室上性心動(dòng)過速業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、室上性心動(dòng)過速業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2016.1.23 陳美鳳 心臟心室以上的病因所致的心動(dòng)過速。簡(jiǎn)稱室上速。絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，特別是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者。什么是室上性心動(dòng)過速病因：n 室上性心動(dòng)過速的病因在國人最常見為預(yù)激綜合征，房室結(jié)雙通道占30，其它包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、洋地黃中毒等。室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速常伴有各種器質(zhì)性心臟病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形心臟手術(shù)以及Q-T間期延長(zhǎng)綜合征。誘因包括運(yùn)動(dòng)過度、疲勞、情緒激動(dòng)、妊娠、飲酒或吸煙過多等。發(fā)病機(jī)理n 正常心跳應(yīng)該是心房先跳一下，然后電流往下傳到

2、心室，心室就跳一下。每分鐘60-100次左右，只是心房先跳然后心室再跳，每快速心房跳動(dòng)都能傳到心室，引起快速心室跳動(dòng)。n 心跳是心臟的肌肉跳（包括心房和心室），肌肉是被電刺激了才跳，電是心臟的神經(jīng)放出來的。所以說心臟神經(jīng)是司令部。n 正常情況下，心臟神經(jīng)在心房的較上邊一個(gè)叫竇房結(jié)的地方開始放電，電流沿著電線（我們叫傳導(dǎo)通路，實(shí)際就是電線）往下，往心室方向傳，傳到哪里，哪里的肌肉就收縮，如果一個(gè)人的心率是每分鐘60次，也就是一秒鐘快速，那么可能電流用三分之一秒把心房傳完了，心房就收縮，然后電流傳到心房和心室之間（叫房室結(jié)），繼續(xù)往下，到心室，然后心室被電刺激，收縮。n 正常情況下，這個(gè)電線應(yīng)該只

3、有一根！n 心臟是肉長(zhǎng)的，不是德國生產(chǎn)的精密儀器，心臟的電線（傳導(dǎo)通路）也不是真的電線，而是神經(jīng)，神經(jīng)到處都有，很多條，粗細(xì)不等，反正不是就只有一根電線，但正常情況下，只有一根神經(jīng)較敏感，導(dǎo)電較快。n 有陣發(fā)室上速的人，有了兩根敏感的電線！n 竇房結(jié)的放電一方面沿著正常的電線往下傳，傳到心室，引起心室跳動(dòng)，另一方面，還沿著另一條電線，抄小路傳了下來，傳到心室，又快速引起心室跳動(dòng)。n 所以，陣發(fā)室上速是心臟里多了一條電線，快速放電，兩條電線傳導(dǎo)，造成心室跳動(dòng)兩次。臨床表現(xiàn)n 室上性心動(dòng)過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，亦可見于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病及預(yù)激綜合征者。伴

4、有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見于洋地黃過量、肺心病缺氧、低鉀時(shí)。 2、發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160250/min，室上性者心律絕對(duì)規(guī)則，而室性者可有輕度不齊，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物對(duì)室上性者?？勺嘈?。n 3、多數(shù)有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導(dǎo)致心絞痛，心肌梗死.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常呈短陣反復(fù)發(fā)作，可引起反復(fù)暈厥或抽搐。輔助檢查n 心電圖n 1、QRS波群正常，心律規(guī)整，P波形態(tài)異常，P-R0.12秒者為房性；有逆行的P波或P-R0.12秒者為房室交接處性。多數(shù)情況下因心率過快，P波與T波融合，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性

