新生兒機(jī)械通氣與肺腦損害的長期隨訪PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1新生兒機(jī)械通氣與肺腦損害的長期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺腦損害的長期隨訪第1頁/共162頁第2頁/共162頁第3頁/共162頁第4頁/共162頁Non-surf6441.745.2Survival63.558.671.8Delta-survival15.315.18.1第5頁/共162頁Non-surf56.656.835.8 Survival44.542.752.2Delta-survival13.111.87.6第6頁/共162頁 Mid-western Mid-westernn=8 n=8 South- South-easterneasternn=15 n=15 河北省河北省第7頁/

2、共162頁GDP (USD)Population (106)ShanghaiBeijingTianjinZhejiangJiangsuGuangdongShandongNeimengLiaoningFujianHebeiHeilongjiangJilinXinjiangShanxiHenanHubeiChongqingHainanHunanShanxiQinghaiNingxiaJiangxiSichuanXizangGuangxiAnhuiGansuYunnanGuizhouWith GDP at mid level Population: 650 million (50%)Populati

3、onGDP (1 USD=7.5 CNY)第8頁/共162頁ZhangjiakouChengdeQinhuangdaoTangshanBaodingLangfangShijiazhuangCangzhouHengshuiXingtaiHandanBeijingTianjinCoordination Center Participating center Non-participating centern=13第9頁/共162頁GA 35.04.0 wkBW 2267804 gPreterm62.5%第10頁/共162頁10020604080%第11頁/共162頁第12頁/共162頁第13頁/共

4、162頁第14頁/共162頁第15頁/共162頁第16頁/共162頁nnHypoxia-reoxygenationnIschemia-reperfusion第17頁/共162頁第18頁/共162頁nARDS)nAcute and chronic brain injury (?)第19頁/共162頁n, , n化學(xué)性 (高膽紅素)、生物性(感染)腦損傷第20頁/共162頁第21頁/共162頁機(jī)械通氣導(dǎo)致早產(chǎn)新生兒肺腦損害機(jī)械通氣導(dǎo)致早產(chǎn)新生兒肺腦損害治療相關(guān)因素治療相關(guān)因素 間歇?dú)獾勒龎和夥瓷硇蚤g歇?dú)獾勒龎和夥瓷硇?胸腔間歇充氣對腦血流的影響胸腔間歇充氣對腦血流的影響 低或高心輸出量低或

5、高心輸出量(CO)對于腦血供對于腦血供(外周壓力感受器外周壓力感受器，血管張力的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，血管張力的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)) 高濃度氧的影響高濃度氧的影響 (氣道肺高氧氣道肺高氧vs. 全身低氧全身低氧) 高碳酸血癥，腦血管張力、血流、通透性高碳酸血癥，腦血管張力、血流、通透性臨床病理生理因素臨床病理生理因素 低氧對腦細(xì)胞的損害，代謝障礙低氧對腦細(xì)胞的損害，代謝障礙 炎癥、氧自由基對細(xì)胞過氧化損害炎癥、氧自由基對細(xì)胞過氧化損害 感染感染(宮內(nèi)、出生后宮內(nèi)、出生后)第22頁/共162頁 1. 出生前肺炎癥損傷可以使其易感于容量傷和氧自由基損傷出生前肺炎癥損傷可以使其易感于容量傷和氧自由基損傷2. 肺損

6、傷啟動(dòng)肺外臟器損傷肺損傷啟動(dòng)肺外臟器損傷-肺生物性損傷肺生物性損傷 Biotrauma3. 任何時(shí)候高濃度氧均是有害的任何時(shí)候高濃度氧均是有害的 Hyperoxic injury4. 呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷系由于局部肺單位容量過大，而非壓力呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷系由于局部肺單位容量過大，而非壓力過大，新生兒胸腔易變形，因此肺容易過度膨脹過大，新生兒胸腔易變形，因此肺容易過度膨脹 Volotrauma新生兒肺保護(hù)性通氣策略新生兒肺保護(hù)性通氣策略第23頁/共162頁5. 5. ARDS-like lung, 可擴(kuò)張肺泡數(shù)量可擴(kuò)張肺泡數(shù)量20 cmH2O第42頁/共162頁NO (1-5 ppm)第43頁/共1

