可行性報告-椎旁肌

1、個體化經椎旁肌入路椎弓根螺釘技術治療胸腰段椎體壓縮性骨折的臨床應用可行性報告骨科醫(yī)院脊柱二科一、 項目簡介在傳統(tǒng)后路脊柱旁入路的經驗和對椎旁肌間隙肌解剖的詳細分析基礎上，我們采用術前分析患者的胸腰段壓縮骨折患者的性別與年齡、骨折類型、骨折節(jié)段、有無骨質疏松癥等，設計出個體化手術治療方案進行治療。采用個體化經肌間隙入路后路復位治療胸腰椎骨折手術技術，并與傳統(tǒng)正中入路沿棘突剝離骶棘肌復位內固定治療胸腰椎骨折進行臨床療效比較。 預計在2011年3月-2013年3月期間收治40-50例胸腰椎骨折患者，經多裂肌與最長肌間隙入路后路復位治療胸腰椎骨折，其中按患者年齡、性別、骨折部位、AO分型、是否具有骨質

2、疏松癥以及是否合并神經損傷等進行詳細分類，并與同期收治的40例患者行傳統(tǒng)沿棘突剝離骶棘肌入路復位內固定術治療胸腰椎骨折比較。統(tǒng)計分析前后傷椎前、中柱平均高度及Cobb角變化，并對患者手術前后進行VAS(visual analog scale ,VAS) 評分，ODI（Oswestry disability index），融合率（fusion rate），以及評價臨床相關并發(fā)癥。在手術時間、術后靜脈止痛使用時間、術中出血量、術后出血量、術后疼痛評分、住院日數等是否具有顯著性差異。所有患者術前、術后均行X線、CT、MRI檢查，隨訪患者于術后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月及24個月情況，

3、攝腰椎X線正側位片。術后6個月、12個月及24個月行CT及MRI復查。二、研究內容及意義胸腰段脊柱骨折在臨床上非常多見，多由高處墜落和車禍所致，胸腰段脊柱處于生理弧度反曲部位，易出現(xiàn)骨折脫位，約占脊柱骨折的2/ 33/ 4，隨著現(xiàn)代化社會的到來，高能損傷越來越多，胸腰段骨折的發(fā)病率也逐年增加。對于胸腰椎骨折的處理，脊柱外科醫(yī)生至今仍面臨挑戰(zhàn)。多年來，針對胸腰段脊柱損傷和椎弓根螺釘在臨床中的應用許多學者從流行病學、影像學以及有效手術治療方法等方面進行了大量研究，盡管取的了許多成果，但至今對于如何確定合理的手術入路、減少手術帶來的二次損害等問題仍存在爭論。目前，治療胸腰椎爆裂骨折的手術途徑有多種，

4、包括前路固定、后路固定以及前后路聯(lián)合固定。然而，不同脊柱融合手術對于脊柱的穩(wěn)定性影響還不十分明確，每種融合技術的優(yōu)點與不足還存在廣泛爭議。后路切開復位椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術式，具有手術操作簡單、骨折脫位復位理想，便于處理后結構損傷等優(yōu)點，是目前治療胸腰椎損傷最常用的方式。但傳統(tǒng)后正中入路需剝離椎旁肌，包括深層的多裂肌的止點，手術創(chuàng)傷大，容易造成腰部扭轉活動受限，不能早期進行功能鍛煉。隨著微創(chuàng)治療觀念深入臨床，小切口經椎旁肌入路更符合微創(chuàng)手術理念。由于術中保留了多裂肌的完整性，且患者術后早期能自由翻身鍛煉，可明顯緩解術后疼痛并縮短住院時間。由于胸腰段脊柱損傷病理和損傷類型復雜

5、，因此根據患者具體受傷機制和病理分型采取個性化治療對于患者功能恢復以及減輕家庭和社會負擔尤為重要。小侵襲脊柱儀器操作技術在過去的十多年里已經得到廣泛的臨床應用。許多研究報道了腰椎經皮或小切口路徑技術的使用包括椎體成形、多發(fā)性骨髓瘤，侵襲性椎體血管瘤等。經椎旁肌入路最初由Wiltse提出，該入路比較簡單，容易達到關節(jié)面和橫突，可作為腰椎的后外側融合和不需要椎管減壓的椎弓根置釘的手術入路。與傳統(tǒng)的后路長節(jié)段和廣泛手術相比，小侵襲手術治療脊柱創(chuàng)傷患者均有明顯的臨床優(yōu)勢。經皮小切口的技術進步改變了脊柱損傷的手術治療操作，把相關的的軟組織損傷和發(fā)病降到最低。小侵襲脊柱手術技術發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)的后路長節(jié)段

