AKI倪兆慧PPT課件

1、Case-1lXXXXXX，男性，男性，7878歲。因尿少歲。因尿少2 2天、無尿天、無尿1 1天受住入院。發(fā)病前天受住入院。發(fā)病前5 5天天起腹瀉史起腹瀉史5 5天，在急診室用過一次丁卡天，在急診室用過一次丁卡0.40.4靜脈滴注。體檢。神靜脈滴注。體檢。神志清、皮膚較干燥、血壓志清、皮膚較干燥、血壓100/60100/60mmHg, mmHg, 心率心率8888次次/ /分，律齊，分，律齊，兩肺清。雙下肢無浮腫。兩肺清。雙下肢無浮腫。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/LUA456mol/L。 l

2、問題：?jiǎn)栴}： l診斷？需進(jìn)一步做什么檢查予以確診診斷？需進(jìn)一步做什么檢查予以確診 l治療措施？治療措施？第1頁/共77頁Case-2 XXX, 女性，女性，69歲。歲。7天前行兩尖瓣換瓣術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)天前行兩尖瓣換瓣術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)后出現(xiàn)少尿后出現(xiàn)少尿3天，無尿兩天。術(shù)前天，無尿兩天。術(shù)前Scr149umol/L。目前目前Scr 686umol/L, 全身浮腫、球結(jié)膜水腫、血壓全身浮腫、球結(jié)膜水腫、血壓125/50mmHg.,心率心率126次次/分，房顫，兩肺底濕羅音。血分，房顫，兩肺底濕羅音。血K5.9mmol/L, 血血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 問題：?jiǎn)栴}

3、： 診斷？診斷？ 緊急處理原則緊急處理原則 第2頁/共77頁Case-3lXXX，男性，男性，65歲。因浮腫歲。因浮腫1周伴全身皮疹就診。體檢：雙下周伴全身皮疹就診。體檢：雙下肢輕度浮腫，全身散在皮疹。肢輕度浮腫，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.?；?yàn)：尿化驗(yàn)：尿常規(guī)：蛋白常規(guī)：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量尿蛋白定量1.8克克/天，天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。病前病前2周有感冒發(fā)熱史，用過菌必周有感冒發(fā)熱史，用過菌必治。治。 l問題：?jiǎn)栴}： l診斷？診斷？l

4、治療？治療？第3頁/共77頁Acute renal failure, ARF 由各種原因引起的腎功能由各種原因引起的腎功能突然衰退突然衰退(幾小時(shí)至幾天幾小時(shí)至幾天)而而出現(xiàn)的臨出現(xiàn)的臨床綜合征床綜合征 血肌血肌酐酐和尿素氮迅速升高和尿素氮迅速升高, 水水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿(400ml/d)或或無無尿尿( 200% to 300% ( 2- to 3-fold) from baseline3. Increase in Scr to 300% ( 3-fold) from baseline (or Scr of

5、 to 4.0 mg/dl 354 mol/l with an acute increase of at least 0.5 mg/dl 44 mol/l)第9頁/共77頁發(fā)病率（發(fā)病率（incidence) 所有病人中占所有病人中占1-5% ICU中占中占7-23% 老年住院患者中老年住院患者中AKI發(fā)生率為發(fā)生率為20%-35% 60歲以上的歲以上的AKI患者占同期患者占同期AKI患者的患者的57%-64% 第10頁/共77頁第11頁/共77頁Category 狹義：狹義：急性腎小管壞死急性腎小管壞死（ATN） 廣義：廣義： 腎前性腎前性ARF 腎后性腎后性ARF 腎性腎性ARF 第12頁

6、/共77頁ETIOLOGY of AKI 腎小球腎炎 橫紋肌溶解 外源性毒素 藥物毒性SIRS/sepsis 心-腎腎臟微循環(huán)的損傷原有的腎功能損傷有效動(dòng)脈容量減少 細(xì)胞外液減少第13頁/共77頁Etiopathogenisisprerenal ARF 液體丟失和出血導(dǎo)致液體丟失和出血導(dǎo)致血血容量減少容量減少l出血出血,燒傷燒傷、脫水脫水；l胃腸道液體丟失胃腸道液體丟失:嘔吐嘔吐、外科引流外科引流、腹瀉腹瀉；l腎臟液體丟失腎臟液體丟失:利尿劑利尿劑、滲透性利尿滲透性利尿(如尿崩癥如尿崩癥)、鹽皮質(zhì)激素缺乏鹽皮質(zhì)激素缺乏l血管外間隙變小血管外間隙變小: 胰腺胰腺炎炎、腹膜炎、創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、

