跌倒的預(yù)防及護(hù)理56407

1、跌倒的預(yù)防及護(hù)理 綜合病房：湯要紅綜合病房：湯要紅目錄123對象篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒的預(yù)防及護(hù)理跌倒定義：跌倒：是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變、個(gè)體突然跌在地上或其他較低的位置。按照國際疾病分類對跌倒分類，包括以下兩類：?1?從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落?2?同一平面的跌落年齡大于65歲的患者。曾有跌倒史者。貧血或血壓不穩(wěn)定者。意識(shí)障礙、失去定向感者。肢體功能障礙者。營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者。步態(tài)不穩(wěn)者。視力、聽力較差、缺少照顧的患者。服用利尿藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者。65歲以上的老人，有30%的跌倒史。80歲以上的老人，有40-50%的跌倒史。65歲以上的人群外傷性住院的首要原因

2、，也是傷害死亡的第一位. 跌倒造成的后果v 創(chuàng)傷、造成生命危險(xiǎn)v 延長住院時(shí)間v 導(dǎo)致合并癥v 降低活動(dòng)能力v 影響病人對安全的感受及心理的健康v 導(dǎo)致因害怕跌倒而降低對日常和康復(fù)活動(dòng)的意愿 v 醫(yī)護(hù)工作量增加和影響心理健康誰應(yīng)該被篩查？所有的住院病人所有的老年病患二、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)部因素評(píng)估：年齡、疾病、心理認(rèn)知、跌倒史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外部因素評(píng)估：藥物、環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、陪護(hù)、醫(yī)護(hù)人員、制度法規(guī)因素 內(nèi)部因素評(píng)估一：年齡：65歲心理認(rèn)知:1病人在無幫助時(shí)沒有發(fā)生跌倒2從事危險(xiǎn)行為的自信心增加/高估自己能力3低估自己不良后果的可能性 生理改變與跌倒1、肌肉骨髂系統(tǒng)： 鈣質(zhì)流失：彎腰、駝背或

3、骨折 關(guān)節(jié)退化、 僵硬、疼痛 肌肉萎縮、肌力下降2、感覺系統(tǒng) 神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢，對外界刺激的 反應(yīng)較不靈敏。 對疼痛，碰觸，震動(dòng)的感受變差，容易受傷而不知道。 平衡感覺變差，走路的步態(tài)不穩(wěn)，重心不穩(wěn)，易造成跌倒。3 感官系統(tǒng)（1）視覺改變 1、晶體和睫狀肌調(diào)節(jié)能力變差：老花眼 2、視覺中樞退化，無法正確判斷物體間的距離，大小和運(yùn)動(dòng)速度，因此階梯，花色地毯易造成判斷錯(cuò)誤而發(fā)生跌倒 3、視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能降低，進(jìn)入黑暗的房間時(shí)會(huì)看不見東西而增加跌倒的危險(xiǎn)性（2）聽覺系統(tǒng) 聽力會(huì)隨著老化而衰退，對聲音的接受能力減弱，因而容易發(fā)生意外。 老年人對高頻率聲音的敏感度較差，反應(yīng)變得較慢。 老年人的耳垢較干

4、，堆積太多會(huì)造成傳導(dǎo)性的聽力喪失。3.泌尿系統(tǒng) 前列腺肥大：尿頻，尿急，尿不盡 膀胱容積變?。阂鼓?尿急及憋尿能力差 需要較頻繁的跑廁所，特別需要注意安全。尤其是在夜晚，常因太急或燈光昏暗而不小心滑倒。二、跌倒史：第一次因跌倒傷害需要住院，將增加跌倒傷害復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是40歲以上的人。發(fā)生再次跌倒與年齡、視力障礙、肢體活動(dòng)障礙、頭暈、體位性低血壓、睡眠障礙、班次、使用器械輔助有關(guān) 三、意識(shí)、智能狀態(tài) 6個(gè)月內(nèi)有意識(shí)障礙或智能障礙病史 意識(shí)障礙：模糊、譫妄、嗜睡、昏迷 認(rèn)知障礙：病弱、老年癡呆、精神異常 定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物 行為異常：精神病、肝性腦病 情緒異常：煩躁、激動(dòng)暴躁、暴力傾向

5、 幻覺 四。感覺受損視力：失明，白內(nèi)障，青光眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，老年性視力退化聽覺：聽力下降，耳聾五，步態(tài)不穩(wěn) 1， 活動(dòng)能力受損：肢體乏力，偏癱，截癱，足部損傷，退化性關(guān)節(jié)炎 2平衡失調(diào)：醉酒，戒斷綜合征 3 共濟(jì)失調(diào)：小腦病變，舞蹈病 4 臥床休息48小時(shí)以上，導(dǎo)致下肢軟弱無力 5 使用步行輔助器具，如拐杖，助行架 6 步行時(shí)不能向前望：駝背 7 不能提起腳步：帕金森氏??；六， 疾病因素 1 眩暈/暈厥：高血壓，腦梗塞，后循環(huán)缺血，貧血，消化道出血，阿斯綜合征，低血糖，心率失常，心衰，房顫。 2 體位性低血壓。 3 抽搐：痢疾、高熱、驚厥。 4 體溫大于或等于38.5攝氏度。 5 尿頻