6、和廣泛手術相比，小侵襲手術治療脊柱創(chuàng)傷患者均有明顯的臨床優(yōu)勢。經皮小切口的技術進步改變了脊柱損傷的手術治療操作，把相關的的軟組織損傷和發(fā)病降到最低。Blondel等采用采用傷椎上位和下位椎體的短節(jié)段固定治療椎體Chance骨折。手術出血少臨床效果良好，術后疼痛輕微。所有患者融合和固定均可以看得到并沒有矯正丟失以及內置物失敗。作者認為經皮的骨融合以及小切口手術可以作為Chance骨折的有效手術治療方式。所有患者與開放手術相比沒有過多的軟組織損傷可以早期下床活動。Schizas采用經皮套管椎弓根螺釘技術治療腰椎Chance骨折，術中失血量較少，所有患者均具有漸進性骨愈合并沒有內置物失敗。受傷行小侵

7、襲內置物治療后9個月，所有患者癥狀緩解并且沒有任何屈曲和伸展影像方面的不穩(wěn)定表現(xiàn)。作者認為如果患者不需要骨植入的話，這一技術可能是理想的選擇，它能使病人早期活動和穩(wěn)定的固定使并發(fā)癥降低到最小。Fuentes等通過結合球囊和經皮椎弓根螺釘固定技術來評價后路經皮技術治療胸腰段壓縮骨折沒有神經并發(fā)癥患者的臨床效果及這一技術的潛在優(yōu)勢。術后即刻平均高度恢復11.5%后凸矯正9°。所有患者均早期疼痛緩解，術后1天能成功活動平均4.5天出院。術后平均隨訪（X線平片和CT掃描，疼痛評價）12個月（5-14個月）。作者認為胸腰段無神經并發(fā)癥的壓縮骨折通過聯(lián)合小侵襲技術能取得良好的骨折復位和穩(wěn)定性。主

8、要的優(yōu)勢是這一手術方式能減少住院時間。Shin等28通過研究19名行后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定的胸段椎體爆裂骨折患者手術效果發(fā)現(xiàn)，隨訪12個月到6年后所有患者沒有神經癥狀加重，癥狀恢復、矢狀位后凸、前方椎體壓縮均明顯改善。作者認為后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定使治療胸段脊柱骨折的有效手段之一。He和Xu通過短節(jié)段固定結合經皮椎體成形術治療非相鄰節(jié)段胸椎椎體壓縮性骨折，21名患者經過術前、術后及隨訪的X線、CT和MRI測定，術前和術后美國脊柱損傷學會（American Spinal Injury Association , ASIA)分級，骨折位點融合，腰背痛直觀類比標度(visual analog s

9、cale, VAS)以及ODI (Oswestry disability index, ODI)評定。結果表明所有患者隨訪12個月后矢狀位形狀恢復滿意。沒有患者神經損害加重，9位患者的不完全損傷得到改善，至少提高了1個ASIA等級，融合率為100%。VAS疼痛從術前的平均7.6改善到術后的平均3.2。ODI平均得分從術前的72.5改善到術后的35.5。作者認為胸腰段非相鄰節(jié)段壓縮骨折采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定與經皮穿刺椎體成形術具有保留功能性節(jié)段單位，可靠固定，很好的神經恢復以及早期活動的優(yōu)點。Palmisani等研究分析51例胸腰椎骨折患者通過經皮椎弓根固定和小切口技術穩(wěn)定，所有患者隨訪6-2

10、8個月（平均14.2個月），通過臨床和放射學評價。結果顯示經皮椎弓根固定和小切口穩(wěn)定技術對于特殊類型的胸腰椎椎體骨折的臨床治療效果是非常滿意的。Logroscino等通過長節(jié)段經皮固定治療胸椎壓縮骨折，傷椎上兩位椎體和下兩位椎體椎弓根螺釘固定，其中T12骨折3例；L1骨折2例；T10骨折和L2骨折個1例。所有患者隨訪發(fā)現(xiàn)臨床效果和內置物位置均滿意。作者認為認為對于部分長節(jié)段胸椎椎體骨折患者也可以行經皮椎弓根固定手術，這一類病人過去常行長節(jié)段開放性手術，這一手術方式現(xiàn)在認為是對于患者的過度治療。小切口經椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折，具有手術操作簡便、安全、創(chuàng)傷及出血少、無需特殊微創(chuàng)骨科器械、能夠