7、創(chuàng)傷、燒傷、重度低重度低白白蛋白血癥蛋白血癥。 l腎腎/系統(tǒng)性血管阻力比率改變系統(tǒng)性血管阻力比率改變l系統(tǒng)性血管擴(kuò)張系統(tǒng)性血管擴(kuò)張:膿膿毒癥毒癥、降降壓藥壓藥、降低后負(fù)荷藥物降低后負(fù)荷藥物、麻醉麻醉劑劑、過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)； l腎血管收縮腎血管收縮:高鈣血癥高鈣血癥、去甲去甲腎上腺素腎上腺素、腎上腺素腎上腺素、環(huán)孢素、環(huán)孢素、他克莫司他克莫司(FK506)、二性霉素二性霉素B；l硬化伴腹水硬化伴腹水(肝腎綜合征肝腎綜合征)。l腎低灌注伴腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎低灌注伴腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損l環(huán)氧環(huán)氧化化酶抑制劑酶抑制劑、ACEI。l高粘滯綜合征高粘滯綜合征l多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥巨球蛋白

8、血癥、紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥。 第14頁/共77頁Etiopathogenisispostrenal ARFl輸尿管梗阻輸尿管梗阻l結(jié)石結(jié)石l血塊血塊l脫落腎乳頭脫落腎乳頭l癌癌腫腫l腎外壓迫腎外壓迫( (如腹膜后纖維化如腹膜后纖維化) )l尿道梗阻尿道梗阻l狹窄狹窄l先天性瓣膜先天性瓣膜l包莖包莖 l 膀膀胱胱頸部梗阻頸部梗阻l 神經(jīng)源性膀神經(jīng)源性膀胱胱l 前列腺肥大前列腺肥大l 結(jié)石結(jié)石l 癌腫癌腫l 血凝塊血凝塊第15頁/共77頁EtiopathogenisisRenal ARF1l腎血管阻塞腎血管阻塞( (雙側(cè)或單側(cè)性發(fā)生在雙側(cè)或單側(cè)性發(fā)生在僅有的一個(gè)功能腎僅有的一個(gè)功能腎) )l腎

9、動(dòng)脈阻塞粥樣硬化斑塊、血栓形成、腎動(dòng)脈阻塞粥樣硬化斑塊、血栓形成、栓塞、血管炎栓塞、血管炎。l腎靜脈阻塞血栓形成、壓迫腎靜脈阻塞血栓形成、壓迫l 腎小球或腎微血管疾病腎小球或腎微血管疾病l 腎小球腎炎和腎小球腎炎和血管炎血管炎l 溶血性尿毒癥綜合征溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性血栓性血小板減少性紫癜、紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血、妊娠、妊娠毒血癥毒血癥、惡惡性高血壓性高血壓、放射放射性性腎炎腎炎、系統(tǒng)性紅斑系統(tǒng)性紅斑狼狼瘡瘡、硬皮病硬皮病 第16頁/共77頁EtiopathogenisisRenal ARF2l急性腎小管壞死急性腎小管壞死l缺血缺血：l 腎前性腎前性ARF(血

10、容量減少血容量減少、低心排出量低心排出量、腎血管收縮腎血管收縮、系統(tǒng)性血管擴(kuò)張系統(tǒng)性血管擴(kuò)張), 產(chǎn)科并產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)癥(胎盤早剝胎盤早剝,產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血)。l毒素毒素：l 外源性外源性:造影劑造影劑、環(huán)環(huán)孢孢素素、抗生素抗生素(如氨如氨基基甙甙類類),化療化療(如順如順鉑鉑)、有機(jī)溶劑有機(jī)溶劑(如乙如乙烯乙二醇烯乙二醇)、非法墮胎非法墮胎。l 內(nèi)源性內(nèi)源性:橫紋肌溶解橫紋肌溶解、溶血溶血、尿酸尿酸、草酸草酸鹽鹽、漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病(如骨髓瘤如骨髓瘤)。 l 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎l 過敏性過敏性：l 抗生素抗生素( (如如內(nèi)酰胺、內(nèi)酰胺、磺磺胺胺、TMPTMP、利福平利福平NSAID,NSAID

11、,利尿劑利尿劑, ,卡托普利卡托普利。l 感染感染：l 細(xì)菌細(xì)菌( (如急性腎孟腎炎如急性腎孟腎炎、鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病) )、病病毒毒( (如巨細(xì)胞病毒如巨細(xì)胞病毒) )、真菌真菌( (如念珠菌病如念珠菌病) )。l 浸潤(rùn)浸潤(rùn)：l 淋巴瘤淋巴瘤、白血病白血病、肉樣瘤病肉樣瘤病。l 特發(fā)性特發(fā)性l 腎小管內(nèi)沉積和阻塞腎小管內(nèi)沉積和阻塞l 骨髓瘤蛋白骨髓瘤蛋白、尿酸尿酸、草酸鹽草酸鹽、無環(huán)鳥無環(huán)鳥苷、苷、氨氨甲蝶嶺甲蝶嶺、磺磺胺。胺。 第17頁/共77頁第18頁/共77頁P(yáng)athogenesy-1l 腎血流的自主調(diào)節(jié)：腎血流的自主調(diào)節(jié)：腎腎內(nèi)內(nèi)血管收縮血管收縮l腎缺血腎缺血腎總血流腎總血流

