ARDS機械通氣治療PPT課件

1、崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn)定義定義急性呼吸窘迫綜合癥（急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外）是指心源性以外 的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護病房患者的重癥監(jiān)護病房（ICU）病死率在）病死率在40%50%。 機械通氣是救治機械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機

2、械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反理的機械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進(jìn)一步加劇病情的惡化。之則會進(jìn)一步加劇病情的惡化。 第1頁/共31頁崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn)肺炎肺炎肺外膿毒癥肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸胃內(nèi)容物的吸入入大面積創(chuàng)傷大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷肺挫裂傷胰腺炎胰腺炎 吸入引起的損吸入引起的損傷傷危險因素嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻切脑葱孕菘朔切脑葱孕菘怂幬镞^量藥物過量大量輸液或輸液相大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷關(guān)的急性肺損傷肺血管炎肺血管炎溺水溺水第2頁/共31頁崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn) 機械通氣的應(yīng)用指征機械通氣的應(yīng)用指征 FiOFiO2 250%50%，PaOPaO2 260mmHg;6

3、0mmHg; 雖然雖然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pHpH7.3;7.3; 雖然雖然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但在氧療過程但在氧療過程中中PaOPaO2 2急劇下降，對增加急劇下降，對增加FiOFiO2 2反應(yīng)反應(yīng)不佳者不佳者第3頁/共31頁崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn)通氣模式的選擇通氣模式的選擇完全支持通氣模式完全支持通氣模式: :CMVCMV部分支持通氣模式：如部分支持通氣模式：如SIMVSIMV、PSVPSV、CPAPCPAP部分支持通氣的優(yōu)越性：部分支持通氣的優(yōu)越性：防止呼吸肌萎縮防止呼吸肌萎縮呼吸機易于

4、和自主呼吸協(xié)調(diào)呼吸機易于和自主呼吸協(xié)調(diào)對血流動力學(xué)的影響較小對血流動力學(xué)的影響較小氣壓傷發(fā)生率低氣壓傷發(fā)生率低通氣不足或過度的發(fā)生機會和程度較少通氣不足或過度的發(fā)生機會和程度較少易于逐漸過渡到撤機易于逐漸過渡到撤機第4頁/共31頁崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn)通氣模式的選擇通氣模式的選擇壓力目標(biāo)通氣模式壓力目標(biāo)通氣模式: :如如PCVPCV、PSVPSV等等容積目標(biāo)通氣模式容積目標(biāo)通氣模式: :如如VCVVCV、IMVIMV等等壓力目標(biāo)通氣的優(yōu)越性：壓力目標(biāo)通氣的優(yōu)越性：改善氣體分布和改善氣體分布和V/Q比值比值增加人機協(xié)調(diào)增加人機協(xié)調(diào)降低氣道峰壓降低氣道峰壓第5頁/共31頁崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn)通氣

5、參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）吸氧濃度吸氧濃度( (FiOFiO2 2）目標(biāo)目標(biāo)SaO2:90%以上以上FiO2:60%以下以下目標(biāo)不達(dá)標(biāo)，首先考慮目標(biāo)不達(dá)標(biāo)，首先考慮PEEP是否最佳，不要盲目調(diào)整吸是否最佳，不要盲目調(diào)整吸氧濃度氧濃度PEEPPEEP的生理意義的生理意義使萎陷的肺泡復(fù)張使萎陷的肺泡復(fù)張使肺泡內(nèi)壓增加使肺泡內(nèi)壓增加促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成減少肺損傷減少肺損傷肺泡過度擴張致肺泡過度擴張致VILIVILI的發(fā)生的發(fā)生過高過高PEEPPEEP可能使心輸出量下降可能使心輸出量下降第6頁/共31頁崇德 精醫(yī) 博愛 奉獻(xiàn)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）

6、潮氣量潮氣量PEEPPEEP和潮氣量的調(diào)節(jié)在和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDSARDS的機械通的機械通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應(yīng)氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應(yīng)相互兼顧。相互兼顧。目前推薦以呼吸靜態(tài)壓力容積曲線目前推薦以呼吸靜態(tài)壓力容積曲線（P PV V曲線曲線）指導(dǎo)兩者的調(diào)節(jié)）指導(dǎo)兩者的調(diào)節(jié)。第7頁/共31頁PV曲線曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPV第8頁/共31頁PEEP的選擇的選擇 等于或稍高于LIP(+23cmH2O) 812cmH2O(或1015cmH2O)第9頁/共31頁PE

7、EPPEEP的選擇的選擇 肺復(fù)張之后最初將PEEP設(shè)置為10 cmH2O 然后將FiO2減小到最低水平，維持SpO2 90 95% 每2030分鐘降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平 對于多數(shù)ARDS患者, PEEP介于8 15 cmH2O之間10第10頁/共31頁PEEP的選擇的選擇0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FiO2PEEP根據(jù)氧濃度（