11、明顯緩解患者術后疼痛、早期行康復功能鍛煉的優(yōu)點。術者必須掌握脊柱后方的局部解剖，術中確切分離最長肌與多裂肌的間隙成為手術的重點。在臨床中運用中只要嚴格掌握手術適應證，術前做好細致的病人個體化資料分析以使治療更具有針對性，術中有良好的X線透視，并嚴格遵循手術操作規(guī)程，就能取得滿意的療效。三、研究方法技術路線在傳統(tǒng)后路脊柱旁入路的經驗和對椎旁肌間隙肌解剖的詳細分析基礎上，我們采用術前分析患者的胸腰段壓縮骨折的患者性別與年齡、骨折類型、骨折節(jié)段、有無骨質疏松癥等，設計出個體化手術治療方案進行治療。預計于2010年3月至2012年3月，采用個體化經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折患者50-60例，一般資

12、料選取胸腰段椎體壓縮性骨折患者，節(jié)段范圍為T9-L2，根據患者性別與年齡、骨折類型、骨折節(jié)段、有無骨質疏松癥等分類；實驗組為個體化經皮椎弓根螺釘技術手術治療，對照組為常規(guī)后路開放性手術治療。影像學資料所有患者術前均行胸腰椎正側位片、CT及MRI檢查。X線顯示胸腰段有不同程度椎體壓縮骨折，按損傷節(jié)段分類標記。CT及MRI檢查確定椎管無明顯狹窄，是否具有胸腰椎退行性變化，后方結構是否完整，椎板及關節(jié)突關節(jié)無明顯損傷。結合影像學數據分析設計相關個體化手術治療方案。手術方法患者全身麻醉，俯臥于手術床上，通過腹部懸空使硬膜外靜脈叢壓力降低，減少出血。確保腰椎正側位能夠透視，“C”型臂影像增強器透視正位，

13、確定腰椎病變節(jié)段，體表分別標出雙側上下椎弓根位置，將上下椎弓根體表位置連成橫線，并標好中線作為手術切口;側位透視提示椎弓根釘的進釘方向?！癈”型臂X 線機透視定位，調整至骨折椎體無“雙邊影”，即椎體終板與X 線完全平行而成為一線影，同時兩側椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同。沿中線做一個長約10cm縱行皮膚切口，切開胸腰筋膜。軟組織向兩側牽開，旁開中線2cm做胸腰筋膜切口，一旦切開，就會見到最長肌與多裂肌之間的自然分界面。用手指作鈍性分開，暴露關節(jié)突關節(jié)。參照解剖標志插入定位導針，透視確定位于椎弓根內，完成椎弓根-椎弓根之間暴露。攻入椎弓根釘，透視確保螺釘位置滿意。同樣方法，減壓對側擰入椎弓根

14、釘，安裝預彎的連接桿，并通過椎弓根釘實行三柱撐開(撐多少視具體而定)。再次透視確定撐開位置滿意之后，關閉切口，兩側各置一負壓引流管。術者必須掌握脊柱后方的局部解剖，術中確切分離最長肌與多裂肌的間隙成為手術的重點。術后處理術后2436h拔除引流管，第23天拔出引流管后行腰椎X線檢查，確認骨折復位程度及內固定位置。術后臥床6周以上，床上鼓勵患者功能鍛煉。6周后鼓勵患者在腰圍保護下下床活動，術后3個月內佩戴腰圍，禁止腰部扭轉和彎曲活動。療效評價方法與術前X 線片比較手術前后傷椎前、中柱平均高度及Cobb角變化。參照文獻介紹的方法，對患者手術前后進行VAS(visual analog scale ,V

