護理質量督導記錄

1、滑縣新區(qū)醫(yī)院一月份護理部督導記錄日 期督 導 記 錄2016年1月3日10：001、 腦病科：10床入院評估單護士長未簽字，健康教育評價不及時；2、 骨一科：19床護理記錄單書寫無標點符號，護士鄭娟書寫了草；6 床脈搏繪制不規(guī)范，30床臨時醫(yī)囑護士簽字不及時；3、 綜合內科：12床脈搏繪制不規(guī)范，住院須知護士未簽字，20床護 院評估單護士長未簽字；4、 微創(chuàng)外科：36床體溫單楣欄空項，23床體溫連線不規(guī)范。護理部指導：1、各科室護士長嚴格按照護理文書書寫標準執(zhí)行，定時督導檢查；2、存在問題及時反饋護士長及責任人，要求限時整改。2016年1月6日09：001、 骨一科：37床不知責任護士、護士長

2、，516房陪護椅拉開，31、34 床無床尾卡；2、 骨二科：33床床頭柜物品多，家屬在病房吸煙；3、 腦病科：19床床頭柜放置不規(guī)范，15床未掛吸氧卡，17床不知責 護、護士長姓名，28床床下物品多；4、 微創(chuàng)外科：16床未掛吸氧卡、不知責任護士姓名，19床指甲長；2 名護士著裝不規(guī)范；5、 綜合內科：20床床頭柜物品多，26床床單有血漬；6、 ICU：6床床頭柜物品多，治療室用后注射器未及時處理。護理部指導：1、護士主動溝通，加大病房管理力度；2、加強基礎護理。2016年1月10日09：001、 微創(chuàng)外科：護士張燦燦將空液體瓶放地上，33床床頭柜放置不規(guī) 范；護士張燦燦給病人穿刺失敗。2、

3、供應室：護士常美嬌穿花色襪子；辦公室桌面臟、亂。3、 ICU：1床病人體位擺放不舒適；3床頭發(fā)有異味。4、 綜合內科：危重病人未床頭交班；護士明會單獨在交班報告本上簽 字；治療室地面、窗臺灰塵多。5、 腦病科：30、31床巡視卡簽字不規(guī)范；37床無床尾卡。護理部指導：1、護士要著裝規(guī)范，遵守崗位職責； 2、嚴格按照交接班制度執(zhí)行，加強危重病人的護理。2016年1月15日08：301、 手術室：費用記賬不及時；接病人不及時。2、 ICU：護士邵亞楠上班玩手機；護士徐猛孟工作服頸部2個扣子未 系，冰箱內溶媒過期。3、 微創(chuàng)外科：醫(yī)囑查對本護士未簽字；18床胃管、尿管無標識。4、 骨二科：36床入院

4、時護士未打熱水；33床家屬在病房抽煙；26床 床下物品多。護理部指導：1、護士未主動講解住院規(guī)章制度；2、護士工作懶散、懈怠；3、病房管理不到位。2016年1月20日09：001、 微創(chuàng)外科：37床不知責任護士；38床已出院被服未收；30床入院 未打熱水；18床尿袋未及時更換。2、 腦病科：護士未主動征求病人的意見；34、35床未掛吸氧卡、巡 視卡；28床指甲長，測量血壓的袖帶未及時取下；3、 微創(chuàng)外科：36床不知責任護士姓名；22床枕套臟；38床床、床頭 柜未做終末消毒處理。護理部指導：1、護士應主動深入病人，做好基礎護理，提供服務；2、護士的病房消毒隔離意識淡?。?、護士長加大監(jiān)控、檢查力

5、度，責任到人。2016年1月23日07：501、 門急診：走廊內有果皮；搶救室氧氣筒未掛吸氧卡。2、 供應室：去污區(qū)、檢查包裝間、無菌間拖把未懸掛；生活垃圾與醫(yī) 療垃圾混放。3、 ICU：治療室地面有針頭；用后注射器未及時處理；1床未掛防壓 瘡標識。4、 綜合內科：處置室污物桶未盒蓋；利器盒太滿。5、 骨二科：熱水爐旁有水漬；治療室地面不潔。6、 骨一科：處置室拖把未懸掛；洗手池地面有水漬。7、 綜合內科：走廊地面有果皮，護理站桌面亂、東西多。護理部指導：1、護士長加大質控力度，保障護理安全。2、嚴格執(zhí)行一般消毒隔離制度。2016年1月27日10：301、 綜合內科：病案號5519體溫單入院時

6、間書寫不規(guī)范；7697入院評 估單有漏項；7592體溫有涂改；7720入院評估單中疼 痛性質未記錄。2、 腦病科：7164血壓有漏項；7864長期醫(yī)囑醫(yī)生、護士均未簽字； 7738入院評估單有漏項；7683入院評估單中壓瘡漏記錄。3、 手術室：護士王一伊簽字了草；7847術前訪視告知書病人未簽字。4、 骨二科：7778體溫單少記錄一次；7849呼吸涂改。5、 微創(chuàng)外科：8116入院評估單有漏項；7721體重未記錄。護理部指導：1、組織學習護理文書書寫標準，并落實到位。2、護士長加大指導、檢查力度。2016年1月30日10：001、 手術室：無菌間內無菌包、一次性無菌物品擺放不規(guī)范；3號手術 間

