可行性報告-椎旁肌

1、個體化經(jīng)椎旁肌入路椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰段椎體壓縮性骨折的臨床應(yīng)用可行性報告骨科醫(yī)院脊柱二科一、 項目簡介在傳統(tǒng)后路脊柱旁入路的經(jīng)驗和對椎旁肌間隙肌解剖的詳細分析基礎(chǔ)上，我們采用術(shù)前分析患者的胸腰段壓縮骨折患者的性別與年齡、骨折類型、骨折節(jié)段、有無骨質(zhì)疏松癥等，設(shè)計出個體化手術(shù)治療方案進行治療。采用個體化經(jīng)肌間隙入路后路復(fù)位治療胸腰椎骨折手術(shù)技術(shù)，并與傳統(tǒng)正中入路沿棘突剝離骶棘肌復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折進行臨床療效比較。 預(yù)計在2011年3月-2013年3月期間收治40-50例胸腰椎骨折患者，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路后路復(fù)位治療胸腰椎骨折，其中按患者年齡、性別、骨折部位、AO分型、是否具有骨質(zhì)

2、疏松癥以及是否合并神經(jīng)損傷等進行詳細分類，并與同期收治的40例患者行傳統(tǒng)沿棘突剝離骶棘肌入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折比較。統(tǒng)計分析前后傷椎前、中柱平均高度及Cobb角變化，并對患者手術(shù)前后進行VAS(visual analog scale ,VAS) 評分，ODI（Oswestry disability index），融合率（fusion rate），以及評價臨床相關(guān)并發(fā)癥。在手術(shù)時間、術(shù)后靜脈止痛使用時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛評分、住院日數(shù)等是否具有顯著性差異。所有患者術(shù)前、術(shù)后均行X線、CT、MRI檢查，隨訪患者于術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月及24個月情況，

3、攝腰椎X線正側(cè)位片。術(shù)后6個月、12個月及24個月行CT及MRI復(fù)查。二、研究內(nèi)容及意義胸腰段脊柱骨折在臨床上非常多見，多由高處墜落和車禍所致，胸腰段脊柱處于生理弧度反曲部位，易出現(xiàn)骨折脫位，約占脊柱骨折的2/ 33/ 4，隨著現(xiàn)代化社會的到來，高能損傷越來越多，胸腰段骨折的發(fā)病率也逐年增加。對于胸腰椎骨折的處理，脊柱外科醫(yī)生至今仍面臨挑戰(zhàn)。多年來，針對胸腰段脊柱損傷和椎弓根螺釘在臨床中的應(yīng)用許多學者從流行病學、影像學以及有效手術(shù)治療方法等方面進行了大量研究，盡管取的了許多成果，但至今對于如何確定合理的手術(shù)入路、減少手術(shù)帶來的二次損害等問題仍存在爭論。目前，治療胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)途徑有多種，

4、包括前路固定、后路固定以及前后路聯(lián)合固定。然而，不同脊柱融合手術(shù)對于脊柱的穩(wěn)定性影響還不十分明確，每種融合技術(shù)的優(yōu)點與不足還存在廣泛爭議。后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，具有手術(shù)操作簡單、骨折脫位復(fù)位理想，便于處理后結(jié)構(gòu)損傷等優(yōu)點，是目前治療胸腰椎損傷最常用的方式。但傳統(tǒng)后正中入路需剝離椎旁肌，包括深層的多裂肌的止點，手術(shù)創(chuàng)傷大，容易造成腰部扭轉(zhuǎn)活動受限，不能早期進行功能鍛煉。隨著微創(chuàng)治療觀念深入臨床，小切口經(jīng)椎旁肌入路更符合微創(chuàng)手術(shù)理念。由于術(shù)中保留了多裂肌的完整性，且患者術(shù)后早期能自由翻身鍛煉，可明顯緩解術(shù)后疼痛并縮短住院時間。由于胸腰段脊柱損傷病理和損傷類型復(fù)雜

5、，因此根據(jù)患者具體受傷機制和病理分型采取個性化治療對于患者功能恢復(fù)以及減輕家庭和社會負擔尤為重要。小侵襲脊柱儀器操作技術(shù)在過去的十多年里已經(jīng)得到廣泛的臨床應(yīng)用。許多研究報道了腰椎經(jīng)皮或小切口路徑技術(shù)的使用包括椎體成形、多發(fā)性骨髓瘤，侵襲性椎體血管瘤等。經(jīng)椎旁肌入路最初由Wiltse提出，該入路比較簡單，容易達到關(guān)節(jié)面和橫突，可作為腰椎的后外側(cè)融合和不需要椎管減壓的椎弓根置釘?shù)氖中g(shù)入路。與傳統(tǒng)的后路長節(jié)段和廣泛手術(shù)相比，小侵襲手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷患者均有明顯的臨床優(yōu)勢。經(jīng)皮小切口的技術(shù)進步改變了脊柱損傷的手術(shù)治療操作，把相關(guān)的的軟組織損傷和發(fā)病降到最低。小侵襲脊柱手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)的后路長節(jié)段