15、AS) 評分，ODI（Oswestry disability index），融合率（fusion rate），以及評價臨床相關并發(fā)癥。所有患者術前、術后均行X線、CT、MRI檢查，隨訪患者于術后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月及24個月情況，攝腰椎X線正側位片。術后6個月、12個月及24個月行CT及MRI復查。統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包。所有觀察指標以X±S 表示，手術前、后各指標的比較用配對-t 檢驗，以P0.05為具有顯著性差異。技術應用前景后路切開復位椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術式，具有手術操作簡單、骨折脫位復位理想，便于處理

16、后結構損傷等優(yōu)點，是目前治療胸腰椎損傷最常用的方式。但傳統(tǒng)后正中入路需剝離椎旁肌，包括深層的多裂肌的止點，手術創(chuàng)傷大，容易造成腰部扭轉活動受限，不能早期進行功能鍛煉。隨著臨床外科微創(chuàng)及個體化手術治療觀念深入臨床，小創(chuàng)傷經椎旁肌入路更符合微創(chuàng)手術理念。個體化經椎旁肌入路術者可直視椎弓根螺釘的進針點，最大程度地保證螺釘植入的安全性，避免脊髓及神經根損傷。經椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折，具有手術操作簡便、安全、手術創(chuàng)傷及出血少、對胸腰段后路肌肉等結構破壞小、無需特殊微創(chuàng)骨科器械、能夠明顯緩解患者術后疼痛、早期行康復功能鍛煉的優(yōu)點。在臨床中運用中只要嚴格掌握手術適應證，術前做好細致的影像學資料，術中有

17、良好的X線透視，并嚴格遵循手術操作規(guī)程，就能取得滿意的療效。具有個體化和小創(chuàng)傷特點的手術方式必將為脊柱外科手術帶來技術上的革新，具有積極的臨床治療和社會效應四、我院現(xiàn)有設備及人員配備、技術支撐條件鄭州市骨科醫(yī)院脊柱外科創(chuàng)建于1957年，前身為矯形科、脊柱科，是河南省最早成立的脊柱?？?，在省內率先開展頸椎疾患、腰椎疾患、脊柱創(chuàng)傷合并截癱、脊柱結核、脊柱腫瘤、強直性脊柱炎的臨床治療工作。多年來，脊柱外科承擔著河南省及周邊省份包括山東、山西、陜西、安徽、河北、湖北等地區(qū)大范圍人群脊柱疾病的診療及康復工作。年門診量6000余人，年收治病人2000余人，年手術量1500余臺，為廣大脊柱疾病人群的健康做出

18、了巨大的貢獻。脊柱科現(xiàn)為鄭州市重點?？啤⑿l(wèi)生系統(tǒng)先進集體。近年來，在現(xiàn)任科主任母心靈主任醫(yī)師的帶領下，以“科技興醫(yī)、科技興科”為宗旨，不斷學習、積極開拓創(chuàng)新，引進國內、外先進理論與技術，始終向著醫(yī)學“高、精、尖”技術攀登與發(fā)展?？剖易⒅厝瞬排囵B(yǎng)及梯隊建設，多名醫(yī)生分別獲“國內訪問學者”、“鄭州市學術技術帶頭人”及“鄭州市專業(yè)技術拔尖人才”稱號。同時，母心靈主任積極倡導科室醫(yī)師參加國內及國外各項重大學術交流會議及學術培訓班，并在市衛(wèi)生局、院領導的支持下召開脊柱外科不同專題學術培訓班?？剖易⒅乜蒲虚_發(fā)與設計、論文書寫及著書等學術研究活動，近五年來獲得省、市級科技進步獎7項，國家級專利1項，發(fā)表國家級論文50余篇。擬于在未來3-5年內多渠道籌備資金，投入資金1000萬元，創(chuàng)建河南一流脊柱骨科重點?？?。積極開展與脊柱外科學發(fā)展密切相關的基礎性、前瞻性科技創(chuàng)新研究。積極承擔省、市及國家重大科研任務，產生具有原始創(chuàng)新和自主知識產權的重大科研成果，為河南省脊柱外科的技術進步做出突出貢獻?，F(xiàn)任鄭州市骨科醫(yī)院脊柱科主任，主任醫(yī)師。第三屆鄭州市巾幗科技帶頭人，第九批鄭州市科技拔尖人才，鄭州醫(yī)學會專家會診中心首席專家，鄭州市學科技術帶頭人，鄭州市學科技術帶頭人，2008年鄭州市醫(yī)德標兵。中國農工黨鄭州市委委員，農工鄭州市骨