12、外髓外髓低灌注、低灌注、O2 近端腎小管直部和髓質(zhì)髓近端腎小管直部和髓質(zhì)髓袢袢厚升支缺血損傷厚升支缺血損傷l管管-球反饋機(jī)制球反饋機(jī)制激活激活入入球小動(dòng)脈收球小動(dòng)脈收縮縮近端腎小管水近端腎小管水鈉鈉重吸收異常重吸收異常 第19頁/共77頁NO及內(nèi)皮素產(chǎn)生的不平衡及內(nèi)皮素產(chǎn)生的不平衡 內(nèi)皮素腎血管收縮腎缺血EDNO 內(nèi)皮素受體阻滯劑內(nèi)皮細(xì)胞損傷 （-）第20頁/共77頁P(yáng)athogenesy-2l腎小管功能不全腎小管功能不全l腎腎小管內(nèi)阻塞小管內(nèi)阻塞l 小管上皮急性嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)小管上皮急性嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),變性壞死的上皮脫落管腔內(nèi)變性壞死的上皮脫落管腔內(nèi),與近端小管與近端小管刷狀緣脫落的微絨毛形成囊泡狀

13、物刷狀緣脫落的微絨毛形成囊泡狀物,并與管腔液中的蛋白質(zhì)共同形并與管腔液中的蛋白質(zhì)共同形成管型成管型,阻塞腎小管。阻塞腎小管。l腎腎小球?yàn)V液反漏小球?yàn)V液反漏 l 小管上皮細(xì)胞損傷小管上皮細(xì)胞損傷,使小球?yàn)V液通過斷裂的使小球?yàn)V液通過斷裂的腎腎小管基底膜反漏小管基底膜反漏入入間間質(zhì)造成腎間質(zhì)水腫質(zhì)造成腎間質(zhì)水腫,壓迫腎單位壓迫腎單位第21頁/共77頁P(yáng)athogenesy-3l缺血再灌注損傷髓質(zhì)缺氧、缺血再灌注損傷髓質(zhì)缺氧、腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞的的作用作用 l缺氧缺氧，細(xì)胞細(xì)胞ATP迅速迅速降介降介 ，ATP依賴轉(zhuǎn)運(yùn)泵受抑依賴轉(zhuǎn)運(yùn)泵受抑,造成正造成正?？缒るx子梯度及上皮極化喪失?？缒るx子梯度及上皮極

14、化喪失,有害的酶系統(tǒng)如磷脂酶有害的酶系統(tǒng)如磷脂酶和蛋白酶激活和蛋白酶激活及及細(xì)胞細(xì)胞骨骨架改變架改變,導(dǎo)致細(xì)胞腫導(dǎo)致細(xì)胞腫脹脹,細(xì)胞內(nèi)游離細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加和細(xì)胞酸中毒鈣增加和細(xì)胞酸中毒,最終引起細(xì)胞功能不全和死亡最終引起細(xì)胞功能不全和死亡 l活性氧簇活性氧簇(ROS)是缺血和中毒性是缺血和中毒性ATN細(xì)胞損傷主要效應(yīng)細(xì)胞損傷主要效應(yīng)物物,對(duì)細(xì)胞有許多害處對(duì)細(xì)胞有許多害處, 包括包括細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化,細(xì)胞蛋白氧細(xì)胞蛋白氧化和化和DNA損傷損傷 l炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng),通過許多細(xì)胞因子通過許多細(xì)胞因子（如（如TNF、干擾素干擾素、粒細(xì)粒細(xì)胞胞-巨噬克隆刺激因子巨噬克隆刺激因子、IL-1、I

15、L-2 和和IL-8等）等）在腎在腎內(nèi)內(nèi)表表達(dá)增加來介達(dá)增加來介；這些細(xì)胞因子激活白細(xì)胞和增加粘附分子這些細(xì)胞因子激活白細(xì)胞和增加粘附分子（如如ICAM-1,P選擇素和選擇素和E選擇素選擇素）表達(dá)表達(dá)；激活的白細(xì)胞激活的白細(xì)胞通過誘導(dǎo)氧損傷通過誘導(dǎo)氧損傷,直接損害內(nèi)皮及小管細(xì)胞直接損害內(nèi)皮及小管細(xì)胞l生長(zhǎng)因子（生長(zhǎng)因子（IGF1，EGF，HGF等）在損傷恢復(fù)中作用等）在損傷恢復(fù)中作用l凋亡：凋亡：Casepase3等等l腎小管細(xì)胞經(jīng)歷損傷后可表現(xiàn)為亞致死損傷、凋亡或壞死腎小管細(xì)胞經(jīng)歷損傷后可表現(xiàn)為亞致死損傷、凋亡或壞死 第22頁/共77頁ARF發(fā)病機(jī)制第23頁/共77頁1222ATN的發(fā)病機(jī)理