8、根據(jù)氧濃度（FiO2)選擇選擇PEEP的方法的方法第11頁/共31頁PEEPPEEP的選擇的選擇12符合符合ARDSARDS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，較高的患者，較高水平的水平的PEEPPEEP可可以降低死亡率以降低死亡率。對于肺損傷較對于肺損傷較輕的患者，高輕的患者，高水平的水平的PEEPPEEP有有害。害。JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865第12頁/共31頁ARDS呼吸生理學(xué)特點呼吸生理學(xué)特點呼吸中樞興奮性改變 表現(xiàn)為：呼吸增強、增快，RR顯著增快，呼吸 性堿中毒 氧耗-氧供病理性依賴 局部代償機制耗竭第13頁/共31頁ARDSARDS的呼吸支持治療的呼吸支持

9、治療14無創(chuàng)無創(chuàng)機械通氣機械通氣常規(guī)氧療常規(guī)氧療CRRTCRRTECMOECMO有創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣機械通氣第14頁/共31頁氧療的方式氧療的方式15鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管文丘里面罩文丘里面罩簡單面罩簡單面罩非重吸式面罩非重吸式面罩第15頁/共31頁氧氧 療療 氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段； 氧療的目的是糾正低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg； ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。16第16頁/共31頁無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣(NIV)17非機械非機械通氣通氣無創(chuàng)無創(chuàng)機械通氣機械通氣有創(chuàng)有創(chuàng)機械通

10、氣機械通氣第17頁/共31頁 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣在不同疾病中的推薦級別在不同疾病中的推薦級別18基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫抑制患者A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南第18頁/共31頁無創(chuàng)機械通氣的使用流程無創(chuàng)機械通氣的使用流程1.開始用低的壓力，吸氣壓6-10cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；2.根據(jù)患者的耐受性逐漸增加吸氣壓至10-20 cmH2O，呼氣壓8-15cmH2O，以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，理想的人機同步性為目

11、標(biāo)。3.注意監(jiān)測血氧飽和度4.檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張力。5.對躁動的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑6.監(jiān)測血氣（開始1-2小時后，以后按需而定）第19頁/共31頁無創(chuàng)機械通氣的常見問題無創(chuàng)機械通氣的常見問題 患者不耐受 連接方法不當(dāng) 缺乏正確的操作次序和逐漸適應(yīng)過程 人-機的同步性差 嚴(yán)密監(jiān)護不夠 PaO2持續(xù)不升 面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣 給氧方法不當(dāng) 適應(yīng)癥選擇不當(dāng) 經(jīng)鼻/面罩通氣時的體位問題 病人的進(jìn)食、咳痰問題 耳及鼻副竇氣壓傷、胃腸脹氣問題 面部皮膚壓傷問題 鼻胃管的管理20第20頁/共31頁ARDS無創(chuàng)機械通氣禁忌癥無創(chuàng)機械通氣禁忌癥 神志不清； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明顯而且氣

12、道自潔能力不足;因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥 如NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣21第21頁/共31頁有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣 時機選擇 肺保護性通氣策略 肺復(fù)張 PEEP的選擇 氣道壓力釋放通氣 自主通氣 俯臥位通氣 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛22第22頁/共31頁有創(chuàng)機械通氣的時機選擇有創(chuàng)機械通氣的時機選擇 ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時； ARDS患者呼吸作功明顯增加,表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難時； ARDS患

13、者應(yīng)積極進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣治療23急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學(xué)2006 年12 月第18 卷第12 期第23頁/共31頁 呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的個體化肺保護通氣策略常規(guī)肺保護通氣策略常規(guī)肺保護通氣策略ECMOECMO一氧化氮吸入高頻振蕩通氣一氧化氮吸入高頻振蕩通氣壓力控制反比通氣或壓力釋放通氣壓力控制反比通氣或壓力釋放通氣肺復(fù)張手法和俯臥位通氣肺復(fù)張手法和俯臥位通氣無效無效試用試用無反應(yīng)無反應(yīng)試用試用24第24頁/共31頁俯臥位通氣（俯臥位通氣（Prone） 降低胸內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體流動，明顯改善氧合。 對氧合指數(shù)低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。 推薦意見：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。25第25頁/共31頁俯臥位通氣俯臥位通氣 改善胸膜腔壓力梯度 改善順應(yīng)性胸壁 促進(jìn)分泌物的清除26第26頁/共31頁俯臥位通氣俯臥位通氣 實施困難27第27頁/共31頁總結(jié)總結(jié)ARDS的治療流程的治療流程2828 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中水平 PEEP損傷程度