變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療完整版本

1、整理課件廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療劉大波 許家健整理課件變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)因素 遺傳及家族史遺傳及家族史 父母雙方有父母雙方有AR:60-100% 父母單方有父母單方有AR:31-58% 父母雙方無父母雙方無AR:0-19% 出生及喂養(yǎng)出生及喂養(yǎng) 母親懷孕時(shí)的年齡母親懷孕時(shí)的年齡, 次數(shù)次數(shù),母親吸煙母親吸煙 早產(chǎn)早產(chǎn),體重體重,過早添加輔食過早添加輔食 母親懷孕后母親懷孕后2-3月過敏性物質(zhì)的攝入月過敏性物質(zhì)的攝入: 花生花生,牛奶牛奶,雞蛋雞蛋,堅(jiān)果堅(jiān)果 污染及寵物飼養(yǎng)污染及寵物飼養(yǎng) 衛(wèi)生假說衛(wèi)生假說 兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期的感染兒童

2、在生長(zhǎng)發(fā)育期的感染(細(xì)菌，病毒）細(xì)菌，病毒） 會(huì)降低變應(yīng)性疾病的發(fā)生率會(huì)降低變應(yīng)性疾病的發(fā)生率整理課件變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）1997年國際耳鼻喉科學(xué)會(huì)聯(lián)盟整理課件變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC） 整理課件變異性鼻炎：診斷方法變異性鼻炎：診斷方法過敏性鼻炎的診斷依據(jù)是典型的過敏癥狀過敏性鼻炎的診斷依據(jù)是典型的過敏癥狀 病史以及與其一致的診斷試驗(yàn)結(jié)果。病史以及與其一致的診斷試驗(yàn)結(jié)果。 用于診斷過敏性疾病的體內(nèi)和體外試驗(yàn)，用于診斷過敏性疾病的體內(nèi)和體外試驗(yàn)， 其目的是檢測(cè)出游離或與細(xì)胞結(jié)合的其目的是檢測(cè)出游離或與細(xì)胞結(jié)合的IgE。整理課件變異性鼻炎：診斷流程變異性鼻炎：診斷流程鼻后滴流

3、鼻后滴流 否否流清涕和打噴嚏流清涕和打噴嚏是是患者可能不是過敏性的患者可能不是過敏性的患者也許是過敏性的患者也許是過敏性的鼻鼻 塞塞患者極可能是過敏性的患者極可能是過敏性的雙側(cè)眼部癥狀：雙側(cè)眼部癥狀： 眼癢眼癢 流淚流淚 充血充血慢性鼻慢性鼻-鼻竇炎可疑鼻竇炎可疑膿性分泌物膿性分泌物 和和（或）或）面部疼痛面部疼痛患者可能是過敏性的患者可能是過敏性的 癥狀癥狀出現(xiàn)在每年出現(xiàn)在每年同樣的時(shí)間同樣的時(shí)間通過皮膚試驗(yàn)和（或）血清特異性通過皮膚試驗(yàn)和（或）血清特異性IgE檢測(cè)確診過敏性鼻炎檢測(cè)確診過敏性鼻炎通過耳鼻咽喉科檢查、通過耳鼻咽喉科檢查、CT掃描掃描確診鼻確診鼻-鼻竇炎鼻竇炎整理課件變異性鼻炎

4、：臨床表現(xiàn)變異性鼻炎：臨床表現(xiàn) 過敏性黑眼圈（過敏性黑眼圈（allergic shiner） 過敏性敬禮（過敏性敬禮（allergic salute） 過敏性鼻皺痕（過敏性鼻皺痕（allergic crease） 過敏性抽搐（過敏性抽搐（allergic tic） 整理課件變應(yīng)原診斷變應(yīng)原診斷體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)明確變應(yīng)原明確變應(yīng)原整理課件體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較整理課件體 內(nèi) 試 驗(yàn) 皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn) 激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)點(diǎn)刺試驗(yàn)點(diǎn)刺試驗(yàn)斑貼試驗(yàn)斑貼試驗(yàn)整理課件皮內(nèi)試驗(yàn)與點(diǎn)刺試驗(yàn)點(diǎn)刺點(diǎn)刺皮內(nèi)皮內(nèi)假陽性假陽性極少極少可能可能假陰性假陰性可能可能極少極少靈敏度靈敏