16、第24頁/共77頁第25頁/共77頁Morphologyl 腎腎外形外形增大而質(zhì)軟增大而質(zhì)軟, , 皮質(zhì)腫脹呈蒼白色皮質(zhì)腫脹呈蒼白色，髓質(zhì)呈髓質(zhì)呈暗紅色暗紅色l 缺血性缺血性ARF特征特征：l光鏡見光鏡見腎小管上皮片狀和灶性壞死腎小管上皮片狀和灶性壞死,從基膜上脫從基膜上脫落落,小管腔管型堵塞。管型由未受損或變性上皮小管腔管型堵塞。管型由未受損或變性上皮細(xì)胞細(xì)胞、細(xì)胞碎片細(xì)胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白和色素蛋白和色素組成。組成。l白細(xì)胞積聚白細(xì)胞積聚于腎于腎直血管直血管,但但腎小球及腎血管系統(tǒng)腎小球及腎血管系統(tǒng)正常正常。在近端腎小管直部在近端腎小管直部和和髓髓袢袢升支厚壁段壞死升支厚

17、壁段壞死最嚴(yán)重?；啄こＴ馄茐淖顕?yán)重?；啄こＴ馄茐膌 腎毒性腎毒性ARF：l形態(tài)學(xué)變化在近端腎小管的曲部和直部最明顯。形態(tài)學(xué)變化在近端腎小管的曲部和直部最明顯。小管細(xì)胞壞死不如缺血性明顯小管細(xì)胞壞死不如缺血性明顯l急性間質(zhì)性腎炎：急性間質(zhì)性腎炎： l間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（T 淋巴，單核、偶漿細(xì)胞或淋巴，單核、偶漿細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞）嗜酸性細(xì)胞）第26頁/共77頁Manifestationl起始起始期期：幾小時(shí)至幾天幾小時(shí)至幾天l根據(jù)腎灌注下降程度的不同根據(jù)腎灌注下降程度的不同,臨床表現(xiàn)有腎前性臨床表現(xiàn)有腎前性,ATN和和腎皮腎皮質(zhì)壞死。在此階質(zhì)壞死。在此階段段,隨缺血性損傷隨缺血

18、性損傷,GFR下降。下降。l維持期維持期 ：典型：典型714天，可短，個(gè)別天，可短，個(gè)別46周周lGFR：5-10ml/minlScr每日上升每日上升88.4-176.8mol/L(1.0-2.Omg/dl)lBUN:每日上升每日上升3.6-7.2mmol/L(10-20mg/dL)l尿量尿量:50-400ml/d.少尿型患者此時(shí)出現(xiàn)少尿型患者此時(shí)出現(xiàn)少尿。而少尿。而非少尿型非少尿型ARF即使即使GFR很低，可無少尿癥。很低，可無少尿癥。l相應(yīng)相應(yīng)尿毒癥表現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)l恢復(fù)期恢復(fù)期 :持續(xù)持續(xù)1-3周周 l腎小管細(xì)胞再生腎小管細(xì)胞再生,GFR逐漸回復(fù)發(fā)病前水平。血肌逐漸回復(fù)發(fā)病前水平。血肌酐和

19、酐和尿素尿素氮氮恢復(fù)恢復(fù)至正常范圍。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿至正常范圍。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿,有有多尿多尿表現(xiàn)表現(xiàn),繼繼而再恢復(fù)而再恢復(fù)正常正常。與與GFR相比，腎小管相比，腎小管上皮細(xì)胞功能上皮細(xì)胞功能(溶質(zhì)和水溶質(zhì)和水的重吸收的重吸收)的恢復(fù)相對(duì)延遲的恢復(fù)相對(duì)延遲,常需數(shù)月后才能恢復(fù)。少數(shù)患者常需數(shù)月后才能恢復(fù)。少數(shù)患者最終最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。 第27頁/共77頁維持期維持期尿毒癥表現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)lARF全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 :全身全身各系統(tǒng)的中毒各系統(tǒng)的中毒癥狀癥狀 l水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 l水過多水過多：急性肺

