pci小分支保護(hù)PPT課件

1、 分支血管直徑2.02.5mm,定義為小分支血管 許多情況下，小分支血管可以不保護(hù)1第1頁/共44頁分支阻塞機制 鏟雪現(xiàn)象 界嵴移位 夾層撕裂2第2頁/共44頁雪撬效應(yīng)（snow plough effect）第3頁/共44頁 真分叉？ 分支大小及其與主支血管的比例？ 分支病變分布及狹窄嚴(yán)重程度？ 是否是罪犯血管？ 是否給其它血管提供側(cè)枝循環(huán)？ 患者年齡、心功能狀態(tài)能否耐受分支閉塞的風(fēng)險？小分支病變是否需要保護(hù)的策略第4頁/共44頁教訓(xùn)：91歲女性，急性下壁心肌梗死，RCA急診開通。擇期 行LAD介入治療時，對角支受壓閉塞，當(dāng)天死亡。第5頁/共44頁邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過側(cè)支循環(huán)

2、供應(yīng)其他血管、是否為梗塞支 不足50% 非 1% 不足50% 是 210% 超過50 是 1535% 邊支狹窄率 發(fā)自靶病變 邊支閉塞風(fēng)險 第6頁/共44頁分叉的成角斑塊負(fù)荷的位置1) 斑塊移位2) 進(jìn)入分支的難易 3) 治療策略第7頁/共44頁根據(jù)主支和邊支成角大小 Y型：夾角70根據(jù)斑塊分布 根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型8第8頁/共44頁Y-shape lesions: 側(cè)支與主支血管成角70 容易到達(dá)側(cè)支 但斑塊易移位第9頁/共44頁T-shape lesions: 側(cè)支與主支血管成角70 難以到達(dá)側(cè)支 但斑塊移

3、位不大重要 放導(dǎo)絲后成角會變小第10頁/共44頁第11頁/共44頁按照各種方法使用的頻度： 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique) （雙導(dǎo)絲保護(hù)，后主支支架） 分支開口先預(yù)擴張，后主支支架 擠壓球囊技術(shù)(Jailed balloon technique, JBT),又稱拘禁球囊技術(shù) BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)（國外亦稱為side balloon stenting） 支架下微小球囊導(dǎo)入擴張小分支保護(hù)的策略和方法第12頁/共44頁 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique)（雙導(dǎo)絲保護(hù),后主支支架） 分支開口先

4、預(yù)擴張，后主支支架 擠壓球囊技術(shù)(Jailed balloon technique, JBT),又稱拘禁球囊技術(shù) BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)（國外亦稱為side balloon stenting） 支架下微小球囊導(dǎo)入擴張小分支保護(hù)的策略和方法第13頁/共44頁定義：對于保護(hù)邊支的患者，主支支架時一般應(yīng)在邊支保留導(dǎo)絲（jailed），這樣在主支植入支架后邊支導(dǎo)絲就被壓在主支支架壁外。如分支受壓不明顯，可不必處理；如受壓明顯，可交換導(dǎo)絲，擴張。但有時交換導(dǎo)絲比較困難。優(yōu)點： 有助于保持邊支血管開通 一旦邊支發(fā)生閉塞可提供路標(biāo) 有助于使分叉病變角度

5、保持在有利于導(dǎo)絲再次進(jìn)入的角度形態(tài) 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique)(jailed wire technique) 第14頁/共44頁第15頁/共44頁邊支導(dǎo)絲跨過主支支架的位點選擇：主支支架后采用交換導(dǎo)絲技術(shù)交換導(dǎo)絲，首先將主支導(dǎo)絲彎度對著邊支開口方向回撤，使導(dǎo)絲通過對著邊支部分主支支架最遠(yuǎn)的孔進(jìn)入邊支并送入邊支，此時支架的變形更有利于覆蓋或支撐邊支開口。然后撤回原邊支導(dǎo)絲并送入主支，這步操作易引起指引導(dǎo)管深置，應(yīng)注意。保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique)(jailed wire technique) 第16頁/共44頁邊支導(dǎo)絲跨過主支支架的位

6、點選擇 主支支架打開后可有3個支架孔（遠(yuǎn)、中、近）對著邊支開口，見左圖，a、b、c分別代表導(dǎo)絲經(jīng)近、中、遠(yuǎn)3孔進(jìn)入邊支未行對吻球囊擴張之前主支支架形狀?？梢妼?dǎo)絲經(jīng)最遠(yuǎn)端孔進(jìn)入邊支者支架形狀有利于覆蓋病變，因此應(yīng)選擇最遠(yuǎn)的孔通過邊支導(dǎo)絲，方法是導(dǎo)絲彎對著邊支開口方向回撤，使之落入對著邊支最遠(yuǎn)的孔。(引自PCR)第17頁/共44頁 主要依據(jù)個人經(jīng)驗，不一而論,原則上應(yīng)選擇可控性好、操作性能良好的導(dǎo)引導(dǎo)絲，可選擇BMW、ATW等導(dǎo)絲 對迂曲、鈣化或進(jìn)入邊支困難時，可選用有親水涂層的導(dǎo)絲，如PT Graphix 、Wisper, 但對于主支放置支架，邊支保護(hù)導(dǎo)絲不宜使用帶超滑涂層的導(dǎo)絲，如PT等列禁用