5、度特異性特異性深度深度表皮表皮真皮真皮整理課件皮膚試驗(yàn)質(zhì)控假陽性假陽性皮膚劃痕癥皮膚劃痕癥皮試液濃度過高皮試液濃度過高皮試方法不當(dāng)皮試方法不當(dāng)酒精過敏酒精過敏假陰性假陰性實(shí)驗(yàn)前用過抗組胺藥實(shí)驗(yàn)前用過抗組胺藥 (停停45個(gè)半衰期個(gè)半衰期)皮膚反應(yīng)性差皮膚反應(yīng)性差皮試液失效皮試液失效注射方法不當(dāng)注射方法不當(dāng)陰性對(duì)照陰性對(duì)照：生理鹽水：生理鹽水 或變應(yīng)原溶酶或變應(yīng)原溶酶陽性對(duì)照陽性對(duì)照：低濃度的組胺：低濃度的組胺 高濃度的組胺高濃度的組胺皮膚劃痕試驗(yàn)皮膚劃痕試驗(yàn)整理課件 變變 應(yīng)應(yīng) 性性 鼻鼻 炎炎 分分 型型間歇性間歇性4天/周 或4天/周 和4周整理課件變應(yīng)性鼻炎：合并癥Adapted from

6、 Spector 1997過敏性過敏性咽喉炎咽喉炎 鼻息肉鼻息肉過敏性鼻炎過敏性鼻炎 分泌性分泌性中耳炎中耳炎哮哮 喘喘鼻鼻-鼻竇炎鼻竇炎血管運(yùn)動(dòng)性血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎鼻炎整理課件變應(yīng)性鼻炎治療方案2008ARIA update整理課件無改善無改善:升級(jí)改善改善:繼續(xù)一個(gè)月增加鼻用CS用量變應(yīng)性鼻炎的診斷推薦順序:鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA中重度輕度中-重度輕度間歇性癥狀排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持續(xù)性患者中持續(xù)性癥狀觀察2至4周改善降級(jí)并繼續(xù)治療一個(gè)月以上無改善不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?或色酮)重新診斷,評(píng)估順應(yīng)性或有無其它疾病流涕增加異丙托溴銨 鼻塞

7、增加減充血?jiǎng)┗蚩诜に?短期)無改善手術(shù)治療避免變應(yīng)原和相關(guān)刺激 特異性免疫治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?LTRA2008ARIA變應(yīng)性鼻炎的治療流程整理課件 序貫性序貫性 階梯性階梯性: 持續(xù)性患者堅(jiān)持續(xù)性患者堅(jiān)持臨床隨訪持臨床隨訪,每每2-4周一次周一次,并據(jù)并據(jù)此調(diào)整治療方此調(diào)整治療方案案,增減治療的增減治療的強(qiáng)度強(qiáng)度變應(yīng)性鼻炎治療原則藥物治療藥物治療環(huán)境控制環(huán)境控制免疫治療免疫治療患者宣教患者宣教整理課件避 免 接 觸 過 敏 原吸入性過敏原：吸入性過敏原：“不吸不吸”如塵埃、動(dòng)物皮毛、羽毛等常如塵埃、動(dòng)物皮毛、羽毛等常年

8、性發(fā)作年性發(fā)作;花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作食入性過敏原食入性過敏原： “不吃不吃”魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉某些藥品，磺胺類等某些藥品，磺胺類等接觸物接觸物： “不碰不碰”如化妝品、汽油、油漆、酒精如化妝品、汽油、油漆、酒精等等如何減少室內(nèi)過敏源如何減少室內(nèi)過敏源濕度濕度: 40-50%, 空調(diào)除濕床上衛(wèi)生床上衛(wèi)生: 防螨床罩 55以上水洗每周1-2次地毯、窗簾、飾品地毯、窗簾、飾品室內(nèi)吸塵室內(nèi)吸塵寵物寵物 適用于各型變應(yīng)性鼻炎適用于各型變應(yīng)性鼻炎整理課件特異性免疫治療可以改變過敏性疾病的自然病程 Allergen-specific immunother

