病導(dǎo)致ANFH的發(fā)病機(jī)制尚未明確,比較公認(rèn)的觀點(diǎn)有:(I)骨質(zhì)疏松;(2)脂肪栓塞;(3)血管內(nèi)凝血;(4)骨髓內(nèi)高壓.但目前沒(méi)有一種觀點(diǎn)能夠全面解釋ANFH發(fā)病機(jī)制.骨質(zhì)疏松國(guó)內(nèi)外許多研究人員I1對(duì)SLE患者研究表明,應(yīng)用激素組比未用激素組骨密度低,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.大量研究表明",激素致骨質(zhì)疏松與其抑制成骨細(xì)胞

7、形成,促進(jìn)成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的凋亡,抑制成熟破骨細(xì)胞凋亡,抑制I型膠原合成等有關(guān).總之,激素致骨質(zhì)疏松是一個(gè)骨吸收大于骨形成的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程涉及到激素對(duì)骨質(zhì)的多方面影響.脂肪栓塞糖皮質(zhì)激素促進(jìn)脂肪分解,抑制其合成,并抑制外周組織對(duì)糖利用,長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使血脂水平增高,過(guò)多脂質(zhì)進(jìn)入肝細(xì)胞,超過(guò)肝臟代謝能力,過(guò)多脂質(zhì)堆積在肝臟形成脂肪肝.一方面肝臟釋放出極低密度脂蛋白及乳糜顆粒供組織利用,另一方面血內(nèi)極低密度前13脂蛋白乳化不全,脂蛋白球相互聯(lián)合,形成脂肪栓子致血管栓塞引起組織缺血壞死,而股骨頭內(nèi)血管解剖特征及其負(fù)重影響,更易使脂肪栓子阻塞造成微循環(huán)障礙,骨細(xì)胞缺血缺氧,壞死.

8、李秀等6.研究表明,已用激素SLE組患者血脂三酰甘油,總膽固醇,低密度脂蛋白與未用激素SEE患者,正常對(duì)照組比較均明顯增高,未用激素治療的SLE患者與正常對(duì)照者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明SI置患者血脂升高與激素有關(guān).動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ANFH動(dòng)物模型骨髓細(xì)胞發(fā)生脂肪變性,脂肪組織增生.脂肪細(xì)胞呈團(tuán)塊狀形成栓子造成栓塞,且逐漸壓迫和取代紅骨髓,髓內(nèi)壓力持續(xù)增高,髓內(nèi)血管受擠壓,最終出現(xiàn)ANFH,這提示激素致血脂升高是導(dǎo)致ANFH的一種危險(xiǎn)因素川.BELMONT等¨.在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)用阿托伐他汀降低血脂可減少SLE并發(fā)ANFH的發(fā)生率,進(jìn)一步支持ANFH與血脂紊亂有關(guān)的觀點(diǎn).1.2.1

9、.3血管內(nèi)凝血大量ANFH動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,大劑量激素可損傷血管內(nèi)皮,膠原暴露激活凝血因子,抗凝血酶一(AT一)下降,血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)升高等凝血一纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化,血液處于高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓形成栓塞血管,最終形成ANFH'J.特別是SLE患者本身多存在血液高凝狀態(tài).加上激素的作用,更容易形成血栓,導(dǎo)致ANFH.于學(xué)忠廣東醫(yī)學(xué)2010年l0月第31卷第2O期GuangdongMedicalJournalOct.2010,Vo1.31,No.20等【l研究表明,激素可使血液處于高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓形成.但NAGASAWA等進(jìn)行的一項(xiàng)病例一對(duì)照研究并未證實(shí)表明抗凝對(duì)預(yù)防SLE并發(fā)ANFH有明顯

10、作用.骨髓內(nèi)高壓1938年,Larson首先證實(shí)骨內(nèi)壓升高可導(dǎo)致壞死.大劑量激素進(jìn)入體內(nèi)后,骨內(nèi)壓明顯升高,特別是股骨頭球形松質(zhì)骨部位因受堅(jiān)硬骨壁限制,股骨頭骨內(nèi)壓升高更為明顯.目前,認(rèn)為激素導(dǎo)致骨髓內(nèi)高壓的因素如下:(1)骨髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞肥大,增生,聚集成團(tuán),壓迫血管及血竇,血液回流受阻;(2)前列腺素等代謝產(chǎn)物增多,使血管通透性增加,導(dǎo)致局部炎性水腫.FICAT認(rèn)為,不管骨髓內(nèi)壓升高的起因和病理學(xué)過(guò)程如何,通常將最終導(dǎo)致骨髓內(nèi)微循環(huán)瘀滯受阻.微循環(huán)血流速度過(guò)緩,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧供給量減少,組織細(xì)胞缺血缺氧,毛細(xì)血管通透性增加,血漿外滲,骨髓間質(zhì)水腫,骨內(nèi)壓升高,最終導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死