7、房液體的柜子有灰塵；無菌物品登記本有3處涂改；洗 手池周圍不潔。2、 門急診：搶救室、護辦室地面臟；清創(chuàng)縫合室醫(yī)源性垃圾與損傷性 垃圾混放；觀察室（2）室內地面臟，床下物品多。3、 供應室：75%究竟未寫開啟日期、開啟人；走廊窗臺、無菌柜有灰 塵；拖鞋擺放不規(guī)范。4、 ICU：6床吸氧卡記錄不及時；5床指甲長；用后的霧化注射器放病 人床旁；1床無輸液巡視卡。護理部指導：1、科室徹底打掃衛(wèi)生；2、護士長加強消毒隔離制度的落實，加大指控力度；3、加強病人管理，基礎護理落實到位?；h新區(qū)醫(yī)院二月份護理部督導記錄日 期督 導 記 錄2016年2月2日07：501、 微創(chuàng)外科：護士魏艷慧大夜班未記錄交班

8、報告；交班報告本護士 劉麗敏簽字了草；治療室、處置室地面臟。2、 骨一科：護士景曉麗在護理站吃東西；治療桌面有藥漬。3、 綜合內科：30床不知責任護士姓名；25床住院9天未更換床單； 28床吸氧卡記錄不及時。4、 骨二科：33床床下物品多；17床晨間護理護士未做；交班報告未 完成。5、 ICU：8床病人胡須長；治療室地面灑甘露醇；5、7床護士未做晨 間護理；3床床單有尿漬。護理部指導：1、護士遵守勞動記錄；2、護士懶散、工作不認真，基礎護理不到位；3、護士主動深入病房，護士長加大管理力度，責任到人。2016年2月5日09：001、 腦病科：治療盤內放已用過的止血帶；搶救室病人家屬太多；713

9、房早上未通風；30床用后的霧化器在床頭放著；32床未 掛吸氧卡。2、 綜合內科：21床指甲長，不知責任護士、護士長姓名；28床床下 物品多；37床巡視卡簽字不及時。3、 微創(chuàng)外科：護士未核對就填寫交接班物品本；1名護士在治療室未 戴口罩。4、 ICU：2床指甲長、頭發(fā)亂；5床床單有污漬；6床未掛吸氧卡。護理部指導：1、存在問題責任到人，有獎懲制度；2、加強護士責任心，強化消毒隔離意識；3、護士長加大督察力度。2016年2月9日09：301、 綜合內科：“危急值”登記不全，處置室地面不潔。2、 腦病科：46床危重病人未佩戴腕帶，未掛防壓瘡標識。3、 骨二科：備用藥品未及時登記，洗手池旁有水漬。4

10、、 骨一科：術前術后病人交接登記不全、有涂改，治療室地面不潔。5、 微創(chuàng)外科：利器盒太滿，術后病人交接記錄不全。6、 手術室：氧氣筒無標識、未掛吸氧管，手術室與病房交接有涂改、 漏項，洗手池旁有水漬。7、 門急診：清創(chuàng)縫合室醫(yī)療垃圾未分類處理。護理部指導：1、護士要認真書寫各種登記本，不得有涂改、漏項；2、護士長應排除各種護理隱患，保障護理安全。2016年2月12日10：001、 特級護理：腦病科21、32床指甲長，46床未及時更換尿袋，21 床不知用藥情況，21、46床滴速與醫(yī)囑不符、無吸氧 卡、巡視卡。ICU：1床胡須長，3床擺放姿勢不舒適， 5床枕套臟。2、 一級護理：腦病科18床無吸氧

11、卡，16床床尾卡與病人不符、輸液 巡視卡簽字不規(guī)范，36床不知飲食注意事項。3、 二級護理：骨一科33床輸液巡視卡未記錄時間，31床指甲長，28 床不知用藥情況；骨二科26、27床指甲長，30床不知 用藥情況，31床輸液巡視卡簽字不規(guī)范，21床留置針 無日期。綜合內科：15床無輸液巡視卡，20床指甲長。護理部指導：1、護士嚴格掌握分級護理制度，服務措施落實到位。2、主動深入病房，與病人溝通交流，講解有關用藥情況、飲食注意事項。2016年2月16日15：001、 微創(chuàng)外科：35床體溫單第二周體重未記錄、長期醫(yī)囑醫(yī)生、護士 未簽字，30床護理記錄單護士劉欣欣字體了草，未觀 察記錄尿量、引流管的情況

12、。2、 腦病科：31床入院評估單有漏項、護士長未簽字，35床第二周大 小便有漏項，33床體溫連線不規(guī)范。3、 骨二科：21床體溫單脈搏繪制不規(guī)范，35床第一周體重空項、體 溫連線不規(guī)范，11床楣欄有空項。4、 骨一科：2床第三周體溫連線錯位、脈搏連線不規(guī)范，27床第一 周體重未記錄，護士宋夏娟簽字了草，23床護理記錄單 第2頁有涂改。護理部指導：1、針對存在的問題限時整改，責任到人，與個人績效掛鉤；2、護士長組織學習護理文書書寫要求，人人掌握并嚴格執(zhí)行。2016年2月20日09：201、 綜合內科：22、27床不知責任護士姓名，22床無床尾卡、留置針 無日期、輸液巡視卡未簽字，20床床尾卡與病