6、和廣泛手術(shù)相比，小侵襲手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷患者均有明顯的臨床優(yōu)勢。經(jīng)皮小切口的技術(shù)進步改變了脊柱損傷的手術(shù)治療操作，把相關(guān)的的軟組織損傷和發(fā)病降到最低。Blondel等采用采用傷椎上位和下位椎體的短節(jié)段固定治療椎體Chance骨折。手術(shù)出血少臨床效果良好，術(shù)后疼痛輕微。所有患者融合和固定均可以看得到并沒有矯正丟失以及內(nèi)置物失敗。作者認為經(jīng)皮的骨融合以及小切口手術(shù)可以作為Chance骨折的有效手術(shù)治療方式。所有患者與開放手術(shù)相比沒有過多的軟組織損傷可以早期下床活動。Schizas采用經(jīng)皮套管椎弓根螺釘技術(shù)治療腰椎Chance骨折，術(shù)中失血量較少，所有患者均具有漸進性骨愈合并沒有內(nèi)置物失敗。受傷行小侵

7、襲內(nèi)置物治療后9個月，所有患者癥狀緩解并且沒有任何屈曲和伸展影像方面的不穩(wěn)定表現(xiàn)。作者認為如果患者不需要骨植入的話，這一技術(shù)可能是理想的選擇，它能使病人早期活動和穩(wěn)定的固定使并發(fā)癥降低到最小。Fuentes等通過結(jié)合球囊和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)來評價后路經(jīng)皮技術(shù)治療胸腰段壓縮骨折沒有神經(jīng)并發(fā)癥患者的臨床效果及這一技術(shù)的潛在優(yōu)勢。術(shù)后即刻平均高度恢復(fù)11.5%后凸矯正9°。所有患者均早期疼痛緩解，術(shù)后1天能成功活動平均4.5天出院。術(shù)后平均隨訪（X線平片和CT掃描，疼痛評價）12個月（5-14個月）。作者認為胸腰段無神經(jīng)并發(fā)癥的壓縮骨折通過聯(lián)合小侵襲技術(shù)能取得良好的骨折復(fù)位和穩(wěn)定性。主

8、要的優(yōu)勢是這一手術(shù)方式能減少住院時間。Shin等28通過研究19名行后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定的胸段椎體爆裂骨折患者手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)，隨訪12個月到6年后所有患者沒有神經(jīng)癥狀加重，癥狀恢復(fù)、矢狀位后凸、前方椎體壓縮均明顯改善。作者認為后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定使治療胸段脊柱骨折的有效手段之一。He和Xu通過短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療非相鄰節(jié)段胸椎椎體壓縮性骨折，21名患者經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后及隨訪的X線、CT和MRI測定，術(shù)前和術(shù)后美國脊柱損傷學會（American Spinal Injury Association , ASIA)分級，骨折位點融合，腰背痛直觀類比標度(visual analog s

9、cale, VAS)以及ODI (Oswestry disability index, ODI)評定。結(jié)果表明所有患者隨訪12個月后矢狀位形狀恢復(fù)滿意。沒有患者神經(jīng)損害加重，9位患者的不完全損傷得到改善，至少提高了1個ASIA等級，融合率為100%。VAS疼痛從術(shù)前的平均7.6改善到術(shù)后的平均3.2。ODI平均得分從術(shù)前的72.5改善到術(shù)后的35.5。作者認為胸腰段非相鄰節(jié)段壓縮骨折采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定與經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)具有保留功能性節(jié)段單位，可靠固定，很好的神經(jīng)恢復(fù)以及早期活動的優(yōu)點。Palmisani等研究分析51例胸腰椎骨折患者通過經(jīng)皮椎弓根固定和小切口技術(shù)穩(wěn)定，所有患者隨訪6-2

10、8個月（平均14.2個月），通過臨床和放射學評價。結(jié)果顯示經(jīng)皮椎弓根固定和小切口穩(wěn)定技術(shù)對于特殊類型的胸腰椎椎體骨折的臨床治療效果是非常滿意的。Logroscino等通過長節(jié)段經(jīng)皮固定治療胸椎壓縮骨折，傷椎上兩位椎體和下兩位椎體椎弓根螺釘固定，其中T12骨折3例；L1骨折2例；T10骨折和L2骨折個1例。所有患者隨訪發(fā)現(xiàn)臨床效果和內(nèi)置物位置均滿意。作者認為認為對于部分長節(jié)段胸椎椎體骨折患者也可以行經(jīng)皮椎弓根固定手術(shù)，這一類病人過去常行長節(jié)段開放性手術(shù)，這一手術(shù)方式現(xiàn)在認為是對于患者的過度治療。小切口經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折，具有手術(shù)操作簡便、安全、創(chuàng)傷及出血少、無需特殊微創(chuàng)骨科器械、能夠

