建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收申請表(工業(yè)型)

1、.建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收申請表 項 目 名 稱 建 設(shè) 單 位 （蓋章)建 設(shè) 地 點 項目負(fù)責(zé)人 聯(lián) 系 電 話 郵 政 編 碼 環(huán)保部門填 寫收到驗收申請表日期編 號國家環(huán)境保護(hù)總局制說 明1本表根據(jù)建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收管理辦法編制。2本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設(shè)單位填寫。3表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。4封面建設(shè)單位需加蓋公章。5本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。表一項目名稱

2、行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項目性質(zhì)（新建 改擴(kuò)建 技術(shù)改造 畫）報告表審批部門、文號及時間初步設(shè)計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際環(huán)境保護(hù)投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報告表編制單位初步設(shè)計單位環(huán)保設(shè)施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗收監(jiān)測單位年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力)：表二主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米3/時）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標(biāo)米3/時

3、）設(shè)計處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點編號監(jiān)測值（dB(A)）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。表四驗收組驗收意見：表五 驗 收 組 成 員 名 單姓名單 位職務(wù)、職稱簽名組長副組長表六 行業(yè)主管

4、部門驗收意見： （公章） 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日 地方環(huán)保行政主管部門驗收意見： （公章） 經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日表七 負(fù)責(zé)驗收的環(huán)境行政主管部門驗收意見： 環(huán)驗 號 （公章）經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)“三同時”驗收登記表編號： 驗收類別：驗收報告；驗收表；登記卡 審批經(jīng)辦人：建設(shè)項目名稱建設(shè)地點建設(shè)單位郵政編碼電話行業(yè)類別項目性質(zhì)新建；改擴(kuò)建；技術(shù)改造 設(shè)計生產(chǎn)能力建設(shè)項目開工日期實際生產(chǎn)能力投入試運行日期報告書（表）審批部門文號時間初步設(shè)計審批部門文號時間控制區(qū)環(huán)保驗收審批部門文號時間報告書（表）編制單位投資總概算萬元環(huán)保設(shè)施設(shè)計單位環(huán)保投資總概算萬元比例

5、環(huán)保設(shè)施施工單位實際總投資萬元環(huán)保設(shè)施監(jiān)測單位環(huán)保投資萬元比例廢水治理廢氣治理噪聲治理固廢治理綠化及生態(tài)其它 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元新增廢水處理設(shè)施能力 t/d新增廢氣處理設(shè)施能力 Nm3/h年平均工作時 h/a污 染 控 制 指 標(biāo)控制項目原有排放量(1)新建部分產(chǎn)生量(2)新建部分處理削減量(3)以新帶老削減量(4)排放增減量(5)排放總量(6)允許排放量(7)區(qū)域削減量(8)處理前濃度(9)實際排放濃度(10)允許排放濃度(11)廢水CODcr石油類氨氮廢氣SO2粉塵煙塵氮氧化物固廢單位：廢氣量：×104標(biāo)米3/年； 廢水、固廢量：萬噸/年； 其他項目均為噸/年 廢

6、水中污染物濃度：毫克/升； 廢氣中污染物濃度：毫克/立方米注：此表由監(jiān)測站或調(diào)查單位填寫，附在監(jiān)測或調(diào)查報告最后一頁。此表最后一格為該項目的特征污染物。其中：（5）=（2）（3）（4）； （6）=（2）（3）（1）（4）關(guān)于“建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)三同時驗收登記表”填寫說明 建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)“三同時”竣工驗收登記表是在建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗收時，由監(jiān)測單位、調(diào)查單位或建設(shè)單位填寫，作為環(huán)境管理的臺帳和信息統(tǒng)計的基礎(chǔ)表格。編號、審批經(jīng)辦人由環(huán)保審批部門填寫。 建設(shè)項目名稱使用此項目立項時的名稱，若名稱多于30個字，則酌情縮寫成30字以內(nèi)（兩個英文字母可看成是一個漢字）。 建設(shè)地點必須填寫到建設(shè)

7、項目所在的縣級地名（便于代碼識別），若是在一個地區(qū)內(nèi)多個縣建設(shè)的項目，則填寫到地區(qū)名，同理，若是在一個省內(nèi)多個地區(qū)建設(shè)的項目，則填寫省名，不再設(shè)立多地區(qū)選擇項。 建設(shè)單位使用建設(shè)單位注冊時的名稱，若名稱多于25個字，則酌情縮寫成25個字以內(nèi)。 行業(yè)類別按原國家環(huán)保局監(jiān)督管理司關(guān)于行業(yè)類別的規(guī)定。 項目性質(zhì)可在所選項中劃鉤表示。控制區(qū)指淮河(分為干流、支流)、海河、遼河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制區(qū) 。 初步設(shè)計審批部門、環(huán)保設(shè)施施工單位、環(huán)保設(shè)施設(shè)計單位、環(huán)保驗收監(jiān)測部門或調(diào)查單位、環(huán)保驗收審批部門均使用注冊時名稱，若名稱多于25個字，則酌情縮寫成25個字以內(nèi)。 投資總概算采用可研審批或初步設(shè)計審批中的工程總投資。 設(shè)計生產(chǎn)能力指原設(shè)計的生產(chǎn)能力，或建設(shè)規(guī)模。 實際生產(chǎn)能力指驗收時，達(dá)到的實際生產(chǎn)能力。 新增廢水處理能力是指建設(shè)項目新增的廢水處理設(shè)施處理能力。 新增廢氣處理能力是指建設(shè)項目新增的廢氣處理設(shè)施處理能力。 原有排放量是對改擴(kuò)建、技術(shù)改造項目而言，指項目改擴(kuò)建、技術(shù)改造之前的污染物排放量。 新建部分產(chǎn)生量指新產(chǎn)生的污染源強(qiáng)量。 新建部分處理削減量是對新產(chǎn)生量而言，經(jīng)處理后，污染物削減的量。 以新帶老削減量是對原有排放量而言，經(jīng)“以新帶老”上處理設(shè)施后，污