13、人不符， 30床病房地面不潔、指甲長。2、 骨一科：17床護士未主動介紹自己、入院未打熱水，23床不知功 能鍛煉的注意事項，護士高鳳軍上班玩手機。3、 骨二科：13床不知責任護士、護士長姓名，19床不知飲食注意事 項，23床指甲長、頭發(fā)有異味。護理部指導：1、護士主動深入病人，主動溝通，基礎護理落實到位；2、護士長加大質控力度，提高服務質量。2016年2月24日09：001、 手術室：無菌間內無菌包、一次性無菌物品擺放不規(guī)范；1號手術 間房液體的柜子有灰塵；無菌物品登記本有涂改；洗手 池周圍不潔。5、 門急診：搶救室、護辦室地面臟；清創(chuàng)縫合室醫(yī)源性垃圾與損傷 性垃圾混放；觀察室內地面臟。6、

14、供應室：75%酒精未寫開啟日期、開啟人；走廊窗臺、無菌柜有灰 塵；拖鞋擺放不規(guī)范。7、 ICU：2床吸氧卡記錄不及時；3床指甲長；用后的霧化注射器放 病人床旁；5床無輸液巡視卡。護理部指導：1、科室徹底打掃衛(wèi)生；2、護士長加強消毒隔離制度的落實，加大指控力度；3、加強病人管理，基礎護理落實到位2016年2月28日1、 綜合內科：搶救車內碘伏過期，砂輪未浸泡。2、 骨二科：搶救車內輸液貼過期，棉球過期。3、 急診科：搶救車吸痰管未備齊，5ml針管太多，氧氣筒未掛吸氧管。4、 ICU：搶救車內物品擺放亂，吸痰管未備齊，砂輪未浸泡。護理部指導：1、按照標準整理搶救車物品；2、出現(xiàn)問題責任到人，與個人

15、績效掛鉤；3、護士長加大管理力度?；h新區(qū)醫(yī)院三月份護理部督導記錄日 期督 導 記 錄2016年3月3日09：001、 微創(chuàng)外科：治療室玻璃臟，搶救室椅子拉開，地面上家屬鋪被褥， 氧氣袋充氣不足，29床出院被褥未收。2、 腦病科：護士手機在護理站充電，28床床下物品多，29床指甲長， 35床未掛吸氧卡，37床不知用藥情況。3、 綜合內科：36床出院濕化瓶未做終末處理，35床輸液卡簽字不規(guī) 范，30床指甲長，32床床單不潔，20床不知用藥情況。4、 ICU：1床頭發(fā)有異味，3床未做晨間護理，2床床單有血漬，用后 的注射未及時處理，吸痰用生理鹽水未寫開啟日期。5、 骨二科：10床不知責任護士姓名，

16、13床床頭柜東西多，18床指甲 長，21床不知用藥情況，24床不知功能鍛煉的注意事項。護理部指導：1、加強病房管理，護士主動溝通交流，基礎護理落實到位。2、對于存在問題護士長責任到人，加大質控力度。2016年3月6日09：301、 綜合內科：29床血壓涂改，32床體溫連線不規(guī)范，3床第二周體 重未記錄，20床脈搏繪制不規(guī)范，10床長期醫(yī)囑護士 未簽字。2、 腦病科：20床體溫點叉、連線不規(guī)范，17床臨時醫(yī)囑護士未簽字， 25床湯劑醫(yī)囑護士未簽字，32床第二周未記錄體重。3、 骨一科：1床體溫單楣欄書寫不規(guī)范，28床臨時醫(yī)囑護士簽字不 規(guī)范，22床第二周體重未記錄。4、 骨二科：33床體溫連線、

17、點叉不規(guī)范，20床呼吸涂改，抗生素陽 性未在過敏史欄內顯示，15床血壓涂改。5、 微創(chuàng)外科：16床呼吸書寫不規(guī)范，23床體溫單楣欄涂改。6、 ICU：1床體溫連線不規(guī)范，2床脈搏點點大小不一。護理部指導：1、組織學習體溫單繪制要求，人人掌握；2、存在的問題限時整改，護士長加大監(jiān)控力度。2016年3月10日22：301、 綜合內科：用后的注射器未及時處理，用后的霧化器及濕化瓶在 護理站放著，27床臨時醫(yī)囑張婷婷簽字了草。2、 骨一科：護理站放飲料，棉簽無開啟日期，3床入院評估單有漏項。3、 骨二科：護士任靜杰戴耳釘，治療室地面臟，加藥后未寫時間。4、 腦病科：用后止血帶放治療盤，冰箱內溶媒過期，

18、用后霧化器未 及時處理。5、 手術室：無菌間內無菌包、一次性無菌物品擺放不規(guī)范；病人交 接登記本有涂改。6、門急診：搶救室、護辦室地面臟；清創(chuàng)縫合室醫(yī)源性垃圾與損傷 性垃圾混放；觀察室病人未掛輸液卡。7、ICU：1床吸氧卡記錄不及時；2床指甲長；用后的霧化注射器放 病人床旁；6床無輸液巡視卡。護理部指導：1、加強護士一般消毒隔離意識并嚴格執(zhí)行。2016年3月13日16：001、 綜合內科：47床危重病人未佩戴腕帶，“危急值”登記醫(yī)生未簽字。2、 骨一科：口服藥發(fā)放病人未簽字，冰箱內放用過的注射器。3、 骨二科：“危急值”登記不規(guī)范，熱水爐地面有積水。4、 腦病科：46床危重病人吸氧卡簽字不及時