20、水腫，：急性肺水腫，主要死因之一主要死因之一。主要見于少。主要見于少尿型尿型ARF l代謝性酸中毒代謝性酸中毒 ：l高高鉀鉀血癥血癥 ：為：為少尿期少尿期的重要死因的重要死因 l低低鈉鈉血癥血癥 l低鈣、高磷血癥低鈣、高磷血癥 第28頁/共77頁Laboratory ExaminationlBlood ExaminationlScr, BUN,UA lAnemialSerum K lPH ，AcidosislUronoscopylUPr，低比重，低滲透壓，尿，低比重，低滲透壓，尿Na l早期診斷生物標(biāo)記（早期診斷生物標(biāo)記（Biomarkers)lIL18，Kim1，NGAL等）等）第29頁/共

21、77頁ImageologylUltrasound（主要）（主要）lCTlCTUlMRUlKUB+IVP第30頁/共77頁Classification/Staging System for Acute Kidney Injury (AKI)StageStage Scr criteriaUrine output criteriaStage 1Risk1. Increase in SCr of 0.3 mg/dl (26.4 mol/l) or increase to 150% to 200% (1.5- to 2-fold) from baselineLess than 0.5 ml/kg per

22、hour for 6 hoursStage 2Injury2. Increase in Scr to 200% to 300% ( 2- to 3-fold) from baselineLess than 0.5 ml/kg perhour for 12 hoursStage 3Failure3. Increase in Scr to 300% ( 3-fold) from baseline (or Scr of to 4.0 mg/dl 354 mol/l with an acute increase of at least 0.5 mg/dl 44 mol/l)Less than 0.3

23、ml/kg perhour for 24 hours or anuria for 12 hoursModified from RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease) criteria第31頁/共77頁Diagonosisl 注意：注意：l 腎損傷程度腎損傷程度l 腎損傷時(shí)間腎損傷時(shí)間l 腎損傷嚴(yán)重性腎損傷嚴(yán)重性l 原來合并原來合并CKD（Acute on Chronic，A on C）第32頁/共77頁腎前性及缺血性腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標(biāo)的尿液診斷指標(biāo) 診斷 腎前性 腎性ATNATN FEN

24、aFENa 1 1 尿 鈉 （ m m o l / Lm m o l / L ） 2 0 4040 尿 C r /C r / 血 C r 4 0 C r 4 0 201.020 1.020 1.0101.010 尿 滲 （ m O s m / k g . Hm O s m / k g . H2 2O O ） 5 0 0 5 0 0 300 1 0 1 0 1010 腎衰指數(shù) 1 1 FENa=尿鈉/血鈉尿Cr/血Cr 腎衰指數(shù)=尿鈉尿Cr/血Cr 第33頁/共77頁Differential Diagnosisl慢性腎功能不全基礎(chǔ)上的急性腎損害慢性腎功能不全基礎(chǔ)上的急性腎損害l慢性腎衰竭慢性腎衰

25、竭可從較嚴(yán)重貧血、骨病、神經(jīng)病變和雙可從較嚴(yán)重貧血、骨病、神經(jīng)病變和雙側(cè)腎萎縮等得到提示側(cè)腎萎縮等得到提示 ARF全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 :全身全身各系統(tǒng)各系統(tǒng)的中毒的中毒癥狀癥狀 l腎前性腎前性ARFl補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) l血漿尿素氮與肌血漿尿素氮與肌酐酐的比值的比值 l腎后性尿路梗阻腎后性尿路梗阻 l腎小球或腎微血管疾病腎小球或腎微血管疾病l間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 l腎血管阻塞腎血管阻塞l腎活檢可明確病因腎活檢可明確病因 第34頁/共77頁Therapeutic principlel保守治療保守治療l糾正可逆病因、早期干預(yù)治療糾正可逆病因、早期干預(yù)治療l維持體液平衡維持體液平衡l營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持

26、l維持電介質(zhì)平衡維持電介質(zhì)平衡l維持酸堿平衡維持酸堿平衡l防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥l感染感染l心衰心衰l腎臟替代治療腎臟替代治療l強(qiáng)調(diào)早診早治強(qiáng)調(diào)早診早治第35頁/共77頁初期或少尿期初期或少尿期治療治療l糾正可逆的病因糾正可逆的病因 :預(yù)防和治療基礎(chǔ)疾病,糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙,避免應(yīng)用和處理各種腎毒性物質(zhì)l控制水、鈉攝入控制水、鈉攝入,維持體液平衡維持體液平衡：堅(jiān)持堅(jiān)持“量出為人量出為人”的的原則控制液體原則控制液體入入量量,在有透析支持時(shí)，可適當(dāng)放寬入液在有透析支持時(shí)，可適當(dāng)放寬入液量量 l每日補(bǔ)液量每日補(bǔ)液量=顯性失液量顯性失液量+非非顯性失液量一內(nèi)生水量顯性失液量一內(nèi)生水量 l每日大