7、62頁第44頁/共162頁第45頁/共162頁第46頁/共162頁第47頁/共162頁第48頁/共162頁第49頁/共162頁第50頁/共162頁第51頁/共162頁n 新型新型CPAP儀儀n 優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié)優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié) 可加溫、濕化可加溫、濕化n 呼吸管理的基本手段呼吸管理的基本手段n 減少氣道插管機(jī)械通氣的需要減少氣道插管機(jī)械通氣的需要n目前新生兒呼吸治療的趨勢目前新生兒呼吸治療的趨勢第52頁/共162頁第53頁/共162頁第54頁/共162頁第55頁/共162頁九十年代中期以前，當(dāng)吸入九十年代中期以前，當(dāng)吸入NONO尚沒有在尚沒有在NICUNICU應(yīng)用時(shí)，國外臨床多

8、應(yīng)用時(shí)，國外臨床多推薦采用過度通氣推薦采用過度通氣 ( (通氣頻率加快到大于通氣頻率加快到大于6060次次/min/min，潮氣量高于，潮氣量高于8 mL/kg)8 mL/kg)，產(chǎn)生呼吸性堿中毒以代償性糾正嚴(yán)重混合性酸中毒，產(chǎn)生呼吸性堿中毒以代償性糾正嚴(yán)重混合性酸中毒，因此導(dǎo)致小兒由高碳酸血癥快速轉(zhuǎn)入低碳酸血癥狀態(tài)，發(fā)生腦血因此導(dǎo)致小兒由高碳酸血癥快速轉(zhuǎn)入低碳酸血癥狀態(tài)，發(fā)生腦血流顯著減少，腦實(shí)質(zhì)流顯著減少，腦實(shí)質(zhì)( (白質(zhì)和腦室周圍白質(zhì)和腦室周圍) )發(fā)生嚴(yán)重病變和出血。但發(fā)生嚴(yán)重病變和出血。但也有研究認(rèn)為，腦室周白質(zhì)軟化也有研究認(rèn)為，腦室周白質(zhì)軟化(PVL)(PVL)的發(fā)生與產(chǎn)前出現(xiàn)缺氧

9、缺的發(fā)生與產(chǎn)前出現(xiàn)缺氧缺血性腦損害相關(guān)，而與對窒息的復(fù)蘇搶救后采用通氣模式和參數(shù)血性腦損害相關(guān)，而與對窒息的復(fù)蘇搶救后采用通氣模式和參數(shù)無直接關(guān)系。無直接關(guān)系。OkumuraOkumura等檢查等檢查2626例例27-3227-32周早產(chǎn)兒血?dú)夂秃粑鼱顩r周早產(chǎn)兒血?dú)夂秃粑鼱顩r發(fā)現(xiàn)，發(fā)生發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PVLPVL與出生后與出生后1-21-2天的血?dú)馓斓难獨(dú)釶aCO2PaCO2過低、過低、CO2CO2指數(shù)和指數(shù)和pHpH過過高密切相關(guān)。由于研究對象和對照均采用相同的通氣參數(shù)，作者高密切相關(guān)。由于研究對象和對照均采用相同的通氣參數(shù)，作者推測推測PVLPVL是低碳酸血癥的原因，可能與出現(xiàn)自主呼吸節(jié)律上的異