19、，氧氣筒無警示牌。5、 微創(chuàng)外科：口服藥發(fā)放護士未雙人核對，氧氣筒無警示牌。6、 門急診：急診與病人交接記錄不全面，備用藥品管理不規(guī)范。7、 供應室：無菌傳遞窗口有灰塵，下手下送車未消毒處理。護理部指導：1、強化護理安全意識；2、存在問題限時整改。2016年3月16日09：001、 危重病人護理：ICU6床床單不潔，3床指甲長，2、3床無吸氧卡， 3床無防壓瘡標識。腦病科：責任護士不知病人主要病情。2、一級護理：腦病科10床無吸氧卡，13床床尾卡與病人不符、輸液 巡視卡簽字不規(guī)范，30床不知飲食注意事項。3、 二級護理：綜合內科12、22床無床尾卡，6床指甲長，15床輸液 卡簽字不規(guī)范，28床

20、不知用藥情況。骨一科18床床尾 卡有漏項，19床護士未講解疾病相關知識，23床不知 飲食注意事項。骨二科29床輸液卡簽字不規(guī)范，20 床護士未講解疾病相關知識.護理部指導：1、掌握分級護理制度，并落實到位；2、主動溝通，講解疾病相關知識、用藥、飲食等，基礎、?？谱o理落實到位。2016年3月20日1、 手術室：接臺自凈時間不達標，無化學生物監(jiān)測登記，術后醫(yī)用 垃圾分類不合理，手術廢棄物未運送，護士張子洋上班玩手機。2、 門急診：2床無床尾卡，護理物業(yè)查房未體現(xiàn)中醫(yī)內容，護士陳心 心上班玩手機，搶救車有灰塵。3、 供應室：排班表與上班人數(shù)不符，晨會提問記錄未完成，檢查包 裝間拖把未懸掛，快速手消未

21、寫開啟人。4、 ICU：搶救車內砂輪未浸泡，車內止血帶過期，利器盒太滿。護理部指導：1、對于違反勞動紀律的人員，給予懲罰并寫出書面檢討；2、嚴格執(zhí)行一般消毒隔離制度。2016年3月24日09：101、 骨一科：27床不知責任護士姓名，12床無床尾卡、留置針無日期、 輸液巡視卡未簽字，25床床尾卡與病人不符，33指甲長。4、 骨二科：17床護士未主動介紹自己、入院未打熱水，23床不知功 能鍛煉的注意事項，35床護士未主動介紹自己。5、 腦病科：23床不知責任護士、護士長姓名，19床不知飲食注意事 項，12床指甲長、頭發(fā)有異味。護理部指導：1、護士主動深入病人，主動溝通，基礎護理落實到位；2、護士

22、長加大質控力度，提高服務質量。2016年3月28日16：101、 腦病科：11床無吸氧卡，16床床尾卡與病人不符、輸液巡視卡簽 字不規(guī)范，23床不知飲食注意事項。2、 綜合內科：12床無床尾卡，8床指甲長，16床輸液卡簽字不規(guī)范，3、骨一科：20床不知用藥情況，15床護士未講解疾病相關知識。4、骨二科：21床輸液卡簽字不規(guī)范，29床護士未講解疾病相關知識.護理部指導：1、基礎護理、?？谱o理落實到位。2、護理主動溝通，向患者進行健康教育?；h新區(qū)醫(yī)院四月份護理部督導記錄日 期督 導 記 錄2016年4月3日10：001、糖尿病科：11床入院評估單護士長未簽字，健康教育評價不及時；2、骨一科：12

23、床護理記錄單書寫無標點符號，護士李曉珊書寫了草； 8床脈搏繪制不規(guī)范，32床臨時醫(yī)囑護士簽字不及時；3、骨二科：11床脈搏繪制不規(guī)范，住院須知護士未簽字，21床護 院評估單護士長未簽字；護士馮銀曉書寫了草4、腦病科：15床無吸氧卡，17床床尾卡與病人不符、輸液巡視卡 簽字不規(guī)范，25床不知飲食注意事項。5、微創(chuàng)外科：30床體溫單楣欄空項，21床體溫連線不規(guī)范。護理部指導：1、各科室護士長嚴格按照護理文書書寫標準執(zhí)行，定時督導檢查；2、存在問題及時反饋護士長及責任人，要求限時整改。2016年4月6日09：001、 綜合內科：31床不知責任護士、護士長，416房陪護椅拉開，31 床無床尾卡；15床

24、指甲長。2、糖尿病科：23床床頭柜物品多，家屬在病房吸煙；17床護士未講 解疾病相關知識，12床指甲長。3、骨一科：17床床頭柜放置不規(guī)范，19床未掛吸氧卡，22床不知責 護、護士長姓名，23床床下物品多、不知用藥情況。4、 骨二科：12床未掛吸氧卡、不知責任護士姓名，19床指甲長。5、 腦病科：21床床頭柜物品多，28床床單有血漬，30床護士未講解 疾病相關知識，護士不知47床主要治療措施。6、ICU：2床床頭柜物品多，治療室用后注射器未及時處理。護理部指導：1、護士主動溝通，加大病房管理力度；2、加強基礎護理，對所管病人做到“八知道”。2016年4月9日09：001、 微創(chuàng)外科：33床床頭

