胸腔鏡肺大皰切除

1、學生：李燦燦學生：李燦燦老師：許琦老師：許琦目目 錄錄疾疾 病病 概概 述述解解 剖剖 知知 識識手手 術術 配配 合合護護 理理 體體 會會診診 斷斷 與與 措措 施施 疾疾 病病 概概 述述 肺大泡繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的。因有炎性病變，小支氣管黏膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大泡 病因病因小支氣管內(nèi)累小支氣管內(nèi)累積炎性滲出物積炎性滲出物，空氣能吸入，空氣能吸入而不能呼出，而不能呼出，終至肺泡擴大終至肺泡擴大，破裂而成泡，破裂而成泡性肺氣腫

2、性肺氣腫支氣管分支因支氣管分支因炎癥和壞死而炎癥和壞死而破裂，氣體通破裂，氣體通過破裂處經(jīng)小過破裂處經(jīng)小葉間隙的氣體葉間隙的氣體通道達胸膜下通道達胸膜下間隙形成氣腫間隙形成氣腫性大泡，呈單性大泡，呈單或多房性空腔或多房性空腔疾病概述疾病概述病理分型病理分型型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻與肺相連。因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。滯留。型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉

3、或舌葉，也常見于肺上葉，可成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺能由于該部位胸腔負壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。大皰的存在。 病理分型病理分型型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構成肺大皰的壁，可見于肺締組織間隔，但它不構成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。的任何部位。 型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構與型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構與型相似，型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可但部位較深，周

4、圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。伸展至肺門，可見于任何肺葉。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性

5、氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。痛。 治療治療無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，應用抗生素。應用抗生素。 肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%70%100%100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術切臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術切除肺大皰可以使受壓肺組織復張，患者胸悶、氣短除肺大皰可以使受壓肺組織復張，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。等呼吸困

6、難癥狀可以改善。 手術中應盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作手術中應盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避肺大皰切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。免不必要的肺功能損失。 治療治療 肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術療法治愈，但反復多次發(fā)生胸腔閉式此流等非手術療法治愈，但反復多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應采取手術方法治療。手術中結(jié)扎或的自發(fā)性氣胸應采取手術方法治療。手術中結(jié)扎或縫扎肺大皰?？p扎肺大皰。 合并血氣胸的患者臨床癥狀有時很重，常有胸合并血氣胸的患者臨床癥狀有時很重

7、，常有胸痛、呼吸困難，同時也會有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，痛、呼吸困難，同時也會有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應密切觀察病情變化，在短時間內(nèi)采取非手臨床上應密切觀察病情變化，在短時間內(nèi)采取非手術措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時，應術措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時，應果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，非手術治療觀察時間過長常常延誤病情，預后不如非手術治療觀察時間過長常常延誤病情，預后不如手術止血好。手術止血好。 解解 剖剖 知知 識識 位于胸腔內(nèi)，膈肌的位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，縱隔的兩側(cè)，呈上方，縱隔的兩側(cè)，呈圓錐形。圓錐形。兩肺外形不

8、同：兩肺外形不同： 右肺：寬而短右肺：寬而短 左肺：狹而長左肺：狹而長肺呈圓錐形，有一尖、一底、肺呈圓錐形，有一尖、一底、兩面、三緣兩面、三緣 .肺尖肺尖:圓鈍圓鈍,伸向頸根部伸向頸根部,高出鎖高出鎖骨內(nèi)側(cè)骨內(nèi)側(cè)1/3上方上方2.5cm .肺底：又稱膈面，稍向上凹。肺底：又稱膈面，稍向上凹。兩面：肋面（外側(cè)面）圓凸，兩面：肋面（外側(cè)面）圓凸，貼近肋和肋間肌貼近肋和肋間肌 .縱隔面（內(nèi)側(cè)面）中部有長圓縱隔面（內(nèi)側(cè)面）中部有長圓形凹陷叫肺門形凹陷叫肺門.解解 剖剖 知知 識識 患者，何李飛，男，患者，何李飛，男，19歲，歲，1218279，突發(fā)，突發(fā)性胸痛，胸悶性胸痛，胸悶2天來院就診，以左自發(fā)性