7、第18頁/共44頁 導(dǎo)絲塑形 導(dǎo)絲J形塑形取決于分叉角度和主支的直徑。在部分病變，為進(jìn)入邊支，導(dǎo)絲J型頭端可能需要塑形成90角。主支直徑越大，頭端應(yīng)更長。部分病變復(fù)雜需要多重塑形。 導(dǎo)絲扭結(jié)的預(yù)防 為避免導(dǎo)絲之間的交叉扭結(jié)，應(yīng)首先將導(dǎo)絲放置于較難放置的血管，通常是邊支，然后將第2根導(dǎo)絲放置于主支。保護(hù)導(dǎo)絲的操作第19頁/共44頁導(dǎo)絲進(jìn)入邊支的方法模式圖：導(dǎo)絲送至主支遠(yuǎn)端回撤時會落入邊支，有時主支球囊擴張后有利于導(dǎo)絲進(jìn)入邊支 (引自PCR)第20頁/共44頁I型分叉病變（T型）導(dǎo)絲放置后兩分支夾角改良成Y形，有利進(jìn)一步操作，主支支架植入時保留邊支導(dǎo)絲有利于導(dǎo)絲再次進(jìn)入邊支(引自PCR)第21頁/

8、共44頁 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique) （雙導(dǎo)絲保護(hù)，后主支支架） 分支開口先預(yù)擴張，后主支支架 擠壓球囊技術(shù)(Jailed balloon technique, JBT),又稱拘禁球囊技術(shù) BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)（國外亦稱為side balloon stenting） 支架下微小球囊導(dǎo)入擴張小分支保護(hù)的策略和方法第22頁/共44頁 并非所有病變都需要進(jìn)行預(yù)擴張 預(yù)擴張邊支能導(dǎo)致夾層，從而妨礙導(dǎo)絲穿過支架壁。預(yù)擴張后由于成角永久改變和夾層形成，進(jìn)入邊支將十分困難。 對直徑較大、有開口嚴(yán)重病變或有主支斑塊移位至

9、邊支可能的邊支病變進(jìn)行球囊擴張 有時只有在預(yù)擴張主支才能做出決定： 擴張主支查看邊支情況。 擴張主支后明顯惡化時擴張邊支。 分支先球囊預(yù)擴張 第23頁/共44頁第24頁/共44頁第25頁/共44頁 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique) （雙導(dǎo)絲保護(hù)，后主支支架） 分支開口先預(yù)擴張，后主支支架 擠壓球囊技術(shù)(Jailed balloon technique, JBT),又稱拘禁球囊技術(shù) BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)（國外亦稱為side balloon stenting） 支架下微小球囊導(dǎo)入擴張小分支保護(hù)的策略和方法第26頁/

10、共44頁2010年，意大利學(xué)者報道 是在主支支架釋放前預(yù)先于分支開口處放置一抽癟的球囊，主支支架釋放后，分支球囊被壓擠于支架下分支開口中，以抵抗主支支架釋放時所致斑塊移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。主支支架釋放后撤出支架球囊，此時若分支血流通暢，則撤出分支抽癟的球囊，若分支被擠閉，分支球囊則可作為標(biāo)記及理想的改善了分支夾角的滑道利于重進(jìn)分支導(dǎo)絲，必要時亦可擴張分支球囊以重建分支血流 擠壓球囊技術(shù)第27頁/共44頁第28頁/共44頁第29頁/共44頁 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique) （雙導(dǎo)絲保護(hù)，后主支支架） 分支開口先預(yù)擴張，后主支支架 擠壓球囊技術(shù)(Jai

11、led balloon technique, JBT),又稱拘禁球囊技術(shù) BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)（國外亦稱為side balloon stenting） 支架下微小球囊導(dǎo)入擴張小分支保護(hù)的策略和方法第30頁/共44頁 受JBT 技術(shù)啟發(fā)而發(fā)明 在主支支架以低壓（68atm）釋放擴張的同時以低壓對吻擴張墊于分支開口的球囊，抽癟主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以較高壓力擴張主支支架使其充分貼壁。必要時交換導(dǎo)絲，對吻。BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)第31頁/共44頁第32頁/共44頁第33頁/共4

12、4頁第34頁/共44頁第35頁/共44頁第36頁/共44頁 保留導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique) （雙導(dǎo)絲保護(hù)，后主支支架） 分支開口先預(yù)擴張，后主支支架 擠壓球囊技術(shù)(Jailed balloon technique, JBT),又稱拘禁球囊技術(shù) BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)（國外亦稱為side balloon stenting） 支架下微小球囊導(dǎo)入擴張小分支保護(hù)的策略和方法第37頁/共44頁就是在以傳統(tǒng)的保護(hù)導(dǎo)絲技術(shù)治療分叉病變時,若分支開口被主支支架壓閉,而努力重進(jìn)分支導(dǎo)絲失敗時,可用一小直徑(如1.25mm）球囊沿

13、壓在主支支架下的分支保護(hù)導(dǎo)絲擠進(jìn)支架下方至分支開口并擴張以重建分支血流。此時可通過主支支架網(wǎng)眼重進(jìn)分支導(dǎo)絲以完成對吻球囊擴張。 支架下微小球囊導(dǎo)入擴張第38頁/共44頁支架下微小球囊導(dǎo)入擴張第39頁/共44頁“追求主支療效，邊支不閉就行” 影像學(xué)狹窄不可靠 考慮癥狀、FFR、邊支重要性對吻擴張 單支架多數(shù)不需要 雙支架對吻很重要 40第40頁/共44頁根據(jù)邊支保護(hù)的效率，依次為： BSKT（balloon stent kissing technique）技術(shù)（國外亦稱為side balloon stenting） 擠壓球囊技術(shù)(Jailed balloon technique, JBT),又稱