25、柜放置不規(guī)范；23床病人反映住院10天未更 換床單。2、ICU：1床體位擺放不舒適；2床頭發(fā)有異味，3床未做晨間護理。3、糖尿病科：治療室地面、窗臺灰塵多。4、腦病科：47床巡視卡簽字不規(guī)范、無床尾卡。護理部指導：1、嚴格執(zhí)行分級護理制度，基礎護理落實到位；2016年4月12日08：301、 手術室：接病人不及時，接送病人車下有灰塵。2、ICU：冰箱內溶媒過期，針頭在地面放著，利器盒過滿。3、綜合內科：醫(yī)囑查對本護士未簽字；18床胃管、尿管無標識。4、骨一科：36床入院時護士未打熱水；33床家屬在病房抽煙；26床 床下物品多。5、 腦病科：護士未主動征求病人的意見；35床未掛吸氧卡、巡視卡；

26、28床指甲長，測量血壓的袖帶未及時取下，指脈氧掉地上；6、微創(chuàng)外科：30床不知責任護士姓名；21床枕套臟；35床床、床頭 柜未做終末消毒處理。護理部指導：1、護士應主動深入病人，做好基礎護理，提供服務；2、護士的病房消毒隔離意識淡??；3、護士長加大監(jiān)控、檢查力度，責任到人。2016年4月16日08：501、門急診：走廊內有果皮；搶救室氧氣筒未掛吸氧卡。2、供應室：去污區(qū)、檢查包裝間、無菌間拖把未懸掛；生活垃圾與醫(yī) 療垃圾混放。3、ICU：治療室地面有針頭；用后注射器未及時處理；1床未掛防壓 瘡標識。4、糖尿病科：處置室污物桶未盒蓋；利器盒太滿。5、骨二科：熱水爐旁有水漬；治療室地面不潔。6、骨

27、一科：處置室拖把未懸掛；洗手池地面有水漬。護理部指導：1、護士長加大質控力度，保障護理安全。2、嚴格執(zhí)行一般消毒隔離制度。2016年4月19日10：001、綜合內科：病案號8112體溫單入院時間書寫不規(guī)范；8121入院評 估單有漏項；7985體溫有涂改；7789入院評估單漏項。2、腦病科：7245血壓有漏項；7964長期醫(yī)囑醫(yī)生、護士均未簽字； 8910入院評估單有漏項；8823入院評估單中壓瘡漏記錄。3、手術室：7967術前訪視告知書病人未簽字。4、骨二科：7890體溫單少記錄一次；8816呼吸涂改。5、微創(chuàng)外科：8116入院評估單有漏項；7721體重未記錄。護理部指導：1、組織學習護理文書

28、書寫標準，并落實到位。2、護士長加大指導、檢查力度。2016年4月22日09：001、手術室：無菌間內無菌包包布有破損；洗手池周圍不潔。2、門急診：清創(chuàng)縫合室醫(yī)源性垃圾與損傷性垃圾混放。3、供應室：走廊窗臺、無菌柜有灰塵；拖鞋擺放不規(guī)范。4、ICU：1床吸氧卡記錄不及時；用后的霧化注射器放病人床旁。護理部指導：1、護士長加強消毒隔離制度的落實，加大指控力度；2、加強病人管理，基礎護理落實到位。2016年4月27日09：201、 危重病人護理：腦病科46床指甲長、未及時更換尿袋，21床不知 用藥情況、滴速與醫(yī)囑不符、無吸氧卡、巡視卡。 ICU：1床胡須長，5床枕套臟。2、 一級護理：腦病科20床

29、無吸氧卡，22床輸液巡視卡簽字不規(guī)范， 25床不知飲食注意事項，護士不知20床主要治療措施。3、二級護理：骨一科33床輸液巡視卡未記錄時間，31床指甲長，28 床不知用藥情況；骨二科26、27床指甲長，30床不知 用藥情況，31床輸液巡視卡簽字不規(guī)范，21床留置針 無日期。綜合內科：15床無輸液巡視卡，20床指甲長。護理部指導：1、護士嚴格掌握分級護理制度，服務措施落實到位。2、主動深入病房，與病人溝通交流，講解有關用藥情況、飲食注意事項。2016年4月30日15：001、 綜合內科：23床護理記錄單第三頁涂改一處，4月28日大夜班書 寫內容不規(guī)范。2、 腦病科：47床護理記錄單4月28日下夜

30、班未寫小結。3、 骨一科：23床護理記錄單4月29日涂改一處。護理部指導：嚴格按照標準書寫并責任到人，與績效掛鉤?；h新區(qū)醫(yī)院五月份護理部督導記錄日 期督 導 記 錄2016年5月3日08：501、微創(chuàng)外科：交班報告本護士劉麗敏簽字了草；治療室地面臟。2、腦病科：護理站放食物；治療桌面有藥漬，一名加藥未戴口罩。3、骨二科：23床不知責任護士姓名，28床不知用藥情況。4、骨一科：33床床下物品多；20床未掛輸液卡。5、綜合內科：17床護士扎兩針，10床不知責任護士姓名。6、糖尿病科：8床病人胡須長；治療室地面灑藥漬；處置室地面積水。護理部指導：1、護士懶散、工作不認真，基礎護理不到位；2、護士主