27、致的進(jìn)液量每日大致的進(jìn)液量,可按前一日尿量加可按前一日尿量加500ml計(jì)算計(jì)算l進(jìn)液量適中的指標(biāo)是進(jìn)液量適中的指標(biāo)是:皮下皮下無脫水無脫水和水腫征象和水腫征象；每日體重每日體重不增加不增加；血血鈉鈉正正常；常；中心靜脈壓在中心靜脈壓在6-10cmH20間間；胸部胸部X片血管影正常片血管影正常 l提示體液過多提示體液過多的指標(biāo)：的指標(biāo)：皮下水腫征象皮下水腫征象；每日體重增加超每日體重增加超過過0.5kg以上以上；血血鈉鈉偏低且無失鹽基礎(chǔ)偏低且無失鹽基礎(chǔ)；中心靜脈壓中心靜脈壓20cmH20；顯示肺充血征象顯示肺充血征象；無；無感染征象感染征象時(shí)，出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)心率心率快、血壓升高、呼吸頻速快、血壓升

28、高、呼吸頻速 第36頁/共77頁ARF治療第37頁/共77頁第38頁/共77頁 第39頁/共77頁第40頁/共77頁第41頁/共77頁第42頁/共77頁初期或少尿期初期或少尿期治療治療l飲食和營養(yǎng)飲食和營養(yǎng):口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分是營養(yǎng)療法最安口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分是營養(yǎng)療法最安全的途徑。全的途徑。l能量為能量為30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日攝入量應(yīng)不葡萄糖每日攝入量應(yīng)不少于少于100 g l蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：為為0.6-0.8g/kg/d。對(duì)高分解代謝或營養(yǎng)對(duì)高分解代謝或營養(yǎng)不良及不良及透析透析患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬l盡可能地減少盡可能地減少鈉鈉、鉀鉀、氯含量、氯含量l不能口

29、服的需靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充必需氨基酸及葡萄不能口服的需靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充必需氨基酸及葡萄糖。糖。l對(duì)迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者應(yīng)特別注意防止容量對(duì)迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者應(yīng)特別注意防止容量過多引發(fā)心力衰竭。若要保證每日過多引發(fā)心力衰竭。若要保證每日5L以上液體攝入以上液體攝入,常須行連續(xù)性腎臟替代治療常須行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT) 第43頁/共77頁初期或少尿期初期或少尿期治療治療- -糾正糾正高高鉀鉀血癥血癥l血血鉀鉀升高升高6.Ommol/L,緊急處理緊急處理:l密切監(jiān)測(cè)心率密切監(jiān)測(cè)心率和和心電圖心電圖 l10%葡萄糖酸鈣葡

30、萄糖酸鈣10-20ml,2-5min內(nèi)緩慢靜注內(nèi)緩慢靜注l11.2% 乳酸乳酸鈉鈉40-200ml靜注靜注l代謝性酸中毒者可給代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫碳酸氫鈉鈉100-200ml靜滴靜滴l25%葡萄糖葡萄糖3ml/h加加普通普通胰胰島素島素0.5U/kg/hl以上措施均無效或伴高分解代謝者以上措施均無效或伴高分解代謝者,行透析治療是最行透析治療是最有效的辦法有效的辦法l積極控制感染積極控制感染、清清創(chuàng)和不創(chuàng)和不輸庫血等輸庫血等第44頁/共77頁初期或少尿期初期或少尿期治療治療- -糾正糾正代謝性酸中毒代謝性酸中毒 l補(bǔ)充足夠能量補(bǔ)充足夠能量 lHCO3-15mmo1/L,可用可用5%SB1

31、00-250ml靜滴靜滴l無尿或無尿或嚴(yán)重酸中毒者嚴(yán)重酸中毒者,立即開始透析立即開始透析 第45頁/共77頁初期或少尿期初期或少尿期治療治療- -糾正糾正心力衰竭心力衰竭l處理措施亦基本相同處理措施亦基本相同 l注意注意利尿劑反應(yīng)差利尿劑反應(yīng)差、毛、毛地黃制劑療效欠佳地黃制劑療效欠佳且且易易發(fā)生中毒發(fā)生中毒 l藥物治療以擴(kuò)血管為主藥物治療以擴(kuò)血管為主 、應(yīng)用減輕前負(fù)荷的藥應(yīng)用減輕前負(fù)荷的藥物物 l最有效治療措施是盡早進(jìn)行透析治療最有效治療措施是盡早進(jìn)行透析治療 第46頁/共77頁初期或少尿期初期或少尿期治療治療l積極控制積極控制感染感染 l一旦出現(xiàn)感染跡象一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)盡早使用有效抗生素