10、是低碳酸血癥的原因，可能與出現(xiàn)自主呼吸節(jié)律上的異常有關(guān)。常有關(guān)。9090年代后期，發(fā)達(dá)國家開始普遍應(yīng)用吸入年代后期，發(fā)達(dá)國家開始普遍應(yīng)用吸入NONO救治足月及救治足月及近足月新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓征，呼吸機(jī)過度通氣手段已經(jīng)放棄近足月新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓征，呼吸機(jī)過度通氣手段已經(jīng)放棄。 第56頁/共162頁HFOV可以：可以：擴(kuò)張小氣道，促進(jìn)氣道分泌液排出；肺泡持續(xù)膨脹，肺阻力性擴(kuò)張小氣道，促進(jìn)氣道分泌液排出；肺泡持續(xù)膨脹，肺阻力性血管擴(kuò)張，迅速改善肺通氣，肺換氣，通氣血管擴(kuò)張，迅速改善肺通氣，肺換氣，通氣-灌流灌流PaCO2過度下降過度下降-腦血流下降腦血流下降-繼發(fā)性腦缺血性損害繼發(fā)性腦缺血性

11、損害 ？PaCO2正常下降依賴正常下降依賴通氣通氣-灌流，如果灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血不下降，可能肺血管持續(xù)痙攣管持續(xù)痙攣“PPHN”，可以等待，或加，可以等待，或加NO吸入吸入聽力損害聽力損害(HL): 荷蘭荷蘭2002-2006所有經(jīng)所有經(jīng)HFOV治療者出現(xiàn)治療者出現(xiàn)HL的的風(fēng)險(xiǎn)比沒有使用者顯著風(fēng)險(xiǎn)比沒有使用者顯著, CMV CPAP第57頁/共162頁第58頁/共162頁第59頁/共162頁第60頁/共162頁第61頁/共162頁NICHD. Vohr et al.第62頁/共162頁第63頁/共162頁第64頁/共162頁第65頁/共162頁第66頁/共162頁第67頁/共

12、162頁第68頁/共162頁第69頁/共162頁第70頁/共162頁第71頁/共162頁第72頁/共162頁第73頁/共162頁第74頁/共162頁第75頁/共162頁第76頁/共162頁第77頁/共162頁第78頁/共162頁第79頁/共162頁Van Marter LJ . Pediatrics 2000第80頁/共162頁Van Marter LJ . Pediatrics 2000第81頁/共162頁Van Marter LJ . Pediatrics 2000第82頁/共162頁第83頁/共162頁第84頁/共162頁第85頁/共162頁第86頁/共162頁Rojas MA，Pedi

13、atrics 2009;123:137-142 第87頁/共162頁J Pediatr Child Health 2002第88頁/共162頁第89頁/共162頁第90頁/共162頁第91頁/共162頁第92頁/共162頁第93頁/共162頁第94頁/共162頁第95頁/共162頁第96頁/共162頁第97頁/共162頁第98頁/共162頁第99頁/共162頁第100頁/共162頁容量為目標(biāo)容量為目標(biāo) vs. vs. 壓力限制壓力限制McCallion N. Cochrane database review 2005 issue 3第101頁/共162頁容量為目標(biāo)容量為目標(biāo) vs. vs. 壓

14、力限制壓力限制 (1kg)( 65 mmHgPaCO2 65 mmHg再氣管插管再氣管插管第112頁/共162頁第113頁/共162頁Biol Neonate 2005;87:27-34 第114頁/共162頁第115頁/共162頁第116頁/共162頁第117頁/共162頁第118頁/共162頁第119頁/共162頁第120頁/共162頁第121頁/共162頁第122頁/共162頁Ballard RA. N Engl J Med 2006;355:343-353第123頁/共162頁第124頁/共162頁第125頁/共162頁第126頁/共162頁第127頁/共162頁第128頁/共162頁

15、第129頁/共162頁第130頁/共162頁第131頁/共162頁第132頁/共162頁第133頁/共162頁第134頁/共162頁第135頁/共162頁第136頁/共162頁第137頁/共162頁Mestan, K. et al. N Engl J Med 2005;353:23-32第138頁/共162頁第139頁/共162頁第140頁/共162頁Mestan, K. et al. N Engl J Med 2005;353:23-32第141頁/共162頁第142頁/共162頁第143頁/共162頁第144頁/共162頁第145頁/共162頁第146頁/共162頁P(yáng)ediatrics 2006;