31、動深入病房，護士長加大管理力度，責任到人。2016年5月5日09：001、 腦病科：治療盤內放已用過的止血帶；搶救室病人家屬太多；32 床用后的霧化器在床頭放著；35床未掛吸氧卡。2、綜合內科：21床指甲長，不知責任護士、護士長姓名；28床床下 物品多；37床巡視卡簽字不及時。3、微創(chuàng)外科：1名護士在治療室未戴口罩。4、ICU：2床指甲長、頭發(fā)亂；5床床單有污漬；6床未掛吸氧卡。護理部指導：1、加強護士責任心，強化消毒隔離意識；3、護士長加大督察力度。2016年5月9日09：301、綜合內科：物品交接登記不全，處置室地面不潔。2、腦病科：30、46床危重病人未佩戴腕帶，30床未掛防壓瘡標識。3

32、、糖尿病科：備用藥品未及時登記，洗手池旁有水漬。4、骨二科：術前術后病人交接登記不全、有涂改，治療室地面不潔。5、骨一科：利器盒太滿，術后病人交接記錄不全。6、微創(chuàng)外科：氧氣筒無標識、未掛吸氧管，洗手池旁有水漬。7、門急診：清創(chuàng)縫合室醫(yī)療垃圾未分類處理。護理部指導：1、護士要認真書寫各種登記本，不得有涂改、漏項；2、護士長應排除各種護理隱患，保障護理安全。2016年5月12日10：001、危重病人護理：腦病科30床指甲長，46床未及時更換尿袋，30 床不知用藥情況，30、46床滴速與醫(yī)囑不符、無吸氧 卡、巡視卡。ICU：2床胡須長，5床床單臟。2、 一級護理：綜合內科18床無吸氧卡、床尾卡與病

33、人不符、輸液巡 視卡簽字不規(guī)范、不知飲食注意事項。3、 二級護理：糖尿病科科23床輸液巡視卡未記錄時間，17床指甲長， 28床不知用藥情況；骨一科20床指甲長，25床不知 用藥情況，30床輸液巡視卡簽字不規(guī)范。綜合內科： 17床不知用藥情況，20床指甲長、不知飲食注意事項。護理部指導：1、護士嚴格掌握分級護理制度，服務措施落實到位。2、主動深入病房，與病人溝通交流，講解有關用藥情況、飲食注意事項。2016年5月16日15：001、糖尿病科：21床體溫單第二周體重未記錄、長期醫(yī)囑醫(yī)生、護士 未簽字，23床護理記錄單護士王偉麗字體了草，未觀 察記錄尿量、引流管的情況。2、 綜合內科：13床入院評估

34、單有漏項、護士長未簽字，24床第二 周大小便有漏項，33床體溫連線不規(guī)范。3、骨一科：12床體溫單脈搏繪制不規(guī)范，31床第一周體重空項、體 溫連線不規(guī)范，17床楣欄有空項。4、骨二科：21床第三周體溫連線錯位、脈搏連線不規(guī)范，23床第一 周體重未記錄，12床護理記錄單第2頁有涂改。護理部指導：1、針對存在的問題限時整改，責任到人，與個人績效掛鉤；2、護士長組織學習護理文書書寫要求，人人掌握并嚴格執(zhí)行。2016年5月20日09：201、綜合內科：22、27床不知責任護士姓名，22床無床尾卡、留置針 無日期、輸液巡視卡未簽字，20床床尾卡與病人不符， 30床病房地面不潔、指甲長。2、腦病科：12床

35、護士未主動介紹自己、入院未打熱水，20床不知功 能鍛煉的注意事項，護士高鳳軍上班玩手機。3、 微創(chuàng)外科科：17床不知責任護士、護士長姓名，23床不知飲食注 意事項，27床指甲長。護理部指導：1、護士主動深入病人，主動溝通，基礎護理落實到位；2、護士長加大質控力度，提高服務質量。2016年5月24日09：001、手術室：無菌物品登記本有涂改；洗手池周圍不潔，走廊地面臟。2、門急診：搶救車內物品未備齊，治療室醫(yī)源性垃圾與損傷性垃圾 混放；治療室桌面有藥漬。3、供應室：75%酒精未寫開啟日期、開啟人；走廊窗臺、無菌柜有灰 塵；拖鞋擺放不規(guī)范；生活垃圾與醫(yī)用垃圾混放。4、 ICU：1床吸氧卡記錄不及時

36、；吸痰用生理鹽水未寫開啟日期，用 后的霧化注射器放病人床旁；5床無輸液巡視卡。護理部指導：1、科室徹底打掃衛(wèi)生；2、護士長加強消毒隔離制度的落實，加大指控力度；3、加強病人管理，基礎護理落實到位2016年5月28日09：301、糖尿病科：20床護理記錄單第三頁涂改一處，5月26日大夜班書 寫內容不規(guī)范。2、綜合內科：47床護理記錄單5月27日大夜班未寫小結。3、骨一科：23床護理記錄單第一頁有漏項。4、骨二科：護士馮銀曉書寫了草，21床5月25日小夜班書寫不規(guī)范。5、腦病科：47床5月26日小夜班未記錄尿量、涂改一處。5、ICU：2床5月27日涂改一處，3床6月27日夜班未觀察引流管。護理部指