9、液氣胸天來院就診，以左自發(fā)性液氣胸收入我院胸外科治療。收入我院胸外科治療。 一般情況尚可，口唇無明顯紫紺，氣管右側(cè)偏一般情況尚可，口唇無明顯紫紺，氣管右側(cè)偏移，胸廓無明顯異常，左肺呼吸音明顯低音，未移，胸廓無明顯異常，左肺呼吸音明顯低音，未聞及啰音，心（聞及啰音，心（-），生命體征），生命體征:T 36.8C, P 72次次/分分,R 20次次/分，分，BP,90/60mmHg.胸部胸部X片：左側(cè)液氣胸片：左側(cè)液氣胸 手術指征明確，完善術前準備，與手術指征明確，完善術前準備，與11.9行肺大行肺大泡切除術泡切除術全麻：氣管內(nèi)插入全麻：氣管內(nèi)插入雙腔氣管導管雙腔氣管導管探查胸腔探查胸腔 遞卵圓鉗

10、碘伏紗布碗與術者，六遞卵圓鉗碘伏紗布碗與術者，六塊方巾鋪切口四周，貼切口膜，鋪塊方巾鋪切口四周，貼切口膜，鋪中單洞巾中單洞巾 遞刀片切開皮膚，干紗布兩塊遞刀片切開皮膚，干紗布兩塊電刀依次切開皮下，肌層至肋間，電刀依次切開皮下，肌層至肋間，經(jīng)肋間切開，兩塊濕紗布，置肋骨經(jīng)肋間切開，兩塊濕紗布，置肋骨旁，胸撐撐開切口，充分暴露胸腔旁，胸撐撐開切口，充分暴露胸腔 囑麻醉師膨肺，仔細探查，發(fā)囑麻醉師膨肺，仔細探查，發(fā)現(xiàn)左上肺葉可見數(shù)枚散在肺大泡現(xiàn)左上肺葉可見數(shù)枚散在肺大泡 切除肺大泡切除肺大泡檢查術野沖洗檢查術野沖洗胸腔胸腔置胸腔引流管置胸腔引流管關胸關胸包扎傷口包扎傷口 遞長鉗夾住肺大泡基底部，遞長

11、鉗夾住肺大泡基底部，7號線結(jié)號線結(jié)扎，小圓針扎，小圓針1號線縫扎號線縫扎 遞溫生理鹽水沖洗，囑麻醉師膨肺，遞溫生理鹽水沖洗，囑麻醉師膨肺，檢查有無漏氣，徹底止血檢查有無漏氣，徹底止血 遞酒精紗布，消毒皮膚，遞尖刀片，遞酒精紗布，消毒皮膚，遞尖刀片，血管鉗，置引流管，固定血管鉗，置引流管，固定 清點無誤后，胸圓針清點無誤后，胸圓針10號線關胸，清號線關胸，清點，大圓針點，大圓針7號線縫合肌層，號線縫合肌層，4號線皮下號線皮下三角針三角針4號線縫皮，再次清點號線縫皮，再次清點 遞酒紗，敷貼協(xié)助醫(yī)生包扎傷口遞酒紗，敷貼協(xié)助醫(yī)生包扎傷口護理體會護理體會J胸科手術時間長，體位多以側(cè)臥位為主，體位應胸科手