32、治療應(yīng)盡早使用有效抗生素治療l可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無無毒性或毒性或毒性低的藥物毒性低的藥物,并按并按Ccr調(diào)整劑量調(diào)整劑量l強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染 第47頁/共77頁Renal Replacement Therapy-Indication l急性肺水腫急性肺水腫l嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀超過嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀超過6.5mmol/Ll血肌酐血肌酐442mol/L以上或血尿素氮以上或血尿素氮21.4mmol/L以上以上l高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過176.8mol/L或血尿素氮每日升或血尿素氮每日升高超過高超過

33、8.9mmol/L以上以上l嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒l心力衰竭心力衰竭l尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀l藥物中毒藥物中毒第48頁/共77頁Renal Replacement Therapy-Modalityl血液透析血液透析l腹膜透析腹膜透析l連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)l有較多優(yōu)勢(shì)有較多優(yōu)勢(shì):對(duì)老年人血液動(dòng)力學(xué)影響較少。因?yàn)槔夏耆诵呐K儲(chǔ)備功能對(duì)老年人血液動(dòng)力學(xué)影響較少。因?yàn)槔夏耆诵呐K儲(chǔ)備功能下降、動(dòng)脈彈性不足、快速過量超濾易引起低血壓，加重腎臟損害；下降、動(dòng)脈彈性不足、快速過量超濾易引起低血壓，加重腎臟損害；尿素等毒素清除過快也可引起較多透析并發(fā)癥尿素等毒素清除過快也可引起較多透析并

34、發(fā)癥 第49頁/共77頁Modality to ARF IntermittencevIHDvSLED/EDD ContinuityvPDvCRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF第50頁/共77頁連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療CRRTvCRRT 是指一組持續(xù)至少是指一組持續(xù)至少24小時(shí)小時(shí)的體外血液凈化治療方法的總稱的體外血液凈化治療方法的總稱v自自1977年年Kramer等首次提出等首次提出CAVH治療治療ARF后后, CRRT技術(shù)得技術(shù)得到迅速發(fā)展和完善到迅速發(fā)展和完善vCRRT已逐漸由腎臟替代向腎臟已逐漸由腎臟替代向腎臟支持和多器官

35、支持衍化支持和多器官支持衍化第51頁/共77頁原理與機(jī)制原理與機(jī)制彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Absorption500 500050000超濾 Ultrafitration第52頁/共77頁Convection & Diffusion第53頁/共77頁Absorption第54頁/共77頁ModalitySCUFCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFD第55頁/共77頁CRRT的應(yīng)用的應(yīng)用 CRRT的治療適應(yīng)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴(kuò)展的治療適應(yīng)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟

36、病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要支持措施。支持措施。第56頁/共77頁CRRT的腎性適應(yīng)癥的腎性適應(yīng)癥l 急性腎衰竭的急性腎衰竭的RRTl 重?；颊咧匚；颊逜RF合并以下情況合并以下情況l 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l 液體負(fù)荷過重液體負(fù)荷過重l 高分解代謝狀態(tài)高分解代謝狀態(tài)l 腦水腫腦水腫l 營養(yǎng)支持或需大量輸液營養(yǎng)支持或需大量輸液l 清除炎癥介質(zhì)

37、（清除炎癥介質(zhì)（MODS，Sepsis，SIRS）第57頁/共77頁初期或少尿期初期或少尿期治療治療腎臟替代治療腎臟替代治療l重癥患者傾向于早期進(jìn)行重癥患者傾向于早期進(jìn)行腎臟替代治療腎臟替代治療l盡早清除體內(nèi)過多的水分盡早清除體內(nèi)過多的水分, ,避免水中毒避免水中毒l盡早清除體內(nèi)毒素盡早清除體內(nèi)毒素, ,使毒素造成的各臟器病變減輕使毒素造成的各臟器病變減輕, ,有有利于利于損傷細(xì)胞的修復(fù)損傷細(xì)胞的修復(fù), ,減少各臟器并發(fā)癥減少各臟器并發(fā)癥l預(yù)防或及早糾正高預(yù)防或及早糾正高鉀鉀血癥和代謝性酸中毒血癥和代謝性酸中毒, ,以穩(wěn)定以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境機(jī)體內(nèi)環(huán)境, ,促進(jìn)病人恢復(fù)促進(jìn)病人恢復(fù)l減少并發(fā)癥和病

38、死率減少并發(fā)癥和病死率, ,提高存活率提高存活率l使液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量放使液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量放寬寬, ,有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生 第58頁/共77頁第59頁/共77頁第60頁/共77頁第61頁/共77頁多多尿期尿期和恢復(fù)期和恢復(fù)期治療治療l多多尿期尿期：l開始時(shí)開始時(shí),由于由于GFR尚未恢復(fù)尚未恢復(fù),腎小管的濃縮功能腎小管的濃縮功能仍仍較較差差,血肌血肌酐酐、尿素氮和血、尿素氮和血鉀鉀還可繼續(xù)上升還可繼續(xù)上升,ARF的并的并發(fā)癥亦仍有發(fā)生。治療重點(diǎn)發(fā)癥亦仍有發(fā)生。治療重點(diǎn)仍仍為維持水、電解質(zhì)和為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