37、導：嚴格按照標準書寫并責任到人，與績效掛鉤。2016年5月31日16：001、微創(chuàng)外科：搶救車內碘伏過期，砂輪未浸泡。2、骨一科：搶救車內止血帶、棉球過期。3、急診科：搶救車氧氣管未備齊，2ml針管太多，氧氣筒未掛吸氧管。4、ICU：搶救車內物品擺放亂，吸痰管未備齊，砂輪未浸泡。護理部指導：1、按照標準整理搶救車物品；2、出現(xiàn)問題責任到人，與個人績效掛鉤；3、護士長加大管理力度?；h新區(qū)醫(yī)院六月份護理部督導記錄日 期督 導 記 錄2016年6月3日09：001、糖尿病科：用后的注射器未及時處理，用后的霧化器及濕化瓶在 護理站放著，27床臨時醫(yī)囑護士未簽字。2、綜合內科：棉簽無開啟日期，護士加藥

38、未戴口罩。3、骨一科：治療室地面臟，加藥后未寫時間，冰箱內放用后的針管。4、骨二科：用后止血帶放治療盤，用后注射器未及時毀形。5、腦病科：17床吸氧卡記錄不及時；21床指甲長；用后的霧化注射 器放病人床旁；26床無輸液巡視卡。6、微創(chuàng)外科：加藥后未寫時間，處置室地面有積水。護理部指導：1、加強護士一般消毒隔離意識并嚴格執(zhí)行。2016年6月6日09：301、糖尿病科：22床血壓涂改，21床體溫連線不規(guī)范，13床第二周體 重未記錄，24床脈搏繪制不規(guī)范，10床長期醫(yī)囑護士 未簽字。2、 綜合內科：21床體溫點叉、連線不規(guī)范，17床臨時醫(yī)囑護士未簽 字，12床第二周未記錄體重。3、 骨一科：1床體溫

39、單楣欄書寫不規(guī)范，28床臨時醫(yī)囑護士未簽字， 22床第二周體重未記錄，25床湯劑醫(yī)囑護士未簽字。4、 骨二科：33床體溫連線、點叉不規(guī)范，20床呼吸涂改，抗生素陽 性未在過敏史欄內顯示，15床血壓涂改。5、腦病科：17床體溫連線不規(guī)范，29床血壓書寫不規(guī)范。6、微創(chuàng)外科：16床呼吸書寫不規(guī)范，23床體溫單楣欄涂改。7、ICU：1床體溫連線不規(guī)范，2床脈搏點點大小不一。護理部指導：1、組織學習體溫單繪制要求，人人掌握；2、存在的問題限時整改，護士長加大監(jiān)控力度。2016年6月10日09：201、 糖尿病科：322房椅子拉開，地面上家屬鋪被褥，17床不知用藥 情況，19床不知責任護士姓名。2、 綜

40、合內科：22床床下物品多，27床指甲長，30床未掛吸氧卡，37 床不知用藥情況、床單有血漬。3、骨一科：31床出院濕化瓶未做終末處理，17床輸液卡簽字不規(guī) 范，13床指甲長，32床床單不潔，20床不知用藥情況。4、骨二科：17床不知責任護士姓名，22床床頭柜東西多，25床指甲 長，27床不知用藥情況，29床不知功能鍛煉的注意事項。5、 ICU：1床指脈氧掉地上，2床床單有血漬，用后的注射未及時處 理，吸痰用生理鹽水未寫開啟日期。護理部指導：1、加強病房管理，護士主動溝通交流，基礎護理落實到位。2、對于存在問題護士長責任到人，加大質控力度。2016年6月13日16：001、腦病科：47床危重病人

41、未佩戴腕帶，“危急值”登記護士未簽字。2、糖尿病科：口服藥發(fā)放未簽字，冰箱內開啟的胰島素未寫日期。3、綜合內科：“危急值”登記不規(guī)范，熱水爐地面有積水。4、骨一科：氧氣筒無警示牌。5、微創(chuàng)外科：口服藥發(fā)放護士未雙人核對，氧氣筒無警示牌。6、門急診：急診與病人交接記錄不全面，氧氣筒未掛吸氧管。7、供應室：無菌傳遞窗口有灰塵，下手下送車未消毒處理。護理部指導：1、強化護理安全意識；2、存在問題限時整改。2016年6月16日09：001、 手術室：吸引器管道清理不徹底，術后醫(yī)用垃圾分類不合理，手 術廢棄物未運送，棉簽無開啟日期。2、 門急診：導診護士脫崗，觀察室1未掛輸液卡。3、供應室：排班表與上班

42、人數(shù)不符，檢查包裝間拖把未懸掛。4、ICU：搶救車內砂輪未浸泡，車內止血帶過期，利器盒太滿。護理部指導：1、對于違反勞動紀律的人員，給予懲罰并寫出書面檢討；2、嚴格執(zhí)行一般消毒隔離制度。2016年6月20日1、 危重病人護理：ICU6床床單不潔，3床指甲長，2、3床無吸氧卡， 3床無防壓瘡標識。腦病科：責任護士不知病人主要病情。2、一級護理：綜合內科11床無吸氧卡、床尾卡與病人不符、輸液 巡視卡簽字不規(guī)范，21床不知飲食注意事項。腦病科 23床不知用藥情況，26床吸氧卡簽字不規(guī)范。3、 二級護理：糖尿病科12床無床尾卡、床指甲長，15床輸液卡簽字 不規(guī)范，28床不知用藥情況。綜合內科18床床尾

