CAP診治指南解讀

1、整理課件CAPCAP診治指南解讀診治指南解讀致死因素致死因素致死因素致死因素患者罹患患者罹患CAPthth 我國我國1999年版指南在缺少國內(nèi)資年版指南在缺少國內(nèi)資料的情況下，主要參照國外資料料的情況下，主要參照國外資料和集中國內(nèi)專家意見寫成。和集中國內(nèi)專家意見寫成。 對指南的遵循和執(zhí)行尚待提高。對指南的遵循和執(zhí)行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會加拿大感染性疾病協(xié)會; ATS:美國胸科協(xié)會美國胸科協(xié)會;BTS:英國胸科協(xié)會英國胸科協(xié)會;IDSA:美國感染性疾病協(xié)會美國感染性疾病協(xié)會; CDC:美國疾病預(yù)防及控制中心美國疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會加拿大胸科協(xié)會;ERS:歐

2、洲呼吸病協(xié)會歐洲呼吸病協(xié)會;JRS:日本呼吸病協(xié)會日本呼吸病協(xié)會 n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗治療失敗死亡率死亡率Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008整理課件 了解了解CAP病原構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律病原構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律 病原耐藥特性的演變規(guī)律病原耐藥特性的演變規(guī)律 經(jīng)驗治療所選擇藥物的原則經(jīng)驗治療所選擇藥物的原則整理課件整理課件整理課件評分為評分為0101分：死亡率分：死亡率 2%22分：高死亡率（分：高死亡率（19%19%） 考慮重癥考慮重癥CAP

3、CAP患者，給予住院患者，給予住院治療治療0 0 或或 1 1分分2 2分分3 +3 +分分下述任何項目：Confusion 意識障礙*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸頻率 30/minBlood pressure 血壓（收縮壓130 分）分）II 級級（ 70 分）分）對下述項目評分：對下述項目評分：人口統(tǒng)計變異值人口統(tǒng)計變異值合并疾病情況合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果醫(yī)生觀察結(jié)果實驗室及實驗室及X X線檢查結(jié)線檢查結(jié)果果患者年齡患者年齡 50 歲嗎？歲嗎？患者是否合并有下述疾?。夯颊呤欠窈喜⒂邢率黾膊。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾?。荒[瘤；充血性心力衰

4、竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病腎臟疾??；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏精神狀態(tài)改變；脈搏 125/125/分；呼吸頻分；呼吸頻率率 3030次次/ /分；收縮壓分；收縮壓 90 mmHg；體；體溫溫 3535C C 或或 4040C CFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.整理課件 美國美國IDSA指南等大多數(shù)國家均多年來均采用指南等大多數(shù)國家均多年來均采用PSI評價標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)，2007年最新版指南則推薦同時采用年最新版指南則推薦同時采用PSI及及CURB-65評價標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)1 英國

5、英國BTS最早采用最早采用BURB評價標(biāo)準(zhǔn)，評價標(biāo)準(zhǔn)，2005年最新版指南年最新版指南推薦為推薦為CURB-65評價標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)2 日本日本JRS指南則推薦基于指南則推薦基于BURB-65修正的評分標(biāo)準(zhǔn)修正的評分標(biāo)準(zhǔn) 我國指南則結(jié)合我國指南則結(jié)合PSI評分標(biāo)準(zhǔn)制定評分標(biāo)準(zhǔn)制定3 包括年齡在內(nèi)包括年齡在內(nèi)(65歲歲)的的4大項、共計大項、共計25個小項的診斷個小項的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分門診與住院患者標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分門診與住院患者 對于重癥患者另有對于重癥患者另有7項指標(biāo)進(jìn)行評價項指標(biāo)進(jìn)行評價 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-

6、44Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428整理課件 PSI與與CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受評價標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性門診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性 預(yù)測患者是否需要入住預(yù)測患者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差的準(zhǔn)確性較差 導(dǎo)致不必入住導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有

7、創(chuàng)檢查和治的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療療 降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延長長Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584整理課件指標(biāo)指標(biāo)肺炎嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重程度PSI分級分級Class I Class IIClass Class Class 死亡率死亡率0.10.40.60.70.92.88.29.327.031.1ATS分級分級Group IGroup IIGroup Group 死亡率死亡率1311.829.1CURB分級分級0123死亡率死