11、明顯緩解患者術(shù)后疼痛、早期行康復(fù)功能鍛煉的優(yōu)點。術(shù)者必須掌握脊柱后方的局部解剖，術(shù)中確切分離最長肌與多裂肌的間隙成為手術(shù)的重點。在臨床中運用中只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前做好細致的病人個體化資料分析以使治療更具有針對性，術(shù)中有良好的X線透視，并嚴格遵循手術(shù)操作規(guī)程，就能取得滿意的療效。三、研究方法技術(shù)路線在傳統(tǒng)后路脊柱旁入路的經(jīng)驗和對椎旁肌間隙肌解剖的詳細分析基礎(chǔ)上，我們采用術(shù)前分析患者的胸腰段壓縮骨折的患者性別與年齡、骨折類型、骨折節(jié)段、有無骨質(zhì)疏松癥等，設(shè)計出個體化手術(shù)治療方案進行治療。預(yù)計于2010年3月至2012年3月，采用個體化經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折患者50-60例，一般資

12、料選取胸腰段椎體壓縮性骨折患者，節(jié)段范圍為T9-L2，根據(jù)患者性別與年齡、骨折類型、骨折節(jié)段、有無骨質(zhì)疏松癥等分類；實驗組為個體化經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)手術(shù)治療，對照組為常規(guī)后路開放性手術(shù)治療。影像學資料所有患者術(shù)前均行胸腰椎正側(cè)位片、CT及MRI檢查。X線顯示胸腰段有不同程度椎體壓縮骨折，按損傷節(jié)段分類標記。CT及MRI檢查確定椎管無明顯狹窄，是否具有胸腰椎退行性變化，后方結(jié)構(gòu)是否完整，椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無明顯損傷。結(jié)合影像學數(shù)據(jù)分析設(shè)計相關(guān)個體化手術(shù)治療方案。手術(shù)方法患者全身麻醉，俯臥于手術(shù)床上，通過腹部懸空使硬膜外靜脈叢壓力降低，減少出血。確保腰椎正側(cè)位能夠透視，“C”型臂影像增強器透視正位，

13、確定腰椎病變節(jié)段，體表分別標出雙側(cè)上下椎弓根位置，將上下椎弓根體表位置連成橫線，并標好中線作為手術(shù)切口;側(cè)位透視提示椎弓根釘?shù)倪M釘方向。“C”型臂X 線機透視定位，調(diào)整至骨折椎體無“雙邊影”，即椎體終板與X 線完全平行而成為一線影，同時兩側(cè)椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同。沿中線做一個長約10cm縱行皮膚切口，切開胸腰筋膜。軟組織向兩側(cè)牽開，旁開中線2cm做胸腰筋膜切口，一旦切開，就會見到最長肌與多裂肌之間的自然分界面。用手指作鈍性分開，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。參照解剖標志插入定位導(dǎo)針，透視確定位于椎弓根內(nèi)，完成椎弓根-椎弓根之間暴露。攻入椎弓根釘，透視確保螺釘位置滿意。同樣方法，減壓對側(cè)擰入椎弓根

14、釘，安裝預(yù)彎的連接桿，并通過椎弓根釘實行三柱撐開(撐多少視具體而定)。再次透視確定撐開位置滿意之后，關(guān)閉切口，兩側(cè)各置一負壓引流管。術(shù)者必須掌握脊柱后方的局部解剖，術(shù)中確切分離最長肌與多裂肌的間隙成為手術(shù)的重點。術(shù)后處理術(shù)后2436h拔除引流管，第23天拔出引流管后行腰椎X線檢查，確認骨折復(fù)位程度及內(nèi)固定位置。術(shù)后臥床6周以上，床上鼓勵患者功能鍛煉。6周后鼓勵患者在腰圍保護下下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)佩戴腰圍，禁止腰部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動。療效評價方法與術(shù)前X 線片比較手術(shù)前后傷椎前、中柱平均高度及Cobb角變化。參照文獻介紹的方法，對患者手術(shù)前后進行VAS(visual analog scale ,V

15、AS) 評分，ODI（Oswestry disability index），融合率（fusion rate），以及評價臨床相關(guān)并發(fā)癥。所有患者術(shù)前、術(shù)后均行X線、CT、MRI檢查，隨訪患者于術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月及24個月情況，攝腰椎X線正側(cè)位片。術(shù)后6個月、12個月及24個月行CT及MRI復(fù)查。統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包。所有觀察指標以X±S 表示，手術(shù)前、后各指標的比較用配對-t 檢驗，以P0.05為具有顯著性差異。技術(shù)應(yīng)用前景后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，具有手術(shù)操作簡單、骨折脫位復(fù)位理想，便于處理