43、卡有 漏項，19床護士未講解疾病相關知識，23床不知飲食 注意事項。骨二科29床輸液卡簽字不規(guī)范，20床護士 未講解疾病相關知識.護理部指導：1、掌握分級護理制度，并落實到位；2、主動溝通，講解疾病相關知識、用藥、飲食等，基礎、?？谱o理落實到位。2016年6月24日09：101、骨一科：27床不知責任護士姓名，12床無床尾卡、留置針無日期、 輸液巡視卡未簽字，25床床尾卡與病人不符，33指甲長。2、骨二科：17床護士未主動介紹自己、入院未打熱水，23床不知功 能鍛煉的注意事項，35床護士未主動介紹自己。3、腦病科：23床不知責任護士、護士長姓名，19床不知飲食注意事 項，12床指甲長、頭發(fā)有異

44、味。護理部指導：1、護士主動深入病人，主動溝通，基礎護理落實到位；2、護士長加大質控力度，提高服務質量。2016年6月28日16：101、 糖尿病科：11床無吸氧卡，16床床尾卡與病人不符、輸液巡視卡 簽字不規(guī)范，23床不知飲食注意事項。2、綜合內科：10床無床尾卡，17床指甲長，23床輸液卡簽字不規(guī)范。3、骨一科：21床不知用藥情況，15床護士未講解疾病相關知識。4、骨二科：22床輸液卡簽字不規(guī)范，27床護士未講解疾病相關知識。5、腦病科：15床輸液卡簽字不規(guī)范，21床不知用藥情況。6、微創(chuàng)外科：護士不知35床主要治療措施，30床不知飲食注意事項。護理部指導：1、基礎護理、?？谱o理落實到位。

45、2、護理主動溝通，向患者進行健康教育?；h新區(qū)醫(yī)院七月份護理部督導記錄日 期督 導 記 錄2016年7月2日09：101、 微創(chuàng)外科：搶救室病人吸氧卡簽字不及時，氧氣袋充氣不足，17 床不知責護、入院未打熱水，29床不知疾病相關知識。2、 腦病科：11床床下物品多，14床指甲長、入院未打熱水，25床未 掛吸氧卡、濕化瓶內液體少，27床不知用藥情況。3、 骨二科：36、35床輸液卡簽字不規(guī)范，30床不知功鍛煉注意事項， 32床床單不潔，21床不知用藥情況，23床床頭柜物品多。4、骨一科：13床不知責任護士姓名，15床床頭柜東西多，16床指甲 長，22床不知用藥情況，24床不知功能鍛煉的注意事項。

46、5、糖尿病科：18床床單不潔，護士在治療室未戴口罩。6、 ICU：2床頭發(fā)有異味，3床未做晨間護理，5床床單有血漬，用后 的注射未及時處理，吸痰用生理鹽水未寫開啟日期。護理部指導：1、護士主動溝通交流，基礎護理落實到位。2、對于存在問題護士長要責任到人，加大質控力度。2016年7月5日09：301、糖尿病科：醫(yī)囑查對本7月3日護士未簽字。2、綜合內科：利器盒過滿，用后的在注射器未及時毀形。3、骨一科：口服藥發(fā)放病人未簽字，冰箱內放用過的注射器。4、骨二科：“危急值”登記不規(guī)范，熱水爐地面有積水。5、腦病科：46床吸氧卡簽字不及時，濕化瓶內液體過少。6、微創(chuàng)外科：口服藥發(fā)放護士未雙人核對。7、門

47、急診：急診與病房交接記錄不全面，觀察室2濕化瓶過期。8、供應室：走廊窗臺、無菌架有灰塵，拖鞋擺放不規(guī)范。護理部指導：1、存在問題限時整改；2、護士長加大指導、檢查力度。2016年7月7日08：301、糖尿病科：用后的注射器未及時處理，用后的霧化器及濕化瓶在 護理站放著，護理站放水杯。2、綜合內科：用后止血帶放治療盤內，棉簽、碘伏無開啟日期。3、腦病科：用后止血帶放治療盤，冰箱內溶媒過期，用后霧化器未 及時處理。4、手術室：無菌間內無菌包、一次性無菌物品擺放不規(guī)范；病人交 接登記本有涂改。5、 ICU：1、3床吸氧卡記錄不及時，5床無輸液巡視卡，用后的霧化 注射器放病人床旁。護理部指導：1、加強

48、護士一般消毒隔離意識并嚴格執(zhí)行。2016年7月10日15：301、微創(chuàng)外科：21床血壓涂改，30床體溫連線不規(guī)范，31床第二周體 重未記錄，12床脈搏繪制不規(guī)范，13床長期醫(yī)囑護士 未簽字。2、腦病科：21床體溫點叉、連線不規(guī)范，11床臨時醫(yī)囑護士未簽字， 22床湯劑醫(yī)囑護士未簽字，15床第二周未記錄體重。3、骨二科：12床體溫單楣欄書寫不規(guī)范，22床臨時醫(yī)囑護士簽字不 規(guī)范，17床體溫連線不規(guī)范，23床第二周體重未記錄。4、骨一科：31床體溫點叉不規(guī)范，22床呼吸涂改，12床血壓涂改。5、綜合內科：17床呼吸書寫不規(guī)范，32床體溫單頁碼涂改。6、糖尿病科：10床體溫點叉大小不一，19床血呀少記錄一次。7、 ICU：3床體溫連線不規(guī)范，6床脈搏點點大小不一。護理部指導：1、組織學習體溫單繪制要求，人人掌握；2、存在的問題限時整改，護士長加大監(jiān)控力度。2016年7月14日09：001、 危重病人護理：ICU3床床單不潔，2、3床無吸氧卡，5床胃管、 尿管標識