11、.近年來(lái),減壓治療早期ANFH,取得良好療效也給這一學(xué)說(shuō)提供了佐證.但骨關(guān)節(jié)炎也有骨內(nèi)壓增加的存在J,卻未見(jiàn)有導(dǎo)致骨壞死的報(bào)道.因此,骨髓內(nèi)壓升高是否導(dǎo)致ANFH,仍需進(jìn)一步研究.1.2.2免疫抑制劑(不包括激素)就SLE而言,常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺,硫唑嘌磷,羥氯喹等,近年來(lái)絕大多研究L2表明以上免疫抑制劑為非危險(xiǎn)因素.僅CALVOALN等一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,環(huán)磷酰胺,硫唑嘌磷對(duì)于SLE并發(fā)ANFH是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而羥氯喹為非危險(xiǎn)因素,具體機(jī)制未明.目前,我國(guó)鮮見(jiàn)有這方面報(bào)道.2臨床表現(xiàn)和診斷近年來(lái),大量研究表明2J,SLE并發(fā)ANFH的患者臨床上多表現(xiàn)為年齡較小,雷諾現(xiàn)象,皮膚血

12、管炎,狼瘡抗凝物,抗心磷脂抗體,網(wǎng)狀青斑等,但這些表現(xiàn)無(wú)特異性,只提示有并發(fā)ANFH的傾向.診斷SLE并發(fā)ANFH必須符合2個(gè)條件:首先,滿(mǎn)足診斷SLE的條件,目前主要是參考1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)制定的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn);其次,滿(mǎn)足診斷ANFH的條件,主要是根據(jù)影像學(xué)檢查,只有少數(shù)行骨組織活檢,目前影像學(xué)診斷主要參考2001年日本厚生省,日本矯形外科協(xié)會(huì)改良標(biāo)準(zhǔn),ANFH分期分型采用國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(Associa.tionResearchCirculationOsseous,ARCO)分期分型系統(tǒng).早期診斷,早期治療至關(guān)重要,一旦ANFH發(fā)展到晚期,特別是期,致殘率高,恢復(fù)難.國(guó)外OH

13、等¨前瞻性研究表明早期ANFH無(wú)明顯癥狀,常規(guī)x線(xiàn)片,甚至CT檢查都無(wú)任何異常,難于發(fā)現(xiàn)ANFH,但此時(shí)確有骨髓損傷改變,如MRI檢查則可見(jiàn)T】加權(quán)像為骨髓損傷帶,待臨床癥狀開(kāi)始時(shí)則TI,T2加權(quán)像均有改變,病理證實(shí)為骨髓壞死.因此.MRI檢查敏感性高于骨核素掃描,CT等其他放射學(xué)檢查.OINUMA等前瞻性MRI和崔永鋒等"動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明.大劑量激素治療后12個(gè)月開(kāi)始有骨髓水腫和關(guān)節(jié)腔積液,MRI表現(xiàn)為小片狀T1信號(hào)減低,T2信號(hào)增強(qiáng),第4個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)骨髓壞死.因此,筆者建議SLE患者激素治療后應(yīng)在第4個(gè)月起,即使無(wú)癥狀,也應(yīng)常規(guī)MRI檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)ANFH,同時(shí)應(yīng)注

14、意排除骨腫瘤,骨結(jié)核等其他骨科疾病,避免誤診.?2733?3治療ANFH治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療,方案選擇根據(jù)股骨頭病變分期和壞死面積大小而制訂.手術(shù)治療又包括保存股骨頭手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù),各有其適應(yīng)證.北京中日友好醫(yī)院對(duì)ANFH制訂了一個(gè)治療程序,并已取得滿(mǎn)意的早中期療效.非手術(shù)治療包括避免負(fù)重,藥物治療,介入治療,高壓氧治療,自體骨髓干細(xì)胞移植等.在治療ANFH過(guò)程中,一定要注意對(duì)SLE原發(fā)病的治療,否則將使病情加重.ANFH治療根據(jù)個(gè)體情況制訂治療方案,方案是否有效,只有在實(shí)踐中證明.參考文獻(xiàn)f1MOKMY,FAREWELLVT,ISENBERGDA.Riskfactorsforava

15、scularnecrosisofboneinpatientswithsystemiclupuserythematosus:Istherearoleforantiphospholipidantibodies?J.AnnRheumDis,2000,59(6):462467.2張秋霞,陳鎮(zhèn)秋.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關(guān)性臨床研究【J.新中醫(yī),2008,40(8):2728.3劉湘源,林俊,黃烽.雷諾現(xiàn)象在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的臨床意義J.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2000,4(3):175177.4趙愛(ài)婷,楊瑞華.雷諾現(xiàn)象患者的區(qū)域血流量及微循環(huán)變化J.微循環(huán)雜志,2006,10(4):4849.