39、酸堿平衡,控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥,治療原發(fā)病和防止各種并治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。發(fā)癥。 l已施行透析患者已施行透析患者,仍應(yīng)繼續(xù)透析。多尿仍應(yīng)繼續(xù)透析。多尿1周左右后可周左右后可見血肌見血肌酐酐和尿素氮水平逐漸降至正常范圍和尿素氮水平逐漸降至正常范圍,飲食中蛋飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加白質(zhì)攝入量可逐漸增加,并逐漸減少透析次數(shù)直至停并逐漸減少透析次數(shù)直至停透。大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)丟失透。大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)丟失, 意及時(shí)意及時(shí)補(bǔ)充補(bǔ)充l恢復(fù)期：恢復(fù)期：定期隨訪腎功能定期隨訪腎功能, 避免避免損腎因素?fù)p腎因素 l 第62頁/共77頁P(yáng)rognosisl無并發(fā)癥死亡率無并發(fā)癥

40、死亡率7 72323l重癥尤其重癥尤其MODSMODS死亡率達(dá)死亡率達(dá)50508080l 感染感染、心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭呼吸衰竭為主要死因?yàn)橹饕酪騦 老年老年、糖尿病和多臟器衰竭患者死亡率糖尿病和多臟器衰竭患者死亡率尤其尤其高高 第63頁/共77頁第64頁/共77頁第65頁/共77頁第66頁/共77頁第67頁/共77頁第68頁/共77頁P(yáng)reventionl積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病, ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致ATNATN的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素并加以去除是防止發(fā)生并加以去除是防止發(fā)生ARFARF的關(guān)鍵。的關(guān)鍵。l括積極補(bǔ)充血容量括積極補(bǔ)充血容量, ,增加腎血流量增加腎血流量,

41、 ,清除創(chuàng)傷壞死組清除創(chuàng)傷壞死組織織, ,控制惑染控制惑染, ,解除腎血管解除腎血管痙攣痙攣等。等。l減少醫(yī)源性減少醫(yī)源性ARFARF發(fā)生率發(fā)生率l接受接受碘碘造影劑前造影劑前、某些特定的手術(shù)前某些特定的手術(shù)前（尤其（尤其是修補(bǔ)腹腔是修補(bǔ)腹腔動(dòng)脈瘤和腎移植動(dòng)脈瘤和腎移植損時(shí)）和損時(shí)）和進(jìn)行順進(jìn)行順鉑鉑等化療前和化療時(shí)要等化療前和化療時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充液體適當(dāng)補(bǔ)充液體；l在血液病腫瘤大劑量化療前在血液病腫瘤大劑量化療前, ,預(yù)先使用別瞟嶺醇減少尿酸預(yù)先使用別瞟嶺醇減少尿酸生成；生成；l有腎臟疾病的患者有腎臟疾病的患者, ,應(yīng)應(yīng)慎慎用非用非甾體甾體類抗炎藥類抗炎藥；l避免使用或避免使用或慎用慎用腎毒性的

42、抗生素腎毒性的抗生素 第69頁/共77頁Case-1lXXXXXX，男性，男性，7878歲。因尿少歲。因尿少2 2天、無尿天、無尿1 1天受住入院。發(fā)病前天受住入院。發(fā)病前5 5天天起腹瀉史起腹瀉史5 5天，在急診室用過一次丁卡天，在急診室用過一次丁卡0.40.4靜脈滴注。體檢。神靜脈滴注。體檢。神志清、皮膚較干燥、血壓志清、皮膚較干燥、血壓100/60100/60mmHg, mmHg, 心率心率8888次次/ /分，律齊，分，律齊，兩肺清。雙下肢無浮腫。兩肺清。雙下肢無浮腫。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/LUA456mol/L。 l問題：?jiǎn)栴}： l診斷？需進(jìn)一步做什么檢查予以確診診斷？需進(jìn)一步做什么檢查予以確診 l治療措施？治療措施？第70頁/共77頁Case-1lXXXXXX，男性，男性，7878歲。因尿少歲。因尿少2 2天、無尿天、無尿1 1天受住入院。發(fā)病前天受住入院。發(fā)病前5 5天天起腹瀉史起腹瀉史5 5天，在急診室用過一次丁卡天，在急診室用過一次丁卡0.40.4靜脈滴注。體檢。神靜脈滴注。體檢。神志清、皮膚較干燥、血壓志清、皮膚較干燥、血壓100/60100/60mmHg, mmHg, 心率心率8888次次/ /分，律齊，分，律齊，