16、后結(jié)構(gòu)損傷等優(yōu)點，是目前治療胸腰椎損傷最常用的方式。但傳統(tǒng)后正中入路需剝離椎旁肌，包括深層的多裂肌的止點，手術(shù)創(chuàng)傷大，容易造成腰部扭轉(zhuǎn)活動受限，不能早期進行功能鍛煉。隨著臨床外科微創(chuàng)及個體化手術(shù)治療觀念深入臨床，小創(chuàng)傷經(jīng)椎旁肌入路更符合微創(chuàng)手術(shù)理念。個體化經(jīng)椎旁肌入路術(shù)者可直視椎弓根螺釘?shù)倪M針點，最大程度地保證螺釘植入的安全性，避免脊髓及神經(jīng)根損傷。經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折，具有手術(shù)操作簡便、安全、手術(shù)創(chuàng)傷及出血少、對胸腰段后路肌肉等結(jié)構(gòu)破壞小、無需特殊微創(chuàng)骨科器械、能夠明顯緩解患者術(shù)后疼痛、早期行康復(fù)功能鍛煉的優(yōu)點。在臨床中運用中只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前做好細致的影像學資料，術(shù)中有

17、良好的X線透視，并嚴格遵循手術(shù)操作規(guī)程，就能取得滿意的療效。具有個體化和小創(chuàng)傷特點的手術(shù)方式必將為脊柱外科手術(shù)帶來技術(shù)上的革新，具有積極的臨床治療和社會效應(yīng)四、我院現(xiàn)有設(shè)備及人員配備、技術(shù)支撐條件鄭州市骨科醫(yī)院脊柱外科創(chuàng)建于1957年，前身為矯形科、脊柱科，是河南省最早成立的脊柱?？疲谑?nèi)率先開展頸椎疾患、腰椎疾患、脊柱創(chuàng)傷合并截癱、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、強直性脊柱炎的臨床治療工作。多年來，脊柱外科承擔著河南省及周邊省份包括山東、山西、陜西、安徽、河北、湖北等地區(qū)大范圍人群脊柱疾病的診療及康復(fù)工作。年門診量6000余人，年收治病人2000余人，年手術(shù)量1500余臺，為廣大脊柱疾病人群的健康做出

18、了巨大的貢獻。脊柱科現(xiàn)為鄭州市重點?？?、衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體。近年來，在現(xiàn)任科主任母心靈主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，以“科技興醫(yī)、科技興科”為宗旨，不斷學習、積極開拓創(chuàng)新，引進國內(nèi)、外先進理論與技術(shù)，始終向著醫(yī)學“高、精、尖”技術(shù)攀登與發(fā)展?？剖易⒅厝瞬排囵B(yǎng)及梯隊建設(shè)，多名醫(yī)生分別獲“國內(nèi)訪問學者”、“鄭州市學術(shù)技術(shù)帶頭人”及“鄭州市專業(yè)技術(shù)拔尖人才”稱號。同時，母心靈主任積極倡導(dǎo)科室醫(yī)師參加國內(nèi)及國外各項重大學術(shù)交流會議及學術(shù)培訓班，并在市衛(wèi)生局、院領(lǐng)導(dǎo)的支持下召開脊柱外科不同專題學術(shù)培訓班。科室注重科研開發(fā)與設(shè)計、論文書寫及著書等學術(shù)研究活動，近五年來獲得省、市級科技進步獎7項，國家級專利1項，發(fā)表國家級論文50余篇。擬于在未來3-5年內(nèi)多渠道籌備資金，投入資金1000萬元，創(chuàng)建河南一流脊柱骨科重點?？啤７e極開展與脊柱外科學發(fā)展密切相關(guān)的基礎(chǔ)性、前瞻性科技創(chuàng)新研究。積極承擔省、市及國家重大科研任務(wù)，產(chǎn)生具有原始創(chuàng)新和自主知識產(chǎn)權(quán)的重大科研成果，為河南省脊柱外科的技術(shù)進步做出突出貢獻?，F(xiàn)任鄭州市骨科醫(yī)院脊柱科主任，主任醫(yī)師。第三屆鄭州市巾幗科技帶頭人，第九批鄭州市科技拔尖人才，鄭州醫(yī)學會專家會診中心首席專家，鄭州市學科技術(shù)帶頭人，鄭州市學科技術(shù)帶頭人，2008年鄭州市醫(yī)德標兵。中國農(nóng)工黨鄭州市委委員，農(nóng)工鄭州市骨