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18、plantationJ.JOrthopSei,2007,12(3):199202.11張華峰,馬信龍.激素性股骨頭壞死的骨質(zhì)疏松學(xué)說(shuō)J.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2007,13(2):130132.112OHSN,JEEWH,CHOSM,eta1.OsteonecrosisinpatientswithsystemiclupuserythematosusMRimagingandscintigraphiee-valuationJ.JClinImaging,2006,28(4):305330.13于學(xué)忠,陳曉亮.非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死病人血液狀態(tài)的臨床研究J.齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2001,6(4):267268

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20、卷第2O期GuangdongMedicalJournalOct.2010,Vo1.31,No.20脂變化及意義J.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2005,9(8):5105l1.17崔永鋒,李剛,何偉,等單純激素造成犬早期股骨頭壞死模型的實(shí)驗(yàn)研究J.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(6):2627.18jBELMONTHM,LYDONE.AvascularnecrosispreventionwithlipitorinlupuserythematosusJ.Lupus,2005,14(10):869870.19王泳,高春錦,龐寶森,等.兔激素性股骨頭壞死凝血一纖溶系統(tǒng)的變化J.首都醫(yī)科大學(xué),2008,29

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22、部減壓術(shù)配合中藥治療股骨頭缺血性壞死52例J.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,3(5):289290.24張自杰,韓天榮.骨內(nèi)高壓及其有關(guān)疾病J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,1988,13(1):6768.25CALVOALNJ,MCGWING,TOLOZAS,eta1.SystemiclupuserythematosusinamultiethnicUScohort(LUMINA):XXIV.Cytotoxictatmentisanadditionalriskfactorforthedevelopmentofsymptomaticosteonecrosisinlupuspatients:resultsofa

23、nestedmatchedcasecontrolstudyJ.AnnRheumDis,2006,65(6):785790.26HOVHBERGMC.UpdatingtheAmericancollegeofrheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythemrmatOSUSJ.ArthritisRheum,1997,40(9):17251725.27SUGANON,ATSUM1T,OHZONOK,eta1.The2001revisedcriteriafordiagnosis,classificationands

24、tangofidioPathieosteonecrosisofthefemoralheadJ.JOrthopSei,2002,7(5):601605.28OINUMAK,HARADAY.OsteonecrosisinpatientswithsystemiclupuserythematosusdevelopsveryearyafterstartinghighdosecotticosteroidtreatmentJ.AnnRheumaticDis,2001,60(12):l145一l148.(收稿日期:20100315編輯:莊曉文)透析過(guò)程中低血糖表現(xiàn)為癲癇樣抽搐1例劉皤娜,楊佩鈿,尹良紅暨南大學(xué)

25、附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科(廣州510630)患者,男,65歲,在因尿毒癥用血液透析至2h時(shí)突然出現(xiàn)不自主性的頭部及四肢抽搐,以左下肢體明顯.患者患有1型糖尿病20余年,糖尿病腎病,慢性腎功能衰竭(尿毒癥期),行規(guī)律血液透析治療2年,每周透析3次,4h/次.平素血糖控制欠佳.體格檢查:體溫36.7,脈搏:92次/min,血壓:173/98mmHg;神志清,四肢不自主抽搐,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射好,頸軟,雙肺呼吸音清,未聞及干濕噦音,心率92次/rain,律齊,腹軟,肝脾未及,四肢肌張力正常,病理征(一).予降壓,回血,暫停透析,吸氧等治療,療效欠佳.急查血糖:2.06mmol/L,靜脈注射500g/L葡萄糖注射液40mL,5rain后患者癥狀緩解.討論低血糖是指血糖濃度低于2.8mmoL/L的一種臨床綜合征,是透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為出汗,心悸,血壓降低等.國(guó)家中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金(編號(hào):09C26214412176),廣州市科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金(編號(hào):0PC26214412176)通信作者.博士研究生導(dǎo)師;Email: 血液透析過(guò)程中的低血糖,由于起病急,有的缺乏典型低血糖的臨床癥狀,僅以昏迷,抽搐或不同程度的意識(shí)障礙為首