5、室上性心動(dòng)過速。當(dāng)伴有預(yù)激綜合征、心室內(nèi)差異傳導(dǎo)、或束支傳導(dǎo)阻滯，則QRS波群寬大畸形。伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其心電圖表現(xiàn)：P波為房性或房室交接處性P波，心房率在100230/min，有明顯的不整。不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯：室律規(guī)整時(shí)，房室傳導(dǎo)比例在2:14:1；室律不規(guī)整時(shí)，房室傳導(dǎo)比例不固定或型度房室傳導(dǎo)阻滯。 P波難以辨認(rèn)，波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；波與竇性者相同； 頻率范圍每分鐘為頻率范圍每分鐘為150 240次，節(jié)律勻齊次，節(jié)律勻齊鑒別診斷n 1、竇性心動(dòng)過速：一般心率很少超過150次/分且受呼吸運(yùn)動(dòng)及體位影響心電圖可見竇性P波出現(xiàn)可助鑒別。n 2、房撲及房顫

6、：心電圖可助鑒別。n 3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：n （1）連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形時(shí)間0.12秒頻率規(guī)則或略不規(guī)則。n （2）竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離P波頻率較慢埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。n （3）有時(shí)見心室奪獲和心室融合波，心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P波并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯，壓迫頸動(dòng)脈竇心率不變。常見于冠心病特別是急性心肌梗塞等有器質(zhì)性損傷心臟病患者。心電圖可有室性心動(dòng)過速特征性改變可助鑒別。鑒別診斷n陣發(fā)性房性心動(dòng)過速：n（1）持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏其P波形態(tài)異常。n（2）P-R間期0.12s。n（3）Q

7、RS波群形態(tài)與竇性相同。n（4）心房率每分鐘160-220次。n（5）有時(shí)P波重疊于前一心搏的T波中，而難以認(rèn)出可伴有一或二度房室傳導(dǎo)阻滯。n5、陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速：n（1）連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏，動(dòng)頻率每分鐘160-250次，節(jié)律規(guī)則。n（2）P波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P波可在QRS波群前中或后，呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯。同時(shí)或不同時(shí)都可出現(xiàn)房室分離。1.刺激迷走神經(jīng)末梢的方法，此法多適用于青年人，老年人不用。請(qǐng)病人屏氣后用力呼氣；刺激咽部引起惡心；指壓或按摩頸動(dòng)脈竇，先試右側(cè)10秒，如無效再試左側(cè)10秒，切勿兩側(cè)同時(shí)加壓，以免引起

8、大腦缺血。此方法必須由醫(yī)生操作；指壓眼球，也是先右后左，每次不超過10秒，不能用力過猛，否則有引起視網(wǎng)膜剝離的危險(xiǎn)。2. 維拉帕米（異搏定）靜脈注射，病人2周內(nèi)未用-受體阻滯藥者可作首選。3. 毛花苷C（西地蘭）對(duì)于PSVT伴心功能不全者應(yīng)首選，但預(yù)激綜合征有QRS波寬者禁用。發(fā)作期的治療及護(hù)理n 4.胺碘酮加葡萄糖液，靜脈注射。效果較毛花苷C（西地蘭）快，比維拉帕米（異搏定）慢，但副作用極少，原因是相當(dāng)多的室上性心動(dòng)過速系經(jīng)房室結(jié)折返性，而靜注胺碘酮主要作用在房室結(jié)上，故可阻斷PSVT。n 5.三磷腺苷（ATP）該藥對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)均有明顯抑制作用，對(duì)經(jīng)房室交界區(qū)折返的PSVT有效。該藥半衰期很短，僅有30秒，故若無效，35分鐘后可重復(fù)靜脈注射。為防止嚴(yán)重竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，可與阿托品聯(lián)合靜脈推注。老年人及病竇綜合征者禁用。n 6.超速或配對(duì)起搏各種藥物治療無效者，可經(jīng)食管或心房?jī)?nèi)超速或配對(duì)起搏以中止心動(dòng)過速發(fā)作。n 7.緊急情況時(shí)，如急性心衰、休克等，有條件可用同步直流電復(fù)律。n 8.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，可有效治療大多數(shù)患者。預(yù)后n 無明顯器質(zhì)性心臟病，偶爾發(fā)作，每次不超過幾分鐘，又無明顯癥狀者，預(yù)后良好