8、亡率1.01.59.222IDSA分級分級Low-riskIntermediate- riskHigh- risk死亡率死亡率10.338.151.5整理課件門診患者(無基礎(chǔ)疾病)住院患者(合并基礎(chǔ)疾病或老年患者) 需住院治療但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重癥患者無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者整理課件通過細(xì)分患者初始治療場所，有助于臨床更為合通過細(xì)分患者初始治療場所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療，理經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療，避免抗菌藥物的濫避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生整理課件整理課件注意：來源于最近一些研究的

9、數(shù)據(jù)總和。注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICUICU：重癥監(jiān)護(hù)病房：重癥監(jiān)護(hù)病房 a a：流感病毒：流感病毒A A和和B B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者門診患者住院患者住院患者（非（非ICUICU）住院患者住院患者（ICUICU）病病原原肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄

10、球菌軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌革蘭陰性菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌發(fā)發(fā)生生頻頻率率依依次次降降低低整理課件青壯年、青壯年、無基礎(chǔ)疾無基礎(chǔ)疾病患者病患者老年人或老年人或有基礎(chǔ)疾有基礎(chǔ)疾病患者病患者需入院治療、但不需入院治療、但不必收住必收住ICU的患者的患者需入住需入住ICU的重癥患者的重癥患者A組：無銅綠組：無銅綠假單胞菌感染假單胞菌感染危險因素危險因素B組：有銅綠假組：有銅綠假單胞菌感染危單胞菌感染危險因素險因素病病原原肺炎鏈球肺炎鏈球菌、肺炎菌、肺炎支原體、支原體、流感嗜血流感嗜血桿菌、肺桿菌、肺炎衣原體炎衣原體肺炎鏈球肺炎鏈球菌、流感菌、流感嗜血桿菌、嗜血桿菌、需氧革蘭需氧革蘭陰性桿菌、陰

11、性桿菌、金黃色葡金黃色葡萄球菌、萄球菌、卡他莫拉卡他莫拉菌等菌等肺炎鏈球菌、流感肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病衣原體、呼吸道病毒等毒等肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜原體、流感嗜血桿菌、金黃血桿菌、金黃色葡萄球菌色葡萄球菌A組常見病原體組常見病原體+銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌整理課件 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌在國內(nèi)外在國內(nèi)外CAPCAP中均為最常見病原體中均為最

12、常見病原體 肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎支原體、肺炎衣原體在在CAPCAP中均占有重要地位中均占有重要地位 輕癥輕癥CAPCAP最常見的病原為最常見的病原為肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎支原體、肺炎衣原體和和流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌 在年齡在年齡50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原肺炎支原體體感染最常見感染最常見 住院及住院及ICU重癥重癥CAPCAP患者患者中，中，軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌感染不容忽視感染不容忽視

13、整理課件IDSA/ATS指南指南中華醫(yī)學(xué)會指南中華醫(yī)學(xué)會指南門診患者門診患者（中華醫(yī)學(xué)會指南（中華醫(yī)學(xué)會指南分為：分為：青壯年、無基青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者老年人或有基老年人或有基礎(chǔ)疾病患者）礎(chǔ)疾病患者）（門診患者未分組）（門診患者未分組）（門診患者分為兩組）（門診患者分為兩組） 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：病原體基本與青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：病原體基本與IDSA/ATS指南門診患者相似指南門診患者相似 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：強(qiáng)調(diào)肺炎鏈老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：強(qiáng)調(diào)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等金黃色葡萄球菌、

14、卡他莫拉菌等呼吸道病毒呼吸道病毒為常見病原為常見病原體體呼吸道病毒呼吸道病毒非常見病原體非常見病原體住院非住院非ICU患者患者有口咽部定植菌有口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒強(qiáng)調(diào)混合感染，包括厭氧菌感染強(qiáng)調(diào)混合感染，包括厭氧菌感染呼吸道病毒呼吸道病毒住院住院ICU患者患者無分組無分組肺炎支原體不是常見病肺炎支原體不是常見病原體原體根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染危險因素分為根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染危險因素分為A、B兩組兩組有肺炎支原體感染有肺炎支原體感染整理課件整理課件 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升 DRSP對大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙對大環(huán)