12、術時間長，體位多以側(cè)臥位為主，體位應安置穩(wěn)妥，應使用啫喱墊，防止腋窩神經(jīng)、血管安置穩(wěn)妥，應使用啫喱墊，防止腋窩神經(jīng)、血管受壓，關節(jié)骨突出及壓迫處應墊上軟枕。受壓，關節(jié)骨突出及壓迫處應墊上軟枕。 J胸科手術切口大、出血多，常規(guī)使用電刀片凝以胸科手術切口大、出血多，常規(guī)使用電刀片凝以減少出血，手術在進入胸腔時，電凝應調(diào)小，保減少出血，手術在進入胸腔時，電凝應調(diào)小，保證患者安全。證患者安全。 J由于手術部位深，備燈罩，準備兩套吸引器，供由于手術部位深，備燈罩，準備兩套吸引器，供吸痰和手術臺上使用，并保持通暢。吸痰和手術臺上使用，并保持通暢。 J術中密切觀察病情，保持輸液、輸血通暢，輸液術中密切觀察病

13、情，保持輸液、輸血通暢，輸液部位要固定牢靠，選擇健側(cè)上肢，肺功能不全者部位要固定牢靠，選擇健側(cè)上肢，肺功能不全者應注意調(diào)節(jié)輸液速度。應注意調(diào)節(jié)輸液速度。護理體會護理體會肺部手術對麻醉的要求比較高，要雙腔氣管插管，肺部手術對麻醉的要求比較高，要雙腔氣管插管，術中根據(jù)需要夾閉或膨肺術中根據(jù)需要夾閉或膨肺術前一天訪視病人，了解病情，做好心里護理術前一天訪視病人，了解病情，做好心里護理全麻病人應注意眼睛的保護，肌肉松弛，各項操作全麻病人應注意眼睛的保護，肌肉松弛，各項操作應輕柔應輕柔沖洗腹腔時，用溫的生理鹽水，置管時，巡回護士沖洗腹腔時，用溫的生理鹽水，置管時，巡回護士將胸引瓶里導入將胸引瓶里導入50

14、0ml的鹽水，并標識水位線，關的鹽水，并標識水位線，關胸時要將腋墊去掉胸時要將腋墊去掉送病人是要用送病人是要用2把卵圓鉗將胸引管夾閉把卵圓鉗將胸引管夾閉診診 斷斷 與與 措措 施施焦慮、恐懼焦慮、恐懼:與害怕和擔心手術的結(jié)果有關與害怕和擔心手術的結(jié)果有關給病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不必要的壓給病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激力刺激鼓勵病人說出感受及擔心害怕的事情，提供情緒鼓勵病人說出感受及擔心害怕的事情，提供情緒支持和資訊支持和資訊指導病人放松，如采用轉(zhuǎn)移注意力的技巧，以調(diào)指導病人放松，如采用轉(zhuǎn)移注意力的技巧，以調(diào)整患者的壓力整患者的壓力說明手術的安全性，必要性，幫助病人樹立

15、治愈說明手術的安全性，必要性，幫助病人樹立治愈疾病的信心，加強與病人之間的溝通，建立良好疾病的信心，加強與病人之間的溝通，建立良好的互患關系的互患關系診診 斷斷 與與 措措 施施皮膚完整性受損皮膚完整性受損：與手術時間長；不正確使用電：與手術時間長；不正確使用電刀有關刀有關擺手術體位時，應固定牢靠，松緊適度，腋下墊擺手術體位時，應固定牢靠，松緊適度，腋下墊一軟枕，以一拳頭為宜一軟枕，以一拳頭為宜術中應仔細檢查對側(cè)眼、耳、上下肢有無直接受術中應仔細檢查對側(cè)眼、耳、上下肢有無直接受壓，男性患者需防止陰囊受壓壓，男性患者需防止陰囊受壓黏貼電刀負極板時，應與肌肉豐富處充分接觸黏貼電刀負極板時，應與肌肉豐富處充分接觸使用電刀時，應從小到大調(diào)節(jié)功率使用電刀時，應從小到大調(diào)節(jié)功率及時去除電刀柄上的焦化物及時去除電刀柄上的焦化物保持手術臺面敷料的清潔、干燥保持手術臺面敷料的清潔、干燥診診 斷斷 與與 措措 施施防止胸引管滑脫防止胸引管滑脫:與固定不牢靠，搬動病人有關與固定不牢靠，搬動病人有關檢查并正