6、，尿急，腹瀉 6 中風(fēng)，帕金森、癡呆、關(guān)節(jié)肌肉疾病 7 糖尿病患者、七 、藥物因素 1 易引起跌倒的藥物 藥物類別藥物類別引起跌倒的原因引起跌倒的原因降壓藥血壓低、疲倦利尿劑血壓低、小便次數(shù)增加降糖藥頭暈抗抑郁藥嗜睡、疲乏、視力模糊鎮(zhèn)靜藥體位性低血壓、視力模糊、頭暈安眠藥、止痛藥眩暈、嗜睡、意識(shí)不清輕瀉劑抗感冒藥腹瀉、如廁增加嗜睡七、藥物因素藥物類別藥物類別引起跌倒的原因引起跌倒的原因抗膽堿能藥低血壓、瞳孔散大、嗜睡抗組胺藥嗜睡、注意力、警覺度下降抗癲癇藥鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)2、多重藥會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生：增加副作用、交互作用3、開始用藥或改變劑量是跌倒發(fā)生率較高綜合因素：疲勞、獨(dú)居、日常生

7、活的依賴程度，過去12個(gè)月內(nèi)的跌倒是獨(dú)立預(yù)測跌倒的因素。何時(shí)篩查？ 1 入院時(shí)，轉(zhuǎn)入時(shí) 2 病情變化時(shí)及手術(shù)當(dāng)日 3 使用鎮(zhèn)靜，止痛，安眠，利尿，降壓等藥物時(shí) 4 跌倒時(shí) 5 周期性：每天，每周患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估在此處添加文本項(xiàng)目項(xiàng)目危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分值值實(shí)際得實(shí)際得分分項(xiàng)目項(xiàng)目危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分值值實(shí)際實(shí)際得分得分年齡年齡65歲6歲5肢體情況關(guān)節(jié)僵硬、變形、疼痛4肢體肌力下降4跌倒史跌倒既往史5移動(dòng)時(shí)需要幫助4神經(jīng)精神情況老年癡呆3藥物影響使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥1使用利尿藥1煩躁不安2使用降壓藥1使用降血糖藥1昏迷2使用化療藥1使用緩瀉藥1視聽力視聽力下降，視野變窄2使用抗凝血藥1

8、患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估 評(píng)分說明：5分為高風(fēng)險(xiǎn)。疾病因素疾病因素眩暈癥眩暈癥5 5不良癥狀不良癥狀尿頻尿頻1出血量500ml4血壓90/60mmgH3血紅蛋白60g/L3皮膚感覺異常1類隱血3肢體殘缺5偏癱4合計(jì)分值 分 屬低度危險(xiǎn)性 中度危險(xiǎn)性 高度危險(xiǎn)性 評(píng)估人簽名危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分日期（得日期（得分）分）跌倒病史（包括目前入院期間和過去12個(gè)月）0=無 25=有有第二個(gè)診斷：如各種綜合征、眼部疾患（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等），在6個(gè)月內(nèi)有精神異常、復(fù)方用藥（利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、降糖藥、散瞳劑）或其他（如果列出多于一種內(nèi)科診斷）0=無 15=

9、有患者有：靜脈輸液、肝素帽、監(jiān)測器0=無 20=有Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分日期日期（得分）（得分）使用移動(dòng)的輔助器材： 1、沒有、臥床、護(hù)士協(xié)助 2、拐杖、傘、助行器 3、扶家具0=臥床休息 15=使用拐杖、手杖、助行器 30=扶靠家具行走步態(tài)：1、正常、臥床、輪椅 2、虛弱不穩(wěn) 3、殘疾、缺陷0=正常，臥床休息不能活動(dòng)10=雙下肢乏力20=殘疾或功能障礙心理、精神狀態(tài)：1、認(rèn)知自己的活動(dòng)能力 2 、高估、忘記自己活動(dòng)的限制性；模糊、定向力障礙、幻覺、煩躁；感覺障礙（如失明、頭暈、耳聾）0=正常，能量力而行15=認(rèn)知障礙Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)分說明：Morse跌