15、內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗 迄今為止，無迄今為止，無DRSP對新喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米對新喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告沙星）的耐藥報告 應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如喹諾酮類的莫西沙星和吉應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如喹諾酮類的莫西沙星和吉米沙星），可使得米沙星），可使得DRSP耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至總體上減少耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至總體上減少Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Chen

16、 DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.整理課件 我國成人我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在介與耐藥）在20左右左右（最新？）（最新？） 我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60以上以上（最（最新？），且多呈高水平耐藥新？），且多呈高水平耐藥趙鐵梅，劉又寧，中國抗感染化療雜志，2003，6：325327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155160整理課件2005.9-2006.9我國9 家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性51.6

17、23.524.7整理課件 肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥 2003年中國CHINET：超過70% 2005年升至83.7% 肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%王輝, 等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.17.整理課件輕度輕度CAP 兒童研究表明，治療由兒童研究表明，治療由肺炎支原體肺炎支原體感染引起的輕度感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時間率，縮短癥狀持續(xù)時間 成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù)成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù)住院非住院非ICU患

18、者患者,推薦推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類或單用氟喹諾酮類 研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳典型病原體療效更佳住院住院ICU患者患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌的效果的效果整理課件門診治療門診治療CAP： 僅推薦在既往體健且前僅推薦在既往體健且前3 3個月中未使用過抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類個月中未使用過抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類 對于明顯存在對于明顯存在DRSP易感因素的患者，不

19、推薦單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治易感因素的患者，不推薦單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療療住院非住院非ICU：推薦：推薦-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療治療單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗治療僅適用于無嚴(yán)重疾病和沒有耐藥菌株感染危險的住院患者，單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗治療僅適用于無嚴(yán)重疾病和沒有耐藥菌株感染危險的住院患者，且不習(xí)慣推薦此種單藥治療且不習(xí)慣推薦此種單藥治療住院住院ICU ：推薦：推薦-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素聯(lián)合阿奇霉素治療治療新指南新指南更強(qiáng)調(diào)對重癥更強(qiáng)調(diào)對重癥CAPCAP的聯(lián)合經(jīng)驗治療的聯(lián)合經(jīng)驗治療單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門

20、診第一類患者中，其余 均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療 我國我國CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示流行病學(xué)結(jié)果顯示 肺炎支原體肺炎支原體(20.7%) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(10.3%) 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌(9.2%) 肺炎衣原體肺炎衣原體(6.6%) 整理課件 我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在6060以上，且以上，且多呈高水平耐藥多呈高水平耐藥 懷疑為肺炎鏈球菌所致懷疑為肺炎鏈球菌所致CAPCAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效 僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者

21、中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合均為與其他藥物聯(lián)合與IDSA/ATS指南一致全球全球PRSP耐藥現(xiàn)狀非常嚴(yán)峻耐藥現(xiàn)狀非常嚴(yán)峻IDSA及我國推薦及我國推薦CAP治療方案應(yīng)覆蓋非典型病治療方案應(yīng)覆蓋非典型病原體原體整理課件整理課件門診患者經(jīng)驗性治療方案門診患者經(jīng)驗性治療方案整理課件整理課件1、既往體健且前3個月中未使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素治療呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） -內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性（MIC16ug/

22、mL）肺炎鏈球菌感染率較高（25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物門診患者分三類：整理課件 門診一類、二類患者及住院非ICU患者 推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg 住院ICU患者： 推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合-內(nèi)酰胺類治療整理課件 左氧氟沙星推薦劑量為左氧氟沙星推薦劑量為750mg 750mg ，劑量較前增加，劑量較前增加 肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加 國內(nèi)患者對國內(nèi)患者對750mg750mg左氧氟沙星的耐受性較差，左氧氟沙星的耐受性較差，應(yīng)用時當(dāng)引起注意應(yīng)用時當(dāng)引起注意 重復(fù)使用早期氟喹諾酮類藥物增加肺炎鏈球菌對氟喹諾酮