9、apy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997 、ARIA update 2008免 疫 治 療 皮下注射皮下注射(SCIT） 舌下含服舌下含服（SLIT) 口服口服 支氣管支氣管 鼻鼻整理課件SCIT與SLIT比較輕微的局部不良反應(yīng)包括口腔粘膜輕微的局部不良反應(yīng)包括口腔粘膜的癢和腫脹的癢和腫脹 所有研究均報(bào)道：在所有研究均報(bào)道：在SLIT后無全身后無全身不良反應(yīng)（指引起低血壓的）不良反應(yīng)（指引起低血壓的） 腹痛、蕁麻疹、哮喘曾有報(bào)道腹痛、蕁麻疹、哮喘曾有報(bào)道療效基本相同臨床有效性和長(zhǎng)臨床有效性和長(zhǎng)期效果期效果 預(yù)防

10、對(duì)新物質(zhì)的預(yù)防對(duì)新物質(zhì)的過敏過敏 預(yù)防哮喘發(fā)作預(yù)防哮喘發(fā)作整理課件藥 物 治 療(輕度間歇性)不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?LTRA整理課件藥 物 治 療(重度間歇性和輕度持續(xù)性)無改善無改善:升級(jí)改善改善:繼續(xù)一個(gè)月不分先后:口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?或色酮)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周整理課件藥 物 治 療 持續(xù)性中重度推薦順序:鼻用糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥或LTRA觀察2至4周改善降級(jí)并繼續(xù)治療一個(gè)月以上無改善重新診斷,評(píng)估順應(yīng)性或有無其它疾病流涕增加異丙托溴銨 鼻塞增加減充血?jiǎng)┗蚩诜に?短期)無改善手術(shù)治療增加鼻用CS用量整理

11、課件常用藥物 鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素1.常規(guī)劑量是安全的常規(guī)劑量是安全的2.在控制癥狀的前提下將藥量降至最低在控制癥狀的前提下將藥量降至最低3.每日晨起一次給藥每日晨起一次給藥4.聯(lián)合吸入皮質(zhì)類固醇治療的患者聯(lián)合吸入皮質(zhì)類固醇治療的患者, 應(yīng)酌情調(diào)整鼻用藥物的劑量應(yīng)酌情調(diào)整鼻用藥物的劑量5.對(duì)規(guī)律的對(duì)規(guī)律的AR可預(yù)防性用藥可預(yù)防性用藥藥物藥物最小年齡最小年齡氯雷他定氯雷他定2歲歲西替利嗪西替利嗪6月月氮卓斯汀氮卓斯汀5歲歲左卡巴斯汀左卡巴斯汀6個(gè)月口服抗組胺藥物口服抗組胺藥物第一代第一代:撲爾敏撲爾敏,非那根非那根,苯海拉明苯海拉明,異丙嗪異丙嗪第二代第二代:氯雷他啶氯雷他啶,西替利嗪西

12、替利嗪第三代第三代:地氯雷他定地氯雷他定,左西替利嗪左西替利嗪鼻用抗組胺藥鼻用抗組胺藥左卡巴斯汀左卡巴斯汀(立復(fù)汀立復(fù)汀),氮卓斯?。◥圪惼剑┑克雇。◥圪惼剑┧幬锼幬镒钚∧挲g最小年齡雷諾考特6歲歲輔舒良4歲歲內(nèi)舒拿3歲歲整理課件抗組胺藥物抗組胺藥物適用于各型 (鼻用及口服)藥 物 治 療 鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素重度持續(xù)性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎經(jīng)抗組胺藥治療2-4周無效減充血?jiǎng)p充血?jiǎng)┍侨卣哂糜诙唐趦?nèi)改善癥狀抗白三浠類抗白三浠類伴有哮喘癥狀者整理課件各 類 藥 物 比 較類別代表藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)抗組胺藥物(1代)苯海拉明(口服）鎮(zhèn)靜,抗膽堿能鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。表現(xiàn)為嗜睡、困倦等抗組胺藥物(2代)氯雷