10、倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是評(píng)估患者是否存在危險(xiǎn)因素，25分為低風(fēng)險(xiǎn)，25-45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，45分為高風(fēng)險(xiǎn)。外部因素評(píng)估一 ， 環(huán)境因素 1 環(huán)境陌生 2 通道阻塞 3 路面濕滑或凹凸不平 4 房間或走廊通道照明不足 5 廁所，浴池邊無扶手，走廊內(nèi)無扶欄 6 醫(yī)療儀器電源線未纏好 7 呼叫器放置位置不當(dāng) 8 床頭柜距離病人位置太遠(yuǎn)二、設(shè)備、設(shè)施因素 1、病床較小，過高，上床不方便，難以在床上坐穩(wěn) 2、輪椅或床制動(dòng)不好或未及時(shí)制動(dòng) 3、衣褲過長過大 4、鞋子過大、鞋跟過高過細(xì)、鞋底光滑 5、約束帶、床欄等防護(hù)措施不到位 6、缺乏助行器或不合適三、制度法規(guī)因素1、預(yù)防跌倒的安全管理制度制定不完善2、防跌倒的

11、制度實(shí)施，宣傳措施執(zhí)行不到位三、跌倒預(yù)防如何防？1、床頭警示標(biāo)識(shí)、列入交班內(nèi)容2、提高危機(jī)意識(shí)3、滿足患者基本需要4、環(huán)境、設(shè)施安全5、合理使用約束6、評(píng)估藥物的效果及副作用三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí) 1、入院時(shí)向病人及家人介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施。 2、教導(dǎo)病人、陪護(hù)使用呼叫鈴。 3、發(fā)放跌倒告知書。 4、教育患者、陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及注意事項(xiàng)。 5、患者臥床勿跨越床欄或由床尾下床。三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí) 1、告知患者有護(hù)士、陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)。 2、患者久臥床后，指導(dǎo)患者遵守起床三步曲，即醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。宣傳四防知識(shí)，即防摔、防碰

12、、防絆、防顛。 3、請家人帶來病人慣用物品如眼鏡、鞋、助聽器、助行器 及經(jīng)常使用的物件等放在觸手可及的位置三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí) 1、關(guān)注特殊人群：無人照顧的病人或照顧不周。 2、關(guān)注特殊時(shí)段：有治療時(shí)、下午和下半夜。 3、關(guān)注特殊活動(dòng)：起身、行走。三、跌倒預(yù)防（二）、滿足患者基本需要 1、患者經(jīng)常需用物品放置妥當(dāng)。 2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要并給予協(xié)助 進(jìn)食、喝水 取日用品 協(xié)助病人取舒適體位 協(xié)助病人上、下床 如廁 協(xié)助有需要的病人進(jìn)行日?；顒?dòng)三、跌倒預(yù)防（三）、設(shè)施、環(huán)境安全 環(huán)境 1、照明充足、地面干爽，通道沒有障礙物 2、樓梯、浴室、洗手間、應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手方便進(jìn)出 3、使用適當(dāng)

13、的助行器及教導(dǎo)正確的使用方法設(shè)施： 1、鎖好床輪、將床調(diào)到最低位置。2、使用平車、輪椅外出檢查的患者，應(yīng)加安全帶及上床欄。3、步態(tài)不穩(wěn)的患者外出檢查必須由家屬及護(hù)送人員陪同。三、跌倒預(yù)防（四）、合理使用約束 必要時(shí)經(jīng)患者及家屬同意使用約束工具 加強(qiáng)陪護(hù) 三、跌倒預(yù)防（五）、評(píng)估藥物的效果及副作用 告知患者藥物的副作用，提醒患者服藥后盡量臥床休息、防止跌倒 觀察病人現(xiàn)用藥物的效果及副作用，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生預(yù)防跌倒十知道預(yù)防跌倒十知道1行動(dòng)不便、虛弱無法自我照顧、視力下降的病人，請家屬在旁陪伴，協(xié)助活動(dòng)。2下床時(shí)請慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓藥、安眠藥等。3當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請按呼叫

14、鈴，護(hù)士會(huì)來到您身邊。4保持地面干燥。如地面弄濕，及時(shí)請護(hù)士處理。5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。6臥床時(shí)請拉起床欄，特別是病人躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)。7請穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8將您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持燈光明亮，使您行動(dòng)更方便。10上廁所時(shí)，如您有需要，請按呼叫鈴。四、跌倒后的處理（一）、跌倒后的應(yīng)急預(yù)案 1、立即到場，檢查，同時(shí)通知醫(yī)生。 2、判斷神志，受傷部位，程度，全身狀況等，初步判斷跌倒原因。 3、協(xié)助醫(yī)生，遵囑完成各項(xiàng)檢查。 4、對疑有骨折或肌肉，韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷部位和傷情采取相應(yīng)措施。 5、加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察病情變化及治療效果。 6、準(zhǔn)確，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。 7、分析原因，宣教指導(dǎo)。（二）、找出跌倒的原因傷害級(jí)數(shù)（湖南省醫(yī)院評(píng)審敏感指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）1級(jí)：不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需要外科縫合處理的皮膚小裂傷。2級(jí)：需要采取縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。3級(jí)：需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會(huì)診等醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、意識(shí)喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等。 平衡功能分級(jí)平衡功能分級(jí)一級(jí)：靜態(tài)平衡 被測試者在不需要幫助的情況下不能維持所要求的體位（坐