13、他定西替利嗪立復(fù)汀立復(fù)汀作用強(qiáng),無中樞抑制, 副作用少口服可引起極少見的心臟毒性減充血藥物羥甲唑霖(噴鼻)收縮血管緩解鼻塞不能長(zhǎng)期使用；對(duì)流涕, 噴嚏和鼻癢無效,高血壓、心臟病患者慎用皮質(zhì)類固醇雷諾考特 輔舒良緩解鼻部癥狀及眼部癥狀起效較慢，生長(zhǎng)發(fā)育的影響,鼻出血，白內(nèi)障肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉預(yù)防性用藥起效慢,依從性不理想其它白三烯受體拮抗劑哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療起效慢,2-3周有明顯療效整理課件變應(yīng)鼻炎：治療觀點(diǎn)的更新 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度重度AR患者的一線療法患者的一線療法 H1抗組胺藥對(duì)于所有患者而言是重要的治療藥物抗組胺藥對(duì)于所有患者而言是重要的治療藥物 白三烯受

14、體拮抗劑對(duì)于白三烯受體拮抗劑對(duì)于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物伴哮喘患者是非常重要的藥物 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法整理課件輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性免疫治療口服或鼻用抗組胺藥口服或鼻用抗組胺藥鼻用減充血?jiǎng)?10天)或口服減充血?jiǎng)┍苊饨佑|變應(yīng)原與刺激物鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用色酮白三烯受體拮抗劑2008ARIA:變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案整理課件組胺歷史回顧 1910 組胺被發(fā)現(xiàn)組胺被發(fā)現(xiàn) 1937 H1受體拮抗劑被合成受體拮抗劑被合成 1942 H1受體拮抗劑用于臨床受體拮抗劑用于臨床 1943 H1受體拮抗劑的

15、中樞副反應(yīng)被報(bào)道受體拮抗劑的中樞副反應(yīng)被報(bào)道 1955 H1受體拮抗劑的抗變態(tài)反應(yīng)作用被發(fā)現(xiàn)受體拮抗劑的抗變態(tài)反應(yīng)作用被發(fā)現(xiàn) 1981 第二代第二代H1受體拮抗劑用于臨床受體拮抗劑用于臨床 1986 H1受體拮抗劑的心臟毒性被報(bào)道受體拮抗劑的心臟毒性被報(bào)道 1991 人類人類H2受體被克隆受體被克隆 1993 人類人類H1受體被克隆受體被克隆 1998 H1受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn) 1999 人類人類H3受體被克隆受體被克隆 2000 人類人類H4受體被克隆受體被克隆整理課件組胺: I 型超敏反應(yīng)的核心介質(zhì)MC組胺組胺Histamine IgE + FcRIH1RH4RH2RH

16、3RH1 antihistamines整理課件H1-抗組胺藥：新概念抗組胺藥：新概念 作為反向激動(dòng)劑作為反向激動(dòng)劑 (inverse agonists) 發(fā)揮作用，發(fā)揮作用， 與與 H1受體結(jié)合，穩(wěn)定其受體結(jié)合，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換。Simons FER. N Engl J Med 2004整理課件過敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則過敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則 推薦使用第二代或新型 H1 抗組胺藥，對(duì)抑制噴嚏、流涕和鼻癢有顯著作用。 療 程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性過敏性鼻炎； 與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度過敏性 鼻炎。 - 中國指南修訂（中國指南修訂（2009） 整理課件鼻內(nèi)抗組胺藥：左卡巴斯汀鼻內(nèi)抗組胺藥：左卡巴斯汀ARIA 2001 環(huán)己鹽酸吡嗪的衍生物 長(zhǎng)效的H1抗組胺藥，具有抗過敏特性 由于有鎮(zhèn)靜作用，只作為鼻內(nèi)和眼部用藥 有效治療過敏性鼻炎和結(jié)膜炎，且耐受性好 局部用低劑量的H1抗組胺藥起效快（70%兒童1分鐘內(nèi)起效 王淑芬，徐忠強(qiáng)，許瑞明等。立復(fù)汀噴霧劑治療小兒變應(yīng)性鼻炎的療效觀察。臨床耳鼻咽喉科雜志。2001；15（4）：171-172 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科整理課件藥物選擇：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